我国常用20个护理诊断

1、.：.；我国常用20个护理诊断/问题引见睡眠型态紊乱睡眠紊乱定义：由于睡眠规律的改动引起了不适或干扰了日常生活。根据：主诉难以入睡，延续睡眠，早醒，有疲惫感。相关要素：与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不温馨、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关要素最好直接写明病人个体的直接不适缘由，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。与焦虑或恐惧有关；与环境改动有关；与治疗有关；与继续输液有关。预期目的：病人能描画有利于促进睡眠的方法。病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精神较充沛。护理措施：安排有助于睡眠和休憩的环境，如：1坚持睡眠环境安静，防止大声喧哗。2在病人睡眠时间封锁门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时运用壁

2、灯。3坚持病室内温度温馨，盖被适宜。尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。建立与以前相类似的比较规律的活动和休憩时间表。有方案地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。提供促进睡眠的措施，如：1睡前减少活动量。2睡前防止喝咖啡或浓茶水。3睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。4给以止痛措施和温馨的体位。5听轻柔的音乐，或提供文娱性的读物。6指点病人运用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。积极实施心思治疗心思护理参考焦虑、恐惧护理措施。躯体挪动妨碍定义：个体独立挪动躯体的才干受限。根据：不能

3、有目的地挪动躯体。强迫性约束，包括机械性缘由和医疗限制，如：牵引、石膏固定。相关要素：与膂力和耐力降低有关。与疼痛和不适有关。与认识妨碍有关。与瘫痪偏瘫或截瘫有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定可直接写明与下肢牵引有关预期目的：病人卧床期间生活需求可以得到满足。病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。病人在协助 下可以进展活动。病人能独立进展躯体活动。护理措施：评价病人躯体挪动妨碍的程度。提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。指点和鼓励病人最大限制地完成自理活动。卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。在挪动病人时保证病人的

4、平安。预防不活动的并发症，如：1坚持肢体功能位。2协助病人经常翻身，改换体位。3严密察看患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。4适当运用气圈、气垫等抗压力器材。5鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。6采用预防便秘的措施充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂。指点病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何运用辅助器材。病人家属能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。相关要素与护理措施请参考“皮肤受损的有关内容。清理呼吸道无效定义：个体处于不能有效地去除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的形状。根据：痰液不易咳出甚至无法咳出。听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。可伴有紫绀、呼吸困难等表现。相关

5、要素：与痰液粘稠有关。与痰量多有关。与身体虚弱或疲惫有关。与气管插管气管切开运用呼吸机有关。与限制咳嗽疼痛有关。与昏迷有关。预期目的：病人掌握了有效咳痰的方法。听诊痰鸣音、罗音减少或消逝。紫绀、呼吸困难等表现减轻。没有因痰液阻塞而发生窒息。护理措施：察看病人痰液的性质、量、能否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。留意病人能否有呼吸困难、紫绀加重、焦躁不安、认识妨碍等呼吸道阻塞情况发生。嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。教给病人有效咳嗽的方法，详细方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进展几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进展两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。坚持病

6、室清洁，维持室湿在18-22，湿度在50-60%。对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进展，引流时留意察看病人的反响，严防窒息发生。气管插管、气管切开、运用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。对于痰液粘稠的患者：1应保证摄入足够的水份，假设病人不伴有心、肾功能妨碍，每日摄水应在1500ml以上。2遵医嘱进展超声雾化或者蒸汽吸入。疼痛定义：个体经受或表达有严重不适的觉得。根据：病人主诉疼痛不适，可伴有苦楚表情、焦躁不安、活动受限或维护性体位。相关要素：与组织创伤有关。与组织炎症有关。与组织缺

7、血、缺氧有关。与体位不适有关。与卧床过久有关。与部分受压有关。与化学物质刺激有关。与晚期癌症有关。预期目的：主诉疼痛消除或减轻。能运用有效方法消除或减轻疼痛。护理措施：察看、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随病症及诱发要素。遵医嘱给予镇痛药，察看并记录用药后效果。调整温馨的体位。部分炎症处置，如冷敷、针灸、换药等。指点病人和家属正确运用镇痛药，维护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。精神抚慰和心思引导。指点病人运用松驰疗法。体温升高定义：机体体温高于正常范围。根据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。相关要素：与感染有关。与无菌性组织损伤有关。与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反响

