高血压指引讲座幻灯片

1、关于高血压指南讲座幻灯片第一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月全 球 血 压 控 制 情 况美国 27% (JNC VI, 1997)英国 6% (J. Hypertension 1998)中国 4.1% (Chinese J. hypertension, 1991) 6.1（ Chinese J. hypertension）2002）第二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月一、 为什么要大力宣传控制高血压?（一）、高血压的现状与流行趋势 4次全国抽样普查高血压患病率情况1959年 5.11%1979年 7.03%1991年 11.26% 2002年 18.8%我国 20

2、02年有高血压病人9500万，目前估计患病 人数 1.6 亿。患病率上升 31 % 。第三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月1991年,2002年中国高血压患者知晓率,治疗率和控制率 年份 知晓率 服药率 控制率中国1991 26.3% 12.1% 2.8%2002 30.2% 24.7% 6.1%美国80年代 60% 40% 25%2000 70% 59% 34%第四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月希望您是其中之一!70%的患者不知道自己有高血压15%的患者知道自己有高血压而不治疗 只有0.4%的患者，也就是说100位患者中只有4位患者，能将自己的血压控制在140/

3、90mmHg以下。（2002年统计）14.6%的患者进行治疗，但不足够有效41万6650万1425万1384万第五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月一、 为什么要大力宣传控制高血压?（二）高血压带来的危害 全国每年有100万人死于高血压及其相关疾病 高血压患者中只有30%知晓自己患有高血压 知晓自己患有高血压中只有50%进行了治疗 进行高血压患者中血压控制在140/90mmHg以 下者只有2.9%第六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月我国人群脑卒中的流行病调查表明，脑卒中发病率25010万人，而冠心病发病率约5010万人。脑卒中发病率是冠心病发病率的 5 倍。我国心血管

4、病的重点是预防脑卒中的发生，脑卒中的主要危险因素是高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。我国人群血压水平与血压 110 / 75mmhg比较：血压水平 在120129/8084 mmHg时，心血管发病危险增加 1 倍；血压水平在 140149/9094 mmHg时，心血管发病危险增加 2 倍；血压水平 大于180/110mmHg时，心血管发病危险增加 10 倍。第七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月二、什么是血压和高血压?动脉血压（简称血压）是指：动脉内的血液对血管壁的侧压，通常以毫米汞柱（mmHg）表示。高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑、肾等脏器功能性

5、或器质性改变的全身性疾病。人群中血压水平为正态分布，正常血压和血压升高并无明确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。120/7080mmHg较理想，“只要无血液动力学影响，血压越低越好”。第八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月正常血压的诊断标准理想血压 收缩压120mmHg 舒张压 80mmHg正常血压 收缩压130 mmHg 舒张压 180mmHg 舒张压110mmHg第十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月三.血压会波动吗？血压有一日内周期性变化的特征 在夜间睡眠中下降，早晨醒来后血压开始升高，呈现白昼升高，夜晚降低的昼夜节律性血压有一年内热低冷高的

6、周期性变化的特征 在夏季下降；春季、秋季、冬季升高第十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月病因高血压是遗传因素和环境因素相互作用之结果。 分别占40%和60%。 遗传因素：有明显家族聚集性。60%高血压患者有高血压家族史。有关因素肥胖也有遗传。 环境因素：（一）饮食 ：高血压患病率与钠盐摄入量显著正相关（对盐敏感人群），钠盐摄入量越多，高血压患病率越高。钾摄入量与血压负相关。高蛋白质、饮酒、饱和脂肪酸与血压正相关。（二）精神应急：脑力劳动者，从事紧张度高的职业，噪音环境。第十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月其他因素：（一）体重 超重和肥胖是血压升高之重要危险因素。体

7、重-BMI（体重Kg/身高m2) 2024为正常范围。高血压患者1/3有肥胖。腹型肥胖更易发生高血压。 （二）避孕药 所致高血压多为轻度，35岁妇女易出现，且可逆转，停药3-6月血压恢复正常。 （三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） OSAS患者50%有高血压，常伴重度打酣。第十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月发病机制至今没有完整统一的认识。MBP=CO X PR（总外周血管阻力），高血压是PR相对或绝对增高。针对PR增高，目前有以下几个环节：（一）交感神经系统活性亢进 各种病因因素使大脑皮层下神经中枢功能变化，各种神经递质的浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进 ，儿茶

