外科主治医师基础知识01概要

1、第 页水、电解质代谢和酸碱平衡科目导学基础知识（外科学总论）第一章水、电解质代谢和酸碱平衡第二章外科输血第三章外科体克第四章麻醉第五章多器官功能障碍综合征第六章围手术期处理第七章外科病人的营养支持第八章外科感染第九章创伤和战伤第十章肿瘤第十一章复苏与重症监测第十二章器官移植第十三章常见体表肿物第十四章现代外科诊疗技术本章节特点属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统对策：彻底理解+课后练习+突击考点水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则知识点一：水、电解质代谢和酸碱平衡概述（一）体液的量、分布及组成血浆眾组织

2、间初眾成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿占80%细胞内液:男占体重40%,女占35%细胞外液:男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留淋巴豪0000:氏n細胞内據电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Mg2+主要阴离子Cl-、HC03-、蛋白质HPO42-、蛋白质渗透压细胞外液二细胞内液=290310mmol/L（二）体液的代谢1.水代谢水的摄入需总量20002500ml/d组成直接摄入一17002200ml/d氧化生成一200400ml/d水的排出总量20002500ml/d组成肾排出10001500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1C,水分丧失

3、增加100ml/d肺400ml/d肠消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d水的流动低渗一高渗钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol。（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）0（2）钠排出：主要经肾排出（7090mmol/d），少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时，通过调节使之正常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。（四）水、电解质平衡失调的防治原则防补充每日需要量治纠正病因；当日需要

4、量加上以往丧失量，一般在23日左右补足。知识点二：水和钠代谢紊乱一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱水（外科多急）慢性/继发性脱水（内科多见）原发性脱水血Na+135150mmol/L5%可休克；不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克口渴（Na+150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低尿比重增加6%上述表现+脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄）高渗性缺水的早期主要症状是幻觉谵妄恶心口渴心悸正确答案D高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是手足麻木口渴明显视力模糊恶心、呕吐脉压减小正确答案B低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低

5、之前，尿钠含量正常略高时高时低逐渐升高减少正确答案E患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。患者的水电解质紊乱属于等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水中毒高钾血症正确答案B患者的缺钠属于轻度缺钠中度缺钠重度缺钠不存在缺钠以上均不正确正确答案A其第一天补钠量应是TOC o 1-5 h z6g10.5g15g21g25.5g正确答案C患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为0.9%2%3%5%10%正确答案D当患者的尿量超过多少时可以补钾10ml/h20ml/h40ml/h50ml/h60ml/h正确答案C二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗

6、透压下降。临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。治疗：立即停止摄水+脱水（20%甘露醇）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选等渗盐水平衡盐溶液10%葡萄糖5%葡萄糖5%碳酸氢钠正确答案B细胞外液中最重要的阳离子是钠离子钾离子钙离子镁离子以上都不是正确答案A知识点三：钾的异常血清钾正常：3

7、.55.5mmol/L,高钾血症：血钾5.5mmol/L；低钾血症：血钾V3.5mmol/L。血钾的异常低钾血症高钾血症血钾V35mmol/L55mmol/L病因长期禁食丢失多:应用排钾利尿剂分布异常:K+向细胞内转移（Glu+Ins大量输注）碱中毒摄入太多、库血排出障碍:保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常：K+由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早一肌无力四肢一躯干一呼吸肌腱反射J、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡心动过缓，心律不齐ECGT波降低变宽，双相倒置ST下移,QT间期延长、U波早期T波高尖,QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性

8、尿治疗尿量40ml/h后再静脉补K+补K+浓度：40mmol/l速度20mmol/l补K+量3-6g/d1）护心:葡萄糖酸钙2）碱化抗K：碳酸氢钠3）葡萄糖溶液及胰岛素无效透析！时帳不符合低钾血症临床表现的是精神萎靡心律失常肠鸣音消失腹胀腱反射亢进正确答案E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K+6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.1mmol/L,C0CP25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是静滴碳酸氢钠溶液应用氨苯喋啶快速利尿静注葡萄糖酸钙停用含钾药物静滴葡萄糖和胰岛素正确答案B知识点四：其他类型的体液代谢失调一、钙的异常（正常2.252.75

9、mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠痿和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋易激动+口脚麻+抽搐等疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等诊断Ca2+2mmol/LCa2+2.75mmol/L,达45mmol/L时有生命危险治疗治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙+VitD甲旁亢一手术；骨转移一低钙饮食+补液二、体内镁的异常（0.81.2mmol/L）镁缺乏镁过多病因摄入不足主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中毒等临床表现记忆力减退、精神紧张、易激

10、动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能）疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）诊断Mg2+0.8mmol/LMg2+1.2mmol/L治疗0.25（1【严重者】）mol/（kg.d）的剂量为患者补充镁盐。疗程13周静脉输注2.55mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析三、体内磷的异常（0.961.62mmol/L）低磷血症咼磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力危机生命可导致继发

11、性低钙血症一低钙血症症状诊断1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析知识点五：酸碱平衡紊乱Na_-T:HCCT：重服收尿的酸化；排f酸碱平衡的维持呼出代酸一一各种原因导致的HEO/I代碱一一各种原因导致的HEO/t代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因碱性物质丢失过多:腹泻、各种消化道痿酸性物质摄入过多:休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多：呕吐碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）缺钾一一低钾利尿剂（咲塞米）临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力腱反射J。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状pHfHCO-f治疗消除病因；宁酸勿碱HCO-161

12、8mmol/L无须补碱3HCO-7.65，HC0-4550mmol/L）补3充稀盐酸血气分析*指标正常值临床意义动脉血氧分压（PaO）95100mmHg50mmHg呼衰血液酸碱度（pH）7.357.457.45碱中毒27代碱22代酸剩余碱（BE）3mmol/L血液标本滴定至pH7.4时，消耗酸或碱的量，加酸为正值，加碱为负值方法四部曲肺心病慢性呼吸衰竭患者,血气分析结果:pH7.188,PaCO75mmHg,PaO50mmHg,HCO-27.6mmol/L,BE5mmol/L,其酸碱失衡类型是代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒正确答案E

13、知识点六：水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则总原则：积极补充血容量+纠正缺氧+纠正酸碱中毒+纠正各种电解质紊乱（特别高钾）+治疗原发病（最关键）（一）外科患者生理需要量每日水20002500ml，钠4.5g，钾34g。（二）平衡失调时的纠正方法（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。（3）以往丧失量应于23日，甚至更长时间内分次补充。（4）在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。诊断代谢性酸中毒的主要依据呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降基础知识第 页呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升正确答案D代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排除酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少为了防止发生代谢性碱中毒正确答案C容易伴发代谢性酸中毒的疾病是长期静脉注射葡萄糖食管梗阻幽门梗阻急性阑尾炎弥漫性腹膜炎正确答案E女性，36