管理委员会工作制度及职责

1、二零零三年十月一、医院管理委员会工作制度及职责 二、质量与安全管理委员会工作制度及职责 三、科学技术委员会工作制度及职责 四、医疗质量管理委员会工作制度及职责 五、护理质量管理委员会工作制度及职责 六、药事管理和药物治疗委员会工作制度及职责 七、输血管理委员会工作制度及职责 八、医院感染管理委员会工作制度及职责 九、医疗事故鉴定委员会工作制度及职责 十、病案管理委员会工作制度及职责 十一、医学伦理委员会工作制度及职责 十二、医疗仪器设备管理委员会工作制度及职责 十三、放射卫生防护委员会工作制度及职责 十四、物价管理委员会工作制度及职责 十五、信息化管理委员会工作制度及职责 十六、教学科研管理委

2、员会工作制度及职责主任：副主任：委员：一工作制度医院管理委员会由院级领导、部分中层干部组成，院长任医院管理委员会主任，常务副院长任医院管理委员会副主任，其它人员任委员。医院管理委员会成员中，院级领导因各种原因变更职位，自动终止医院管理委员会成员资格，由接任者自然继任；其他人员因工作调动、变更，则要求在十五日内下发人员调整通知。医院管理委员会会议由主任或副主任主持，原则上每月召开一次，也可根据需要随时召开。凡因事不能参加会议者，应提前请假，经同意后方可缺席，出席会议者非特殊情况不得迟到、早退，不能因私请假。医院管理委员会审议的事项，由院长提出，提交医院管理委员会审议。院长因事不能参加会议可以委托

3、副院长提交。对拟审议的事项，有关部门必须做好准备，并将讨论文稿事先发给各委员。医院管理委员会的办事机构是医院行政办公室。每次开会之前，医院行政办公室要做好会务和组织工作。医院管理委员会采取充分讨论、民主集中决策的工作方式。对于涉及医院重大决策的问题，要认真讨论，充分听取各方面意见。医院管理委员会会议召开时至少有2/3 成员参加。会议决议的形成必须在与会人员充分讨论、发表意见的基础上，由主持人总结，形成正式会议决议；对必须表决的，须经出席会议的人员表决，超过到会成员总数的1/2 以上赞成为通过。对于重大事项需到会人员总数的2/3 以上赞成为通过。医院管理委员会成员必须遵守保密制度，未经授权，不得

4、泄露会议讨论内容、过程和决议。会议形成的决议，由医院行政办公室整理成文，协助承办单位贯彻落实，并及时向院长汇报工作进展情况。二工作职责医院管理委员会在院长领导下开展工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要事项进行审议。审议医院发展规划、重大建设项目的投资及重要的经济活动、科室设置、年度工作计划等重要事项。审议医院经费预决算、大型设备购置。审议其他有关全院发展的重大事项。质量与安全管理委员会主任：副主任：委员：一工作制度在院长的领导下进行工作。根据医疗、护理、行政后勤、财务等的实际情况及医院的要求结合本院的实际情况制定质量与安全标准。随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质

5、量和保障安全的方法和控制手段。对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。二 . 工作职责医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等等。督促各管理

6、委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。科学技术委员会主任： 副主任：委员：一工作制度医院科学技术委员会是医院最具有权威的学术组织，也是院长在医院管理、建设、规划等方面的学术咨询机构。本委员会向院长负责。科学技术委员会由各学科有代表性和具有一定学术权威的副主任医（药、技）师以上的人员以及有关人员组成。委员应医德高尚，治学严谨，观点明确，作风正派，并具有大公无私，实事求是的精神。科学技术委员会设主任一名，副主任一名，委员若干名，

7、办公室主任一名（由医教部主任兼）办事机构设在医教部，负责日常工作。委员必须认真及时完成本会交给的有关任务，并享有对委员会工作提出建议、倡议和对议题进行表决的权利。委员会原则上每季度举行一次会议。必要时主任可根据具体情况临时召开会议。每届委员会任期二年。由院领导提出名单，与科室充分协商后产生。科学技术委员会的重要决议，采用无记名投票的方式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。科学技术委员会对审议的事宜，一经形成决议应负责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。二工作职责对医院技术发展方向及全院科研发展规划进行评价，并提出建议。对学科建设与发展方向、科室设置等提出建议；对医院拟引

8、进使用的新技术进行评价。负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研成果、学术水平。审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件，以及院级课题及院级重点学科评审、评定。负责对医院年度优秀学术论文的评选工作。对中级及以上职称晋升人员学术水平与能力的评价及年度考核的评价。对教学人员的学术水平与能力的评价。审议技术人员的培养计划，发现和推荐优秀人才，选拔学科带头人。经医院批准，接受院外其他业务技术问题的审议和咨询。主任：副主任：委员：一工作制度在主管院长的领导下进行工作。根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量标准。及时研究提高质量的方法和控制手段。对各科室、

