个人工伤认定申请书范文

1、个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人：XXX，性别X, XX年XX月X日出生，民族X，住 XXX市XXX街，身份证:XXX，是XX公司职工。被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX职务：请求事项：请求依法认定申请人在XXX（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月签订劳动合同（建 立劳动关系），在XX岗位工作。在XX年XX月乂乂日上班时间，在 地点发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人 受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个 月，花费医药费XX元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳

2、动 部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工 伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）:XX申请日期：XXXX年XX月XX日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书；（二）受伤害职工的有效身份证明；（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实 劳动关系）的有效证明材料；（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；（五）两人以上的证人证言；（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属 职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材

3、料：用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者 工商行政管理部门出具的查询证明；工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间 前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故 伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书；因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人 民法院的判决书或者其他有效证明；因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或 其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院 宣告死亡的结论；由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通 事故认定书或相关处理证明；在工作时间和工

4、作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之经抢救 无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；7.属于抢险救灾等维护 利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发 地县级以上有关部门出具的有效证明；属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交 民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤 复发的确认证明；直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲 属关系证明；工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍 信，办理人身份证明。申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认 定申请后当场或者在15个工作日出具工伤认定申请补正材料告知

5、书，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人：罗义奎，男，XX年XX月乂日出生，汉族，省盐津县 人，家住省盐津县滩头乡新田村，现医科大学附属一医院住院治疗， 身份证：XXX，是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务 区科技研发中心工程建设项目职工。联系XXXXX。代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现医科 大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多 月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联 系：#。被申请人：嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科 技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区，联系xxx法 定代表人：

6、兵（副经理）联系：XXXXXX请求事项：请求依法认定申请人在2014年5月x日受伤为工伤。事实与理由：申请人是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技 研发中心工程项目实施职工，于2014年XX月进入该公司，在钢筋配 料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在2014 年5月XX日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的 钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工 地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的市xx医院 抢救，诊断为XX，现已住院治疗三个余月。根据工伤保险条例第十四条的规定，公司虽未与申请人签订 劳动合同书，但申请人与嘉业

7、建设集团公司高新技术产业开发区核心 服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤 属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据工伤保 险条例第十七条之规定，特向市劳动和社会保障局申请，对申请人 受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致呈市劳动和社会保障局申请人：罗义奎代理申请人；马宗艳2014年9月8日附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋 配料单原件（任取6份）。2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。3、身份证复印件2份。4、户口薄复印件1份。5、医院。申请人：xx男汉族生于19xx年 x月xx 日系 xxxxx有限公司职工现

8、住 xxxxx125 号身份证号：xxxxxxx : xxxxxx被申请人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工业集中区。法定代表 人：xxx系该公司总经理联系：xxxx请求事项：请求依法认定申请人在20 xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理 由：20 xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20 xx年xx月xx 日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。 后被送往xxxx医院住院治疗，期间住院xx天，花去医疗费用xxx元 整。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属 于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险 条例第十七条第二款之规定，申

9、请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致申请人：xxx年xx月xx日工伤认定申请书（个人）申请人：王某性别：男身份证：家庭住址：联系：131*用人单位：单位地址：法人代表：单位联系请求事项申请认定年月日所受伤害为工伤事实情况2014年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经 过）根据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定，请求贵 局认定王某所受伤害为工伤。此致敬礼申请人：王某（按手印）2014年1月15日申请人：志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族 汉，籍贯襄阳市，住址：省襄阳市长征路春风巷47号，身份证：XXXX，是襄阳市动物

10、卫生监督所职工。联系#。被申请人：襄阳市 动物卫生监督所，地址：襄阳市区虎头山路5号。法定代表人：玉兵，任党总支书记、所长职务联系：3605147请求事项：请求依法认定申请人在2014年11月3日受伤为工伤。事实与理 由：申请人志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2014年7月进入该 单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人志兵于2014 年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人志 兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、 中指，手掌尺侧ii度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请 人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右 手ii度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54 天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2014年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就 诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计 花费医药费：19544.8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属 于工伤，鉴于被