8、酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，血压增高。（二）肾性水钠潴留 各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量增高致组织过度灌注，适应性全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。 第十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月（三） RAAS 激活 有循环RAAS 激活 和组织RAAS 激活 。而后者对心脏、血管功能和结构的作用影响更大，在高血压的发生和维持中作用更大。（四） 细胞膜离子转运异常 钠 、钙 活性降低，细胞内钠、钙升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋收缩藕联，阻力小动脉收缩反应增强。（五） 胰岛素抵抗（insulin resistance） 指必须以高于正常的血胰岛素释放

9、水平来维持正常的糖耐量。约50%高血压存在不同程度的 IR ，在肥胖、高脂、高血压、糖耐量减退常同时并存。近年来认为：胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压的共同病理生理基础。第十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月病理早期无明显病理改变，长期高血压因起小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚、管腔狭窄，致心、脑、肾靶器官组织缺血，还可促进动脉粥样硬化之形成。 心脏 左室肥厚和扩大，最终导致心力衰竭。 脑 脑血管缺血变性，易形成微动脉瘤，导致脑出血。而长期高血压又促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血拴。脑小动脉闭塞，引起脑腔梗。 肾脏 长期高血压使肾小球内囊压力增高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉

10、硬化，肾单位减少，最终肾功能衰竭。第十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月视网膜 视网膜小动脉早期发生痉挛，以后出现硬化改变，血压骤高时，可引起视网膜渗出和出血。 第十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月临床表现及并发症1. 症状 头晕、头痛、疲劳、心悸等。重时可视力模糊、鼻出血。1/5无症状，就医时发现。体征 冬季血压高，夏季较低，清晨血压迅速升高至高峰（易发生脑卒中），夜间血压较低。查体A2心音亢进，SM杂音、少数颈部或腹部有血管杂音。恶性或急进型高血压 病情急骤发展，DBp130mmHg，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突出（蛋白尿、血尿、管

11、型尿）。病情迅猛发展，不及时治疗，预后差，常死于肾衰竭、脑卒中、心衰竭。肾小动脉纤维样坏死为病理特征。第十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月 4.并发症A.高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、突然停药、嗜鉻细胞瘤等诱因，致小动脉痉挛，血压急剧增加，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。危象时出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊、被累及的靶器官缺血症状（椎动脉、冠状动脉、内颈动脉等）。B.高血压脑病 过高血压使脑组织灌注过多引发脑水肿。出现严重头痛、烦躁、恶心、呕吐、意识障碍，精神错乱，直到昏迷、全身抽搐。以“脑病症状及体征”为特点。第二十张，PPT共一百七十七页，创作

12、于2022年6月4.并发症C.脑血管病 脑出血、脑血栓、腔梗、TIA。D.心衰 E.慢性肾衰F.主动脉夹层 血渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并不断延伸剥离之严重血管急症。疼痛使心动过速，血压更高，迅速处现夹层血肿破裂可致猝死。常有剧烈胸痛而误诊断AMI。第二十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月継发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高， 占高血压的 5%。线索提示：1.中、重度血压升高的年轻人； 2.肢体脉搏搏动不对称 、腹部听到血管杂音；近期内怕热、多汗、消瘦；血尿、蛋白尿；3.降压药联合治疗效果差；或近期血压明显升高；4.急进性和恶性高血压患者； 第二十二张，P

13、PT共一百七十七页，创作于2022年6月継发性高血压的主要疾病和病因1.肾脏疾病肾小球肾炎(急、慢性）慢性肾盓肾炎多囊肾结缔组织病、糖尿病肾病；肾动脉狭窄肾肿瘤2.内分泌疾病皮质醇增多症原醛嗜铬细胞瘤甲亢甲减甲旁亢垂体前叶功能亢进绝经期综合症3.心血管病变完全性AVB主动脉缩窄主动脉瓣关闭不全多发性大动脉炎4.脑部病变脑肿瘤脑外伤脑干感染5.其他妊高症RBC增多征药物(避孕药、激素、甘草、）第二十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月实验室检查一、常规检查 尿常规、肾功能、血尿酸、ECG、GLU、CHO、TG等。进一步做眼底、电解质、UCG、LDL-C、HDL-C。二、特殊检查 AB