9、各部门的质量完成情况进行考核，每季度全院通报一次。随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。医疗质量管理委员会每季度应召开一次会议，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。二工作职责教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。审核医院医疗、护理方面的各项规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。对医院有关质量管理的体制变动、质量

10、标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。定期检查考核全院医务人员对执业医师法、 护士管理办法、 传染病防治法、 医疗事故处理条例 等及其配套文件医疗机构管理条例、 全国医院工作条例、 诊疗护理技术操作规范药品管理法、 处方管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则、 母婴保健法、 献血法等的掌握程度。护理质量管理委员会主任：副主任：委员： 一 . 工作制度1 根据医院护理工作的实际情况及医院的要求，制定全院护理质量控制目标、任务，建立和不断完善

11、护理质量标准及有关护理质量控制的规章制度、护理质量考核标准及奖惩办法。2对各科室、各部门的护理质量完成情况定期、不定期进行考核，不断修正不足，保证护理质量的持续改进。3管理及控制各科室护理质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高护理质量。4经常组织检查各科护理人员技术操作规范执行情况，定期进行三基三严知识考核。5 对护理差错事故、护理纠纷应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。6随时对各种质量进行分析，研究提高护理质量的方法和控制手段，定期向院长汇报。7教育各级护理人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德。强化质量意识，努力预防护理差错和事故的发生，促进护理学科

12、的发展。8定期检查考核全院护理人员对护士条例、 传染病防治法、 医疗事故处理条例护理技术操作规范、 母婴保健法、 献血法、 消毒技术规范等的掌握程度，督促护理人员依法执业。9 护理质量管理委员会每季度应召开会议一次，分析护理工作中存在的问题，提出相应的整改措施，研究提高护理质量和护理安全的设想。二 . 工作职责研究制定全院开展护理质量控制工作的规划和计划。组织全院护理质量的检查和考核。组织全院护理质量控制人员的培训和全员护理质量控制的宣传教育工作?积极推行院内护理质量标准化工作。汇总各科室的护理质量信息、资料，并具体执行控制措施。监督检查各科室、各部门的护理质量控制，并给予具体指导。药事管理和

13、药物治疗委员会主 任： 副主任：委 员：一工作制度药事管理和药物治疗委员会是由业务院长、药剂科主任和相关科室主任组成，药事管理和药物治疗委员会设主任1 名，副主任1 名，委员若干名，业务院长任委员会主任，药剂科主任任委员会副主任，还有各有关医疗科室主任或有经验的医、药、护理人员任委员。委员会主任为会议召集人员，必要时副主任受主任委托可以召集会议。药事管理和药物治疗委员会每季度召开一次例会，专题讨论药事管理和药物治疗工作。每次会议应形成会议纪要，由委员会主任签发后组织实施。二 . 工作职责药事管理和药物治疗委员会应认真贯彻执行药品管理法及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查药品管理法

14、的执行情况，对违法事件要及时纠正，严肃处理。负责向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。负责指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。负责审核临床科室购入新药的申请及用药计划，制定医院基本用药目录和处方手册。负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。负责定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神药品、贵重药品等管理和使用情况。负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测，指导和协助医院制剂的开发和应用。输血管理委员会主 任： 副主任：委 员：一工作制度在主管院长的领导下进行工作。严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。委员会每季

15、度召开一次会议，总结本季度的输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。输血科和医教部负责执行输血质量管理委员会的各项决议。二工作职责负责医院输血工作的管理，密切与临床部门的联系，制定医院的输血计划及各项规章制度。指导和监督医院的输血技术工作，执行输血技术规范，确保输血安全。定期检查用于临床的各种制品的质量。指导临床用血，使临床科室做到合理用血、计划用血和节约用血。积极推广成分输血，使医院成分输血率达到90%以上。处理协调临床输血工作的重要问题，制定行之有效的措施和解决问题的办法。承担医院输血反应和输血差错事故的鉴定和处理工作。推荐在输血工作方面做出突出成绩的科室和个人，年终

16、给予奖励。主 任：副主任：委 员：一工作制度为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理 委员会。委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感科成员及部分医疗、护理业务骨干组成。除各科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。委员会采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。委员会对各科室报告的院内感染，应当及时调查处理；委员会每季召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。医院感染管理委员会议研究讨论的决议由院感科执行，并作好会议记录。二工作职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防

17、和控制医院感染的规 章制度、医院感染标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和 工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施， 明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时 的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理和药物治疗委员会提出