8、性疾病、内分泌及代谢功能妨碍、免疫缺陷等。与体温调理中枢功能失调有关。注：某些病人体温升高缘由不明时，最好不运用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反响，如活动无耐力、自理清洁、沐浴、入厕妨碍确定出护理诊断称号，“体温过高作为相关要素陈说。预期目的：体温不超越38.5。病人自述温馨感添加。护理措施：卧床休憩。定时丈量并记录体温。坚持室内通风，室温在18-22，湿度在50-70%。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。鼓励病人多饮水或饮料。体温超越38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时丈量体温1

9、次。坚持口腔清洁，口唇枯燥时涂石蜡油或护唇油。出汗后及时改换衣服，防止影响机体散热。衣服和盖被要适中，防止影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，察看、记录降温效果。高热患者予吸氧。便秘定义：个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。根据：大便次数减少。粪便干、硬。左下腹部能触及包块。与排便时费力、疼痛。相关要素：与液体摄入缺乏有关。与摄入纤维素缺乏有关。与长期卧床有关。与排便环境有关。与直肠附近疼痛性疾病有关。与长期运用缓泻剂有关。预期目的：主诉便秘病症减轻或消逝。建立定时排便习惯。护理措施：饮食中添加纤维素含量，补充足够的水份。嘱病人在病情允许的范围内适当活动。为卧床病人发明良好的排

10、便环境。教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。冠心病、高血压、肝硬化病人应防止用力排便。督促病人生活应有规律，防止有认识地抑制便意。指点病人养成定时排便的习惯。对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂光滑剂，排便后运用柔软卫生纸，坚持肛周皮肤清洁。遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养缺乏定义：个体处于摄入的营养不能满足机体需求的形状。根据：体重低于规范体重的20%以上。男性规范体重Kg=身高cm-100，女性规范体重Kg=身高cm-105，。食物摄入绝对或相对缺乏。三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。血洁白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。存在吸收妨碍。相关要

11、素：与机体代谢增高有关，如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等，根据个体情况可直接写为与高热与感染有关。与营养物质吸收妨碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改动、口腔溃疡构成、进食后立刻有饱胀感可详细写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关。与缺乏正确的营养知识有关。与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲痛或其他不适形状时。与偏食有关。与节食或神经性厌食有关。与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期与妊娠有关、与哺乳有关。预期目的：能说出导致营养缺乏发生的缘由。能摄入足够的营养素。营养形状有所恢复，表如今 。护理措施：将病人营养善

12、的评价结果通知病人及家属。与病人及家属一同讨论导致病人发生营养缺乏的缘由。了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。尽量选择适宜病人口味的食物。为病人提供干净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物 、分泌物等。协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。进餐时不要立刻平卧，应坚持坐位或半坐位15-30分钟。进餐时不要敦促病人，应允许病人渐渐进食，进食中间可以适当休憩。必要时鼓励病人少量多餐。根据病人所需，设计合理的膳食构造，添加缺乏部分营养素的摄入量。对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处置。对因恶心而厌食的患者应为

13、其预备偏凉的饮食。留意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等目的的变化情况。向病人及家属引荐食物营养成份表。有外伤的危险定义：个体因顺应和或防御才干的改动而处于一种易受损害危险形状。相关要素：与头晕眩晕有关。与疲惫、无力有关。与认识改动有关。与觉得妨碍有关，如视力妨碍、听力妨碍等与视力妨碍有关。与平衡妨碍有关。与肢体活动妨碍有关。与缺乏防护知识有关。与癫痫有关。与精神妨碍有关。预期目的：病人及家属能描画潜在的危险要素。病人及家属能为本人及病人采取自护和防护措施。病人不发生不测受伤。护理措施：向病人详细引见医院、病房、病室及周围环境，以及如何运用传呼系统。教给病人及家属有关防止外伤的防护知识。将病人的

14、常用物品置于易拿取的地方。坚持病室周围环境光线充足、宽阔、无妨碍物。协助病人改动体位、起居、洗漱、饮食及排泄。病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。对长期卧床的病人，嘱其缓慢改动姿态，防止忽然改动体位。为病人备好辅助器具如手杖、助听器等，并指点病人正确运用。给病人加床档、防止坠床。给病人运用维护性约束。督促、协助病人按时服用镇静药，并留意察看用药后效果。功能锻炼时，行走、站立练习时间为 次/日， 分/次。察看、记录任何类型癫痫的发作时间及继续时间。病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。有废用综合症的危险定义：由于治疗需求或不可防止的部分或全身不能活动，病人处于骨骼、肌肉运动系统功能