14、PM、IMT（35岁的居民应当做到至少每年找医生测量1次血压35岁的但有危险因素（吸烟、肥胖、高脂血症、家族有高血压史）的居民岁应当做到至少每年找医生测量1次血压已患高血压的病人无论年龄应当做到至少每月找医生测量1次血压第二十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月新的高血压的分类及定义更体现 高血压治疗的需要 第二十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月 2005年最新血压的定义与分类类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 正常血压 180 110单纯收缩期高血压 140 7.0 脑血管疾病男性55岁 心电图/超声 餐后血

15、糖11.1 (TIA,卒中,出血)女性65岁 心血管病吸烟 动脉壁增厚 (MI,心绞痛,心衰,重建术)血脂异常 斑块 或（超声IMI 0.9mm） 肾脏病(TC5.7,LDL-C3.3, 血肌酐轻微增高： (糖尿病肾病, HDL-C2.0mg/dl )一级亲属发病年龄50岁 男1.3-1.5mg/dl 女1.21.4mg/dl腹型肥胖: WC男性85cm 女性80cm 外周血管疾病或肥胖:BMI 28 视网幙病变 视乳头水肿CRP 1mg/l男性115-133mol/L女性107-124mol/L微量蛋白尿蛋白尿 30300mg/24h第三十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第三

16、十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月在危险因素方面(2005指南）对1999年指南更新：1增加了腹型肥胖指征（腹围）：男性90cm,女性80cm.欧洲男性95cm，女性85cm. ”代谢综合症“之重要体征。2增加了高敏C反应蛋白1mg/dl 的指标3同时将血脂中的LDL-C和HDL-C的量化指标作为新增内容3糖尿病移到了相关的临床疾病中第三十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压的危险因素原发性高血压是一种原因不明的疾病，其发生是由遗传因素和环境因素两方面共同作用引起的，可能与下列因素有关：遗传 过量摄盐第三十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压

17、的危险因素酗酒吸烟第三十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压的危险因素 超 重 精神紧张第三十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压的危险因素缺乏锻炼第三十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压与高血脂的关系高血脂是指血浆中脂质的升高。血脂包括：总胆固醇和甘油三脂。胆固醇需与体内的蛋白质结合称为胆固醇脂蛋白因此血脂分为：总胆固醇（）和甘油三脂（）第三十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血脂的正常值 总胆固醇（TC） 240 mg/dl (6.2 mmol/L) 甘油三脂（TG） 45mg/dl 或1.16mmol/L 低密度脂蛋白

18、胆固醇（LDL-C） 140mg/dl 或3.6mmol/L第三十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月当反复测量血脂超过上述范围时，我们称为高脂血症高胆固醇血症 TC ： 单纯总胆固醇增高，即LDL增高高甘油三脂血症TG ： 单纯甘油三脂增高混合性高脂血症 ： 有胆固醇及甘油三脂的同时增高 因：高密度脂蛋白（HDL-C）是保护性脂蛋白，其降低具有危险 第四十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压与高血脂的关系高血压可以出现血管内壁功能失常 ,增加血管的通透性易使胆固醇脂蛋白聚集在血管壁上引起 动脉粥样硬化高血脂可使过多的脂肪粘附在血管壁上， 使血管腔变小，从而使心脏压

19、力负荷增加 心肌肥厚第四十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第四十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第四十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压与高血脂的关系因此，高血压与高血脂是一个相辅相成的关系，过高的血压可以导致动脉硬化，过高的血脂也易形成动脉硬化，最终将引起对于心脏血管/脑血管的损害，导致心脏病的发生第四十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第四十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第四十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压与糖尿病的关系糖尿病后主

20、要出现以下病症 眼睛出现白内障 皮肤、肺部及支气管易受感染 出现高血压及心肌缺血 心力衰竭 肢体坏疽 周围神经炎，出现肢体麻木及虫爬症第四十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第四十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压与糖尿病的关系高血压对糖尿病的影响高血压可以导致血管壁增厚，使周围血管床减少。阻碍了胰岛素及葡萄糖与周围组织的接触和利用。从而逐渐使血糖增高产生糖尿病糖尿病病人如果对血压控制不良易发生肾病，肾病反过来又能增加高血压的发生第五十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压与糖尿病的关系 糖尿病对高血压的影响高血糖可促进钠的吸收，增加血管的高钠反