18、合理使用抗菌药物的指 导意见。负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。主 任： 副主任：委 员：一工作制度在分管院长领导下开展工作。医疗事故鉴定委员会委员由有临床经验，作风正派，有权威的主任、副主任医师、副主任护师和医疗技术管理副主任医师以上人员组成。医疗事故鉴定委员会办公室设在医疗管理部，日常工作和处理意见由医疗管理部主持。医疗管理部负责可能是医疗事故的事件处理及病人家属接待工作。二工作职责负责管理医院各科室发生的医疗纠纷、事故的技术鉴定工作，并通过事故的鉴定，提出有利于医疗工作的改进意见。凡有关医疗事故事件，应严谨的做好调查研究，审阅有关资料，广泛听取各方面的意见。对材料不全或情节不清

19、，有权深入科室进行调查、补充或就有关情节进行复核。凡遇到因有关资料被涂改、伪造、隐匿、销毁，实物被销毁而影响鉴定的，委员会有权根据有关资料和规定做出医疗事故的结论。委员会对医疗事故的鉴定，以事实为依据，以有关医疗事故的规定为准绳，可邀请其他有关人员参加。委员会对医疗事故的鉴定，根据医学科学原理做出是否属医疗事故和医疗事故的性质、等级和主要负责人、次要负责人的明确结论。医疗事故主要负责人，对委员会做出的鉴定结论不服的，在得到鉴定委员会正式通知一周内，可申请复议，对复议结论仍不服的，不再复议。结论意见以书面形式做出，经鉴定委员会主任签字和医疗管理部盖章后生效，作为医院处理的依据。病案管理委员会主任

20、：副主任：委员：一工作制度在主管院长领导下进行病案资料、统计资料的管理工作。委员会每个季度召开一次会议，会议由委员会主任主持，主任不能出席时，委托副主任主持，信息管理部做好记录。定期向院长汇报病案工作执行情况，病案管理委员会每年向院领导做一次工作报告。委员会研究讨论的各项决议由信息管理部病案室负责执行。二工作职责审核制定医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。制定、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度和奖惩规定。督促检查病案管理制度的执行情况。定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。拟定审核医疗业务

21、系统各种病历表格的内容和形式。提出审核有关改革病案管理工作的建议。组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。主 任： 副主任：委 员：一工作制度在主管院长领导下进行工作。医学伦理委员会每季度召开一次例会，召开会议时，须有2/3 以上的成员出席方为有效。因工作需要可邀请其他专家出席，但无表决权。每次会议均应有书面记录，包括时间、参加人员、讨论议题及决议等内容。医学伦理委员会会议的纪

22、要和决议书，应签署日期及参加会议人员的姓名。医疗管理部负责医院医学伦理委员会日常工作。二工作职责对医院业务发展的重要决策提供伦理咨询，确保重要决策符合道德要求，保证医院发展按正常方向进行。负责本院医疗护理实践、科研项目及用于临床的新技术、药物、医疗器械临床试验伦理问题的审议批复，从医学伦理角度保障人体健康、安全。对各科室临床治疗措施和特殊技术应用中遇到的道德性质问题，提供符合医学伦理原则、有意义、有价值的咨询服务，指导各科室在医疗过程中遇到的医学伦理问题，并做好记录在案。学习有关法律和伦理原则，并积极开展对医务工作人员、患者及社区群众医学伦理教育和培训任务及宣传工作。各科室在日常工作中遇到医学

23、伦理学问题，须申请召开伦理委员会，委员会对申请内容进行讨论、审核后做出决定，并以书面形式通知科室。主 任： 副主任：委 员：一工作制度在主管院长领导下进行医疗设备的管理，合理引进和购置仪器设备，充分发挥现代医疗设备的效能。根据医院的实际情况，医疗设备管理委员会由院领导、设备科、医疗管理部、护理部、采购部、财务部的负责人及23 名熟悉医疗设备的副高以上职称医务人员等组成。设备管理委员会每季召开一次会议，特殊情况可临时召开会议。会议要有记录，有小结。委员会办公室设在设备科，负责处理日常工作。二工作职责起草并审议医院医疗设备的三年发展规划。审议每年医疗器械的购置计划，对购置大型精密仪器设备进行论证，

24、制定医疗设备管理及维修制度，分析医疗设备的使用情况。对购置单价5 万元以上的仪器设备，或单价虽不足5 万元，但品种稀少，质量精密的设备，都要由医疗设备管理委员会负责论证，并做出审批意见。论证内容，包括设备的使用科室，使用率及社会效益和经济效益。对总价 50 万元以上的医疗设备除进行论证、作审批意见以外，还应会同使用科室参与设备购置的谈判， 要做到 “货比三家”， 反复比较论证，为院领导做出正确的决策提供依据，力争订购到先进、实用、效益好、质量可靠、价格优惠、售后服务有保证的医疗设备。负责监督医疗设备的管理、使用、维修及财经制度的执行情况，审议或审批单价万元以上医疗设备的调配意见及报废申请。放射

