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文档简介

1、个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书格式申请人:XXX,性别X, XX年XX月X日出生,民族X,住 XXX市XXX街,身份证:XXX,是XX公司职工。被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。法定代表人:XXX职务:请求事项:请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月签订劳动合同(建 立劳动关系),在XX岗位工作。在XX年XX月乂乂日上班时间,在 地点发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人 受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个 月,花费医药费XX元。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请劳

2、动 部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工 伤。此致XX县(市)劳动和社会保障局附:相关证据材料申请人(签字):XX申请日期:XXXX年XX月XX日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料:(一)职工个人的工伤认定申请书;(二)受伤害职工的有效身份证明;(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实 劳动关系)的有效证明材料;(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);(五)两人以上的证人证言;(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属 职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材

3、料:用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者 工商行政管理部门出具的查询证明;工作时间和工作场所,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间 前后在工作场所,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故 伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人 民法院的判决书或者其他有效证明;因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或 其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院 宣告死亡的结论;由于机动车事故引起的伤亡事故,提交公安交通管理部门的交通 事故认定书或相关处理证明;在工作时间和工

4、作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之经抢救 无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;7.属于抢险救灾等维护 利益、公共利益活动中受到伤害的,按照法律、法规规定,提交事发 地县级以上有关部门出具的有效证明;属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交 民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤 复发的确认证明;直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲 属关系证明;工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交工会介绍 信,办理人身份证明。申请人提交材料不完整的,劳动保障行政部门应当在收到工伤认 定申请后当场或者在15个工作日出具工伤认定申请补正材料告知

5、书,一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人:罗义奎,男,XX年XX月乂日出生,汉族,省盐津县 人,家住省盐津县滩头乡新田村,现医科大学附属一医院住院治疗, 身份证:XXX,是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务 区科技研发中心工程建设项目职工。联系XXXXX。代理申请人:马宗艳(罗义奎之妻),籍贯、住址同上,现医科 大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多 月仍然处于神志不清状态,因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联 系:#。被申请人:嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科 技研发中心工程项目部,地址:暂住山南高新技术开发区,联系xxx法 定代表人:

6、兵(副经理)联系:XXXXXX请求事项:请求依法认定申请人在2014年5月x日受伤为工伤。事实与理由:申请人是嘉业建设集团公司高新技术产业开发区核心服务区科技 研发中心工程项目实施职工,于2014年XX月进入该公司,在钢筋配 料班组负责钢筋加工工作,公司未与申请人签订劳动合同书。在2014 年5月XX日上午上班期间,被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的 钢筋砸伤头部,致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后,该工 地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的市xx医院 抢救,诊断为XX,现已住院治疗三个余月。根据工伤保险条例第十四条的规定,公司虽未与申请人签订 劳动合同书,但申请人与嘉业

7、建设集团公司高新技术产业开发区核心 服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系,故申请人的受伤 属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请,依据工伤保 险条例第十七条之规定,特向市劳动和社会保障局申请,对申请人 受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致呈市劳动和社会保障局申请人:罗义奎代理申请人;马宗艳2014年9月8日附件:1、公司项目部安排申请人的工种,详见项目部制作的钢筋 配料单原件(任取6份)。2、考勤表复印件1份(考勤属于分口记录)。3、身份证复印件2份。4、户口薄复印件1份。5、医院。申请人:xx男汉族生于19xx年 x月xx 日系 xxxxx有限公司职工现

8、住 xxxxx125 号身份证号:xxxxxxx : xxxxxx被申请人:xxxxx有限公司住所地:xxxxx工业集中区。法定代表 人:xxx系该公司总经理联系:xxxx请求事项:请求依法认定申请人在20 xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理 由:20 xx年xx月xx日,申请人到被申请人处上班。20 xx年xx月xx 日晚十一时许,申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。 后被送往xxxx医院住院治疗,期间住院xx天,花去医疗费用xxx元 整。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定,申请人的受伤属 于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据工伤保险 条例第十七条第二款之规定,申

9、请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致申请人:xxx年xx月xx日工伤认定申请书(个人)申请人:王某性别:男身份证:家庭住址:联系:131*用人单位:单位地址:法人代表:单位联系请求事项申请认定年月日所受伤害为工伤事实情况2014年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经 过)根据工伤保险条例的第十四条第一项第一款之规定,请求贵 局认定王某所受伤害为工伤。此致敬礼申请人:王某(按手印)2014年1月15日申请人:志兵,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族 汉,籍贯襄阳市,住址:省襄阳市长征路春风巷47号,身份证:XXXX,是襄阳市动物

10、卫生监督所职工。联系#。被申请人:襄阳市 动物卫生监督所,地址:襄阳市区虎头山路5号。法定代表人:玉兵,任党总支书记、所长职务联系:3605147请求事项:请求依法认定申请人在2014年11月3日受伤为工伤。事实与理 由:申请人志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于2014年7月进入该 单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人志兵于2014 年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人志 兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、 中指,手掌尺侧ii度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请 人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右 手ii度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54 天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2014年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就 诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计 花费医药费:19544.8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定,申请人的受伤属 于工伤,鉴于被

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