21、映，刺激平滑肌细胞的增殖，加重高血压的发展。因此，高血压病人应将血糖控制在满意的水平，才能使血压得到控制。第五十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第五十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压、高血脂和糖尿病导致的心脏病心肌肥厚 使心脏不能有规律的舒张，而逐渐出现心房扩大 ，心律失常 ，房颤（心跳不规则） 出现心房血栓 ， 脱落后易出现中风。第五十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压、高血脂和糖尿病导致的心脏病心力衰竭心脏的心腔扩大，心肌收缩

22、力下降患者出现运动耐力下降，胸闷、喘息重者出现夜间不能平卧，下肢浮肿，呼吸困难 第五十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第五十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第五十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月 在靶器官损害方面（2005）与欧洲高血压指南相同，增加了血管损伤的中间终点内容即：颈动脉内膜中层厚度(IMT) 0.9mm，或超声显示有动脉粥样硬化斑块的形成，则定义为有靶器官损害增加了微量白蛋白尿第五十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月 在相关的临床疾病方面（2005）将糖尿病作为主要的心血管临床疾病对肾脏相关疾病根据血肌酐水平分为糖尿病

23、肾病和肾功能不全两个级别 第六十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月 按危险分层，量化地估计预后（2005） 血压(mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP 110 无其它危险因素低危中危高危 1-2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素 靶器官损害或糖 尿病高危高危很高危 并存临床情况很高危很高危很高危第六十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月JNC7报告新增内容(1)关于高血压定义和其重要性增加新分类高血压前期：收缩压120-139或舒张压80-89mmHg，除非患者患

24、有糖尿病或慢性肾病(目标血压130/80mmHg)，次期不需要药物治疗。2级及3级高血压被合并。40-70岁人群，血压在115/75至185/115mmHg范围内，收缩压每增加20mmHg，或舒张压每增加10mmHg，心血管病危险性增加 1倍。收缩压是50岁以上人群比舒张压更重要的心血管病危险因素。第六十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月JNC7报告新增内容(2)关于高血压治疗基本治疗目标应集中于目标收缩压同ACE抑制剂(ACEI)、beta受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCBs)一样，血管紧张素II受体抑制剂(ARBs)是具有“优秀临床试验结果数据”的抗高血压药物类别之一。噻嗪类利

25、尿剂应该用于大多数无并发症的患者，单独或联合其它类别药物(ACEI、ARBs、beta受体抑制剂及CCBs)使用。多数患者需要2种或更多的药物联合治疗，才能达到目标血压。第六十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月JNC7报告新增内容(3)关于必须用药指征(Compelling Indication)心力衰竭：ACEI、ARBs、醛固酮阻滞剂被推荐用于有症状的心室功能不全或终末心脏疾病，与袢利尿联合用药糖尿病高血压：噻嗪类利尿剂、Beta受体阻滞剂、ACEI、ARBs及CCBs有益于降低心血管病(CVD)和中风发病率。ACEI或以ARBs为基础的治疗可以有效阻止糖尿病肾病的进展，减轻

26、白蛋白尿（ARB的证据水平更高）。并且ARBs被发现可以阻止微量白蛋白尿的进展慢性肾病：ACE抑制剂及ARBs被证实有益于阻止糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展（ARB的证据水平更高）第六十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月JNC7报告新增内容(4)关于血管紧张素抑制剂(ARB)及伊贝沙坦（安博维）即使噻嗪类利尿剂被推荐为多数病人的一线治疗，现在ARBs与其它主要类别药物处于同一水平，因为长期数据证实ARBs能够降低死亡率和患病率。ARBs被考虑用于心力衰竭的治疗，并在此适应症中被提到与ACEI及肾上腺素能阻滞剂同一水平。由于重点放在收缩期高血压，以及定剂量联合逐渐被重视，ARBs/

27、双氢克尿噻联合用药的有效性被确定。伊贝沙坦/双氢克尿噻(效果被证实优于氯沙坦/双氢克尿噻)联合用药的疗效处于前列。与ACEI一起，ARBs已成为糖尿病肾病和慢性肾病的治疗标准，但是ARBs的证据优于ACEI。第六十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压的治疗第六十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月降压治疗的益处（1）众多大规模临床试验（HOT研究、FEVER研究等）所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状 第六十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月降