25、卫生防护委员会主任：副主任：委员：一工作制度放射卫生防护委员会设主任1 名；副主任2 名；委员若干名。由业务副院长任主任；由医疗管理部主任、放射科主任任副主任；相关科室负责人（或专业技术人员）任委员。委员会成员因工作调动、变更，要求在15 日内下发人员调整通知。委员会办公室设在放射科，为放射卫生防护委员会常设机构，负责管理医院放射卫生防护委员会的日常工作，定期向放射卫生防护委员会主任报告工作。委员会每半年召开一次会议，委员会成员应按通知按时参加会议。会议形成决议、决定时应有2/3以上的委员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。委员会会议由放射卫生防护委员会主任或副主任

26、负责主持，放射卫生防护委员会办公室负责召集并提供资料，委员会秘书负责记录内容，办公室负责起草会议决议、决定。放射卫生防护委员会的决议、决定由院长办公会讨论决定后生效。二工作职责放射卫生防护管理委员会是在院长和分管副院长领导下进行全院放射卫生防护工作的监督、监测、检查、指导、咨询及管理机构。放射卫生防护管理委员会依据国家有关标准及规定制定我院放射卫生的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。负责收集、整理、分析我院放射卫生防护的有关资料，掌握放射卫生防护的发展趋势，及时制定并采取防护措施，使我院放射卫生防护工作保持良好水平。充分发挥监控人员的作用，做好重点科室的检测工作，并以简报形式通报检测结

27、果和存在的问题，研究制定相应的解决办法。负责督促各有关科室人员采取有效防护措施，合理使用个人防护用品，遵守个人防护规则，是个人辐射剂量保持在最低水平。督促有关科室人员参加健康体检及正确佩戴个人剂量监测器具。负责放射卫生防护知识的培训、咨询及技术指导，逐步形成有医务人员参加，懂得放射防护知识，掌握防护、管理技术的放射卫生防护管理监控网络。由放射卫生防护管理委员会组织有关人员参加每年一次的对所有放射设备、工作场所进行系统的质控监测，发现问题，及时解决。每年至少召开一次放射卫生防护管理委员会会议，总结工作，布置任务，分析问题，及时向院领导及有关部门提出加强放射卫生防护管理的意见和建议。放射卫生防护管

28、理委员会机构设在医疗管理部，负责执行议定的事项，处理日常事务。物价管理委员会主任：副主任：成员：一工作制度医院物价管理委员会负责医院物价管理工作，管理委员会成员为所在科室物价员。要加强内部约束机制，物价管理人员各尽其职，层层把关，保障医院物价管理工作顺利进行。认真遵守中华人民共和国价格法，严格执行医院各项物价管理规定，并接受上级物价主管部门对我院物价工作的监督检查。本院药品价格、医用耗材及医疗服务收费标准按照以下文件规定，各科室必须认真执行，不得自立收费项目、自定收费标准。（ 1 ）药品、医用耗材执行招标采购。（ 2）根据卫生服务药品、医疗耗材采购供应管理办法规定，本院药品目录中的用药品种按规

29、定差率销售。（ 3）医疗服务取费按照（地区）物价局、卫生局河北省统一医疗服务收费标准规定的医疗服务内容及价格标准执行。（ 4）参加（城市）基本医疗保险的患者医疗服务价格管理，按照（城市）劳动局医保中心的有关政策、规定执行。凡患者需用的卫生局、物价局规定不允许医院收费的医疗耗材、器械、生活用品等，各科室不得自行销售上述物品，不得为其他单位代销商品。医院收费工作由财务部负责，各科室不得以任何理由收取现金。加强对计算机价格管理系统的维护，按照物价主管部门的相关规定及时调整价格。设置医药价格滚动屏、基本医疗项目价格表，标价内容准确、规范。为患者出示医药价费清单；对患者有关物价的咨询耐心解释。建立投诉接

30、待制，公布物价员姓名、咨询与投诉电话，设置物价投诉箱，对患者投诉认真处理、及时回复，并保存好投诉记录。二工作职责根据政府价格主管部门有关价格管理的规定, 研究制订医院医药价格管理制度、考评指标及奖惩标准 , 并负责组织实施。对医院价格执行情况进行指导、协调、监督和考核。讨论、决定医院收费管理机制等重大事项。信息化管理委员会主 任：副主任：委 员：一 . 工作制度委员会在院长领导下工作，是负责解决医院各种各样的IT 问题的非常设机构。委员会设主任一名，副主任一名，委员若干名。成员应具有IT 的问题鉴别、分析、处理的能力。定期通过知识讲座等活动，确保IT 高新技术的合理应用，保障医院发展的正确方向。委员