15、退化的危险形状，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。相关要素：与重度营养不良有关。与无力活动有关。与长期卧床有关。与活动减少有关。与缺乏正确训练有关。与瘫痪有关。与剧痛有关。与限制活动有关。与部分大范围烧伤创伤、瘢痕有关。预期目的：病人能说出废用后果。病人能正确运用康复训练器具。病人显示自动进展康复训练。病人不出现废用综合征。护理措施：评价病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。方案并指点病人自动运动。鼓励并实施自动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。经常给病人翻身或改动体位，翻身时留意察看皮肤情况。保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理

16、。必要时按方案给予疼痛控制方法，减轻病人苦楚。经常与病人交谈协助 病人树立自信心，并给予必要感官刺激。口腔粘膜改动定义：指个体口腔粘膜组织已发生破损。根据：口腔粘膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。主诉口腔内疼痛不适。相关要素：与机械性损伤胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器有关。与禁食有关。与感染发烧有关。与唾液分泌减少有关。与张口呼吸有关。与化学损伤有关服毒、刺激性药品。与头颈部放射性治疗有关。预期目的：病人主诉疼痛不适或减轻消逝。口腔内溃疡糜烂、炎症愈合。口腔粘膜组织水肿出血、结痂、干裂消除。病人家属能列举2种以上清洁口腔的方法。护理措施：察看并记录病人的

17、牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况及口腔唾液值的变化，需求时做咽拭子培育。给予口腔清洁护理，改善口腔卫生根据病情指点病人采取刷牙、清洁、漱口冲洗等不同方式。粘膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。进餐前给予部分涂麻醉消炎药止痛。提供的食物和饮水温度适宜，防止过度、过冷的食物。向病人引见口腔卫生保健知识。有口腔粘膜改动的危险定义：个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险。预期目的：病人能积极配合口腔清洁护理。病人能说出2种以上预防口腔粘膜改动的方法。病人口腔粘膜组织维持正常形状。护理措施：向病人及家属讲解引起口腔粘膜组织改动的危险要素。详细引见消除危险要素的有效措施。注

18、：其他内容可参考“口腔粘膜改动的护理措施。活动无耐力定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。根据：自诉疲惫或脆弱无力。活动后有异常的心率或血压反响：用力后不适或呼吸困难。心电图改动、反响出心律不齐或心肌缺血。相关要素：与氧供缺乏有关的要素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌堵塞。与高代谢有关的要素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。与长期卧床有关。与营养不良有关。与过度肥胖有关。与身体虚弱有关。注：在陈说该护理诊断时，第1、2两种相关要素需详细化，例如：活动无耐力与贫血有关活动无耐力，与重度感染有关。预期目的：活动耐力提高。护理措施：评价患者目前的活动程度，目前活动和休憩方式。合理安排活动方案。监测

19、患者对活动的反响并教给患者自我监测的技术。丈量休憩时的脉搏。在活动中和活动后即刻丈量脉搏。活动后3分钟测脉搏。通知患者当出现以下情况时应停顿活动并报告医护人员。A活动中脉搏增快：脉率112次/分，脉搏不规律。B活动后3分钟的脉率比休憩时脉率快6次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。言语沟通妨碍定义：个体不能与他人进展正常的言语交流。根据：说话或发音困难。严重口吃。听力下降或丧失。不会运用、不了解通用的言语。相关要素：与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血缺乏、脑外伤、脑中风。与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、运用呼吸机、喉全切等。与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。与心思要素、精神妨碍有关，如抑

20、郁、自闭、神经症、精神分裂症。与文化差别有关，如运用不同的言语、方言。与听力妨碍有关。预期目的：建立一种有效的交流方式。护理措施：评价言语沟通妨碍的程度。确认可以运用的交流方式：对于无精神妨碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进展交流。对于无精神妨碍的患者，应多了解患者的心思情况，给患者以抚慰并鼓励其表达内心感受，逐渐建立一种可以相互了解的交流方式。焦虑定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的要挟或危险时所产生的一种体验。根据：情感方面：患者自诉有忧郁、压制感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信心，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。认知

21、方面：可表现为健忘、沉思、留意力不集中，对周围不留意，思想中断或不情愿面对现实等。生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等病症，运动方面可出现颤抖、肌肉生硬、坐立不安等表现。相关要素：与预感到个体安康遭到要挟有关。与手术检查有关。与诊断不明预后不清有关。与不顺应环境有关。与曾经或预感到将要失去亲人离婚有关。与担忧社会位置改动担忧事业遭到影响有关。与经济困难有关。与遭到他人焦虑心情感染有关。注：轻度的焦虑能胜利地协助 人顺应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体安康产生不同程度的负面影响，因此需求提供