28、压治疗的益处（2）一项对国际许多大型试验的荟萃回顾研究发现： 收缩压每下降10-14 mmHg，舒张压每下降5-6 mmHg，可以减少38% (2/5) 的脑卒中发病危险和16%（1/6) 的冠心病发病危险。 第六十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月降压治疗的益处（2）我国4项临床试验综合分析： 收缩压每下降 9 mmHg，舒张压每下降4 mmHg，脑卒中发病危险减少36，冠心病发病危险减少3， 总的主要心血管事件减少34。 第六十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血压控制的目标值各年龄组的高血压患者：糖尿病及肾病高血压患者：(85)无论病人年龄长幼，均应尽早治疗，

29、以免发生器官损伤兼患肾衰或心衰的高血压患者，血压应降至他们能耐受的最低水平5. 老年高血压患者血压目标收缩压应当150，如能耐受，还可进一步降低。第七十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月降压治疗的实施过程高血压患者临床评价后，首先进行危险分层 （低危、中危、高危、很高危）2. 所有患者均采用非药物治疗制订降压药治疗计划，确定控制血压目标值.很高危、高危者：立即开始药物治疗。5. 中危；随访监测个月，若血压仍然升高，开始药物治疗；6. 低危：随访监测个月，如果血压仍然升高,则药物治疗7. 治疗随访，调整剂量和方案第七十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月降压治疗目标主要目

30、的是最大限度地降低心血管发病、死亡和病残的总危险。要求在降压同时，干预所有可逆性危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况。不同人群血压的目标值不同（见前）第七十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压的非药物治疗第七十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压降压治疗原则(一).改善生活行为 所有高血压患者.1.减轻体重: BMI252.减少钠盐摄入:每天食盐6.0克3.补充钙和钾盐:每天牛奶500ml、蔬菜400-500克。4.减少脂肪摄入:脂肪热量占总热量的25%.5.限制喝酒:每天160/100MMHG)；EHT合并糖尿病，或已有心、脑、肾损害和并发症者；血压

31、持续性升高6个月,非药物治疗效不好者；高危和极高危患者必须立即使用降压药治疗。；第七十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月（三）血压控制目标值：各年龄组的高血压患者：糖尿病及肾病高血压患者：(85)无论病人年龄长幼，均应尽早治疗，以免发生器官损伤。兼患肾衰或心衰的高血压患者，血压应降至他们能耐受的最低水平。5.老年高血压患者血压目标收缩压应当SBP150，如能耐受，还可进一步降低。要求DBP65-70，90 mmHg。第七十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月 高血压的药物治疗第七十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月降压治疗的策略大多数慢性高血压病人应该在

32、几周内逐渐降压至目标水平，对远期事件的减低有益。推荐应用长效制剂，每日一次，作用长达24小时。减少血压波动、降低CVD的发生和靶器官的损害，提高病人服药的依从性。达到有效、平穏、长期控制的要求。联合治疗：目的增加药物协同治疗作用而相互抵消不良作用。起始即用低剂量两种药物。 ASCOT研究推荐应用钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。第七十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月目前常用抗高血压药物简介一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙拮抗剂四、血管紧张素转换酶抑制剂五、血管紧张素受体阻滞剂六、受体阻滞剂第七十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压治疗药物的选择 不同类降压药在某

33、些方面的相对优势预防卒中：ARB优于阻滞剂；钙拮抗剂优于利尿药；预防心衰：利尿药优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；改善左心室肥厚：ARB优于利尿药或阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化；钙拮抗剂优于利尿药或阻滞剂戒烟：可乐定对于戒烟有效。第七十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月选择抗高血压药物至关重要由于高血压病人需要长期坚持服药，故如何选择抗高血压药物至关重要。第八十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月第八十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月主要降压药物选用的临床参考 类别 适应证 禁忌证 强制性 可能利尿剂(噻嗪类） C

