《重庆民族地区防止返贫监测和帮扶机制研究》调查问卷

1、重庆民族地区防止返贫监测和帮扶机制研究调查问卷一、基本情况调查 单选题 *1.您的农户类型：已脱贫户（您的脱贫年度是: 年） _非贫困户贫困户2.您属于重庆市哪个民族地区 单选题 *酉阳土家族苗族自治县秀山土家族苗族自治县石柱土家族自治县彭水苗族土家族自治县万州区恒合土家族乡云阳县清水土家族乡忠县磨子土家族乡巫山县洪椿土家乡邓家土家族乡奉节县云雾土家族乡龙桥土家族乡长安土家族乡黔江区3.您与户主关系: 单选题 *户主配偶子女父母孙子女其他（亲属、邻居、村组干部）4.您的性别是: 单选题 *男女5.您的年龄是: 单选题 *20岁以下20-30岁30-40岁40-50岁50-60岁60岁以上6.您

2、的民族是: 族 填空题_7.您家庭的人口数是: 单选题 *3人及以下4-6人5-7人8人及以上8.您的家人中60岁以上老年人数量: 单选题 *0人1人2人3人及以上9. 您是否曾经外出打工: 单选题 *是（您外出打工年数） _否10.您的家庭主要收入来源是哪些人? 多选题 *丈夫妻子儿女父亲母亲爷爷奶奶二、家庭收入情况 单选题 *1.您的家庭主要收入来源是什么:种殖业、畜牧业、养殖业收入外出务工自主经营土地流转、股息和利息子女供养或亲友赠予养老金低保金或扶贫资金其他2.您的家庭开支主要用于: 单选题 *吃穿等日常开支教育医疗住房生产投入赡养老人人情开支投资理财与保险其他3.2019年、2020

3、年、2021年您的家庭每年平均收入是: 单选题 *5000元以下5001-10000元10001-30000元30001-50000元50001-100000元100000元以上4.近年来，您的家庭收入是否有变化: 单选题 *有显著提高有提高，但提高不多无提高降低5.2019年、2020年、2021年您的家庭每年平均食品支出是: 单选题 *2000元以下2001-5000元5001-8000元8001-10000元10001-30000元30000元以上6.您的家庭负债情况: 单选题 *无负债负债1万及以下负债1-5万负债5-10万负债10万及以上三、医疗保障情况 多选题 *1.您的家庭参加了

4、哪些医疗保障:职工医疗保险大病保险商业医疗保险其他2.您家成员中是否有下列人员: 多选题 *重病病人慢性病病人遗传病病人残疾人均无3. 您的家庭主要收入来源人口的健康状况 单选题 *好良好一般较差差4.2021年，您的家庭医疗支出占家庭消费总比例大约为: 单选题 *10%30%30%50%50%60%60%以上5.您觉得看病难吗: 单选题 *很难有点难不难不确定6.您认为造成“看病难”的主要原因有哪些: 多选题 *乡镇医院好医生少(全科医生、专家少）乡镇医院条件差(设备差）城里大医院挂号、住院难进城就医路途遥远去医院不知道要挂什么科无人陪伴其它7.您觉得您接受的医疗保障服务如何: 单选题 *医

5、疗支出无法得到医保报销或者是在基本医保、大病保险和商业补充保险报销后，依然难以承担剩余医疗支出医保报销后，能够负担得起剩余医疗费用，但会影响到正常生活开支医保报销后，医疗支出基本不影响正常生活不清楚四、家庭受教育情况 单选题 *1.您的文化程度是:小学及以下初中高中/中专/技校/职高大专本科及以上2.您的家庭成年成员最高的受教育程度: 单选题 *小学及以下初中高中/中专/技校/职高大专本科及以上3.2021年，您的家庭教育支出占家庭消费总比例为: 单选题 *10%以下10%30%30%50%50%60%60%以上4.您的家庭中正在上学读书的人口数是: 单选题 *0人1人2人3人及以上五、内生动