22、护理协助 。预期目的：能说出引起焦虑的缘由及看我详细表现。能运用应对焦虑的有效方法。焦虑有所减轻，生理和心思上的温馨感有所添加。护理措施：了解、同情病人的感受，和病人一同分析其焦虑产生的缘由及表现，并对其焦虑程度做出评价。了解病人，耐心倾听病人的诉说。允许病人来回踱步苛哭泣。当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联络。发明安静、无刺激的环境。限制患者与其他具有焦虑心情的患者及亲友接触良影响。向病人婉言阐明焦虑对身心安康和人际关系能够产生的不协助 并指点患者及家属运用松驰疗法、按摩等。协助 病人总结以往对付波折阅历，讨论正确的

23、应对方式。对病人的协作与提高及时给予一定和鼓励。恐惧定义：是病人面临某种详细而明确的要挟或危险时所产生的一种心思体验。根据：自诉有恐慌、惊惧、心神不安。有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。活动才干减退，激动性行为和疑问增多。躯体反响可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲惫、心跳加快、血压升高，呼吸短促、皮肤潮红或惨白、多汗、留意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。相关要素：与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。与检查手术有关。与对疾病诊断，预后效果有关。与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白任务服的陌生医务人员感到害怕。有的病人惧

24、怕其他病友，与担忧发生交叉感染有关。与死亡要挟有关。预期目的：病人能说出引起恐惧缘由。病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法。病人的恐惧感减轻，恐惧行为表现和体征减少。护理措施：对病人的恐惧表示了解，鼓励病人表达本人感受，并耐心倾听病人说出恐惧的缘由。减少和消除引起恐惧的医源性相关要素。充分地引见与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。尽量防止患者接触到抢救或危重病人。家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心思，如陪伴转移留意力的交谈，适当的按摩等。儿童患者可请父母适当陪伴。根据病人兴趣和能够，鼓励病人参与一些可添加温馨和松驰的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。鼓励病人参与文

25、化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。对患者的提高及时给予一定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的要挟是比较详细的，如手术、野兽动物黑暗等，当要挟不存在时，恐惧也就消逝了，而焦虑那么是对于一个人的信心和保证要挟所产生的一种模糊的忧虑和不适感，恐惧和焦虑能产生类似的交感神经反响，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反响，如胃肠活动添加，而恐惧是胃肠活动减退，从行为上看，恐惧者表现为留意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻来降低要挟的危险性，但焦虑者那么表现为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和自动出击。潜在并发症Potential Compli

26、cation简称P、C概念：是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需求护理人员经过监测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处置的。各系统常见的并发症：心血管系统常见的并发症：心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌堵塞再堵塞 心脏骤停 出血 栓塞高血压危象呼吸系统常见的并发症：呼吸衰竭 气胸 肺性脑病 咯血再咯血 窒息 感染消化系统常见的并发症：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 电解质紊乱神经系统常见的并发症：颅内高压 脑出血 惊劂发作 脑水肿 感染 窒息泌尿系统常见的并发症：急性肾衰 尿潴留 水电解质酸碱平衡失调 感染 出血再出血生殖系统常见的并发症：产前出血 早产

27、 胎儿窘迫 产后出血 妊娠合并高血压综合征 产褥感染血液系统常见的并发症：出血 感染 贫血肌肉骨骼系统常见的并发症：病理性骨折 废用综合征 下肢静脉血栓构成 微循环妨碍内分泌系统常见的并发症：甲亢危象 低血糖反响 酮症酸中毒 电解质紊乱 低钙血症免疫系统常见的并发症：感染 过敏反响药物治疗的常见并发症：抗凝血治疗的副作用 出血 抗肿瘤治疗的副作用 化疗药物副作用 抗心律失常治疗的副作用 洋地黄中毒注：此协作性问题的陈说方式可写明相关要素，如PC：出血与抗凝血治疗有关。与手术有关的常见并发症：切口裂开 切口感染 肺不张 失血术后休克举例阐明：潜在并发症：心律失常护理措施：采取监测措施及时发现心律

28、失常的病症和体征：异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。及时发现与识别常见心律失常的心电图形。预备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。严重心律失常应及时报告医生给予处置。必要时给予氧气吸入。监测电解质及氧饱和度的情况。监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。潜在并发症：消化道出血/再出血护理措施：严密察看呕血与黑便的发生变化，并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10-15分钟丈量一次。绝对卧床休憩，减少和消除外界不良刺激。合理饮食：对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停顿后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开场少量多餐，以后改为正常饮食。指点患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。患者呕血、黑便后护士应尽快消