34、HF,ISH 痛风 妊娠(袢利尿剂） 肾功不全，CHF(抗醛固酮药） CHF,POST-MI 肾功衰竭，高钾阻滞剂 心绞痛，MI后，CHF 哮喘 周围血管病 快速心律失常，妊娠 度AVB,COPD, 糖耐量减低 经常运动者CCBs(二氢吡啶） 老年高血压，周围血管病， 妊娠，心绞痛，ISH 快速心律失常 颈动脉粥样硬化。 CHF （非二氢吡啶类） 心绞痛，颈动脉粥样硬化， AVB, 室上性心动过速。 CHF第八十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月主要降压药物选用的临床参考 类别 适应证 禁忌证 强制性 可能 ACE-I CHF, POST-MI, 双侧肾动脉狭窄 左室功能不全，蛋

35、白尿， 妊娠，高钾 非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病 ARB 2型糖尿病肾病 ,蛋白尿, 妊娠，高钾 糖尿病微量白 蛋白尿， 双侧肾动脉狭窄 左室肥厚，ACEI致咳嗽阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 CHF第八十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月利尿剂（一）如噻嗪类（双氢克脲噻、氯噻嗪）、袢利尿剂、保钾利尿剂等。通过排钠，减少血容量，降低外周血管阻力而降压。适用于轻、中度EHT。这是一类很有效的降压药物，尤其适合治疗老年单纯性收缩期高血压、盐敏感性高血压。利尿剂的益处利尿剂已被证实能减低心肌梗死的发病率和死亡率，能有效地改善心衰的临床症状，降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率

36、。第八十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月利尿剂的机理利尿剂通过减少血容量，降低回心血量，降低左室充盈压，减轻心脏负荷，从而改善充血性心力衰竭的症状。利尿剂的不足但在少数情况下，会影响血脂，血糖，血尿酸的代谢和低钾血症。双克及吲哒帕胺为甚，速尿和罗内酯少见。第八十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月受体阻滞剂（二） 受体阻滞剂的益处 这类药物不但降低血压，而且还能改善心肌梗塞病人的心肌缺血情况，拮抗心肌肥厚。受体阻滞剂通过阻断神经激素的异常活动，全面阻滞肾上腺素，有利于心衰治疗，最终能减轻心室重构。医学专家认为，受体阻滞剂治疗心衰，不但可以较好地控制症状，而且可以减少

37、心衰的死亡率。此外，它还能增加冠状动脉的血容量，降低外周阻力，降低心室壁张力，对合并冠心病的高血压患者有益。第八十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月受体阻滞剂的不足其缺点是可能加重传导阻滞，减慢心率，加重心衰。对糖、脂代谢有不良影响 第八十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月钙拮抗剂（三）如氨氯地平、硝苯地平等。钙拮抗剂对心绞痛也有治疗作用，所以对合并心绞痛的高血压病人或老年单纯性收缩期高血压病人更为适合。第八十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月钙拮抗剂的益处钙拮抗剂具有保护缺血心肌，抗心肌及血管壁肥厚，抗动脉粥样硬化的作用，其临床疗效较肯定。钙拮抗剂还

38、可有效地解除脑血管痉挛，增加脑血流量，减轻脑水肿，修复受损的神经细胞，从而对防止中风有更好的保护作用。第八十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月钙拮抗剂的不足但现在普遍认为，短效的钙拮抗剂如硝苯地平（心痛定)，可能会 增加冠心病的死亡率和心肌梗塞后再梗塞的发生率,不主张长期应用。但长效钙拮抗剂如络活喜，波依定等主张长期应用第九十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血管紧张素转换酶抑制剂（四）如依拉普利，开博通，蒙诺。血管紧张素转换酶抑制剂，是80年代开始被应用于高血压的治疗药物。 第九十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血管紧张素转换酶抑制剂的益处在靶器官保

39、护方面的作用高血压、动脉硬化、心脏血管方面疾病以及糖尿病等为中老年人常见疾病，且常常并发。许多研究说明血管紧张素转换酶抑制剂对心、脑、肾等靶器官具有保护作用。第九十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血管紧张素转换酶抑制剂的缺陷由于血管紧张素转换酶抑制剂在作用机理方面的原因，约70%的用药者会出现不同程度的副作用，如喉咙发痒，水肿，严重的干咳，且不能用药物治愈。这一副作用在黄种人中更为明显。同样也是由于血管紧张素转换酶抑制剂在作用机理方面的原因，长期服用会出现耐药现象（即 ACEI逃逸现象），血压不能得到长期控制。第九十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血管紧张素受体