6、力情况 单选题 *1.在您享受政府或企业扶持之前，您能否通过自身能力解决困难:没有想过靠政府补助就挺好等政府提供有力支持，政府帮扶想过但没有做过试图提高自身能力，靠自己解决2.您对现有生存技能（如种植业、养殖业、畜牧业、电工、钳工、焊接工或创业经商等）的掌握情况如何: 单选题 *都不会会某一项或几项技能，但不熟练熟练掌握某一项或几项技能，但不能以此获取收入熟练某一项或几项技能，并能凭此技能赚取收入3.您对烟和酒的态度是: 单选题 *经常抽烟酗酒经常抽烟经常酗酒偶尔抽烟或者喝酒不抽烟也不喝酒4. 您是否有打牌、买彩票等习惯: 单选题 *经常打牌买彩票经常打牌经常买彩票偶尔打牌或者买彩票不打牌也不

7、买彩票5.您的家庭转移性收入（农保、低保、五保、残疾补贴、优抚补贴、计划生育奖励扶助、高龄补贴、离职村干部补贴、耕地地力保护补贴、退耕还林补贴、定期定量补助、赡养费、抚养费、扶养费等）占家庭总收入百分比: 单选题 *10%以下10%30%30%40%40%60%60%以上6.您认为在多少年后，您的家庭即使没有政府补贴也能负担得起正常生活开支: 单选题 *现在就能一年以内五年以内十年以内十年以后7.您认为当前扶持工作存在哪些问题: 多选题 *扶持资金投入少资金监管不到位基层群众参与度低建设性项目后期缺乏管理未能提高自身增加收入致富能力未能解决家庭实际困难其他8.您认为帮扶干部的工作能力如何: 单

8、选题 *能力强，能够胜任帮扶工作能力一般能力不足，仅仅是上传下达的工具人9.返贫是指贫困人口在脱贫之后又重新陷入了贫困的现象。请问您认为您的家庭目前是否存在返贫的风险: 单选题 *是；原因 _否10. 如果出现返贫现象，您认为自己应该如何应对: 排序题，请在中括号内依次填入数字 * 求助政府 外出打工 减少消费 寻求亲友帮助 向银行借贷 动用储蓄 出售资产 其他11.在您看来，哪些方式会更加有利于从根本上推动帮扶问题解决: 多选题 *产业发展转移就业教育扶持健康扶持生态保护扶持社会扶持兜底低保其他六、发展就业情况 单选题 *1.您的家庭务工务农总人数:0人1人2人3人及以上2. 您的家庭失业人

9、员（有就业能力但没有工作）: 单选题 *0人1人2人3人及以上3.您目前的工作是否稳定: 单选题 *临时工有长期稳定的工作没有工作其它4.您认为目前就业困难吗: 单选题 *找不到工作能找到工作但需要很长时间能找到工作但需要一些时间很容易找到工作不确定5.您认为影响您的就业的主要因素有哪些: 多选题 *文化水平或技术水平低年龄或健康状况的限制没有适合的岗位获得就业信息难工资低就业途径少其它七、自然灾害情况 多选题 *1.您家乡常见的自然灾害有哪些:（多选）极端天气涝灾旱灾火灾农林病虫害其他2.您生活的地方发生自然灾害的频率如何: 单选题 *经常（每年都有）偶尔（3-5年发生一次）可能性很小（近5

10、年没有）没有3.请评估疫情对您工作、学习和日常生活的影响情况: 单选题 *对工作、学习和日常生活都产生巨大冲击并且尚未恢复对工作、学习和日常生活有一定的影响，但该影响在逐渐减弱对工作、学习和日常生活有较小的影响无影响4.您生活的地方是否存在土地荒漠化、土地盐碱化、地下水矿化、森林破坏、工业污染严重或水资源短缺的情况，其对您工作和生活的影响如何: 单选题 *存在且其严重影响到工作（耕作或其他工作）与生活存在且其对工作（耕作或其他工作）与生活造成了一定的影响存在但其对工作（耕作或其他工作）与生活造成的影响较小不存在八、公共资源环境 多选题 *1.您所在村庄的公共资源设施有:（多选）图书馆学校卫生室公路或铁路公园路灯桥梁其它2.您所在家乡基础设施（能源、水电、交通、医疗、环保、防灾等）欠缺如何: 单选题 *较多，无法满足基本的生活需求一般，可以维持正常生活需求较少，生活可以得到很好的满足3.您日常的生活