40、拮抗剂(五）如第一代氯沙坦，第二代缬沙坦，第三代厄贝沙坦（安博伟）等。第九十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ARBs在肾脏保护中的益处经由大型国际临床研究证实，在肾脏受损的早期，（微量白蛋白尿时期），厄贝沙坦（安博维）能有效逆转肾脏损伤，使2型糖尿病患者出现临床蛋白尿的危险降低70%。在肾脏受损的晚期，（临床蛋白尿时期），厄贝沙坦（安博维）能使2型糖尿病患者晚期肾脏病变恶化的危险性降低23%。第九十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ARBs逆转左心室肥厚左心室肥厚是发生心脏意外的确定危险指标，而高血压是引起左心室肥厚的重要原因。实验表明：左心室肥厚能降低冠状血管血

41、流量，当心肌需氧量增加或灌注减少时，能引起心内膜下心肌缺血，是增加心血管意外的发生率和死亡率的独立危险因素。已有实验证实，厄贝沙坦（安博维）能够有效逆转左心室肥厚，从而降低心血管意外的发生率和死亡率 。第九十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月大量临床试验证明了ARB卓越的治疗作用ARB不仅在应用ACEI发生咳嗽时推荐使用确立了ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位对ARB治疗地位的肯定第九十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，常须联合用药噻嗪类利尿药、阻滞剂、ACEI、A

42、RB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂心力衰竭症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的将ACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用第九十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦（安博维）已被多项大型临床实验证实为降压疗效与各类抗高血压药物相当，并优于同类中的氯沙坦，缬沙坦，同时具有确切的靶器官保护作用，依从性最好的抗高血压药物。第九十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月病人服药的顺应性在一项长达两年的回顾分析试验中,我们看到:

43、在2万多患者首次处方药物后一年继续服用此药物的病人百分比血管紧张素II受体拮抗剂科素亚明显高于其他类降压药物.利尿剂(n=5226)64%58%50%43%38%b-阻断剂(n=4994)ARB(n=1567)ACEI(n=5842)CCB(n=5094)P 0.007第一百张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月欧洲抗高血压治疗初始处方药物治疗持续性的研究伊贝沙坦服用依从性评估（ICE）ICE（是第一个由多个国家共同建立的数据库，用于评价不同类型抗高血压药物的用药持续性）第一百零一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ICE: 治疗1年时，单药治疗的持续性10090807060

44、5040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持续服用初始处方单药治疗的患者比例（%）利 尿 剂 （n=422）血管紧张素转换酶抑制剂n=3 33）钙拮抗剂（n=466）氯沙坦（n=188）受体阻滞剂（n=441）血管紧张素II受体拮抗剂（n=374） 厄贝沙坦（安博维） (n=380)第一百零二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ICE：治疗1年时，需联合用药的患者010203016.125.3*24.5+厄贝沙坦(安搏维）其它各种抗高血压药物氯沙坦第一百零三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ICE：治疗1年时，需更换药物的患者

45、051015913.6*8需要更换初始处方药物的患者比例（%）厄贝沙坦（安博维）其它各种抗高血压药物氯沙坦+第一百零四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ICE：结论抗高血压药物的最初选择对用药持续性有重要影响血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs)的用药持续性显著高于其它类别的抗高血压药物以厄贝沙坦作为初始治疗的患者用药持续性显著优于其它各种类型的抗高血压药物，包括其它血管紧张素II受体拮抗剂第一百零五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血压波动大怎么办血压波动大俗称不稳定，不仅引起病人一系列症状，而且易诱发心脑血管急症发作。血压不稳定可表现为：清晨、下午、 晚上或夜间血压高

46、，或血压波动大。第一百零六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月血压波动大怎么办如何使血压稳定 -推荐使用长效降压药物按血压波动规律服药对于一日一次的降压药物应在起床（6点至7点）时服用如果是中效降压药物，第二次就应在下午4-5点服用第一百零七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月关于“微量白蛋白尿” （1）（JNC 7th 和2003年ESH/ESC高血压指南）JNC 7th 指南首次将微量白蛋白尿列为主要的心血管危险因素之一ESH/ESC指南则更为积极，将微量白蛋白尿列为与左心室肥大（LVH)相同重要的靶器官损害之一JNC 7th和ESH/ ESC指南皆推荐对高血压患者进行

47、尿白蛋白的检测ESH/ESC指南进一步指出，无论血压水平高低， 微量白蛋白尿的检测都是糖尿病患者最基本的检测项目之一第一百零八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月筛选微量白蛋白尿患者的必需性ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记在5-10年内，高达50%的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿第一百零九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月关于“微量白蛋白尿” （2） （JNC 7th 和2003年ESH/ESC高血压指南）以ACEI或ARBs为基础的治

48、疗，可以有效阻止糖尿病肾病及慢性肾病的进展，减轻白蛋白尿,但是ARB的证据水平更高。并且ARBs被发现可以阻止微量白蛋白尿的进展(IRMA2研究）糖尿病合并高血压患者和慢性肾病患者，需要更低的目标血压值：130/80mmHg包括Aprovel（安博维）在内的ARBs： 现已成为有“优秀临床试验结果的证据”的抗高血压药物 已与其它主要的各类抗高血压药物具有相同的治疗地位，已成为真正的一线抗高血压药物有益于降低糖尿病患者CVD和中风发病率被证实能够阻止微量白蛋白尿进展被证实能够有效阻止糖尿病和非糖尿病肾病的进展第一百一十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月蛋白尿的治疗问题蛋白尿较基线水平

49、降低 30%，可显著延缓肾病的进展PARADE (Proteinuria, Albuminuria,Risk Assessment, Detection, Elimination)报告认为: 降压药物应同时具备降血压和近期的临床研究证实: 减少蛋白尿的双重功效第一百一十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月ARB与“白蛋白尿” （JNC 7th 和2003年ESH/ESC高血压指南）以ACEI或ARBs为基础的治疗，可以有效阻止糖尿病肾病及慢性肾病的进展，减轻白蛋白尿,但是ARB的证据水平更高。并且ARBs被发现可以阻止微量白蛋白尿的进展(安博维的IRMA2研究）糖尿病合并高血压患者

50、和慢性肾病患者，需要更低的目标血压值：130/80mmHg第一百一十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月-受体阻滞剂（六）如派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等,主要通过中枢神经或周围神经系统的作用来降血压。因副作用较多，国内已不主张单独应用。易引起体位性低血压，老年人尤需慎用。目前多用特拉唑嗪，多沙唑嗪等。为二线用药。第一百一十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月国产的复方降压药物（七）除了上述几大类高血压治疗药物外，国内还有一些复方的降压药物，如复方降压片、珍菊降压片，北京降压O号等。可惜的是，过去国内没有对此进行过很好的大型临床试验，没有大型循证医学证据支持，所以很难对这

51、些药物是否确实有效地降低心脑血管疾病所造成的死亡率和病残率做出肯定的判断（但降压作用肯定），这也是这些药物目前所面临的困境。第一百一十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月固定剂量复方降压药的优点更快、更有效地达标简化治疗方案，提高服药依从性由科学研究所证实的较佳的药物种类与剂量配伍，提高降压疗效和减少不良反应第一百一十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月固定剂量复方降压药的缺点剂量调整缺乏灵活性因此，固定剂量的复方降压药需要合理的剂量配伍多层次设计(Factorial Design)效应面分析(Response surface Analyses)第一百一十六张，PPT共

52、一百七十七页，创作于2022年6月服药片数与治疗依从性 每天服药片数 依从性 1 79% 2 69% 3 65% 4 51%第一百一十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月单药常规药量治疗可能的有效率%钙离子拮抗剂 40-70%血管转换酶抑制剂 35-60%血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs） 45-64%-受体阻滞剂 30-60%利尿剂 35-62%第一百一十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月不同的降压药不良反应的发生率1、ACEI： 咳嗽的发生率约20%。2、B-阻断剂： 无力的发生5-8%、心动 过缓发生18%、阳痿5%。3、钙离子拮抗剂：水肿的发生15-20%。

53、4、利尿剂： 低钾的发生5-20%、 痛风的发生5-20%5、甲基多巴： 水肿的发生30%6、莫索尼定： 嗜睡的发生20-30%7、ARB类： 头晕2%-5%第一百一十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月及时启动联合用药 药物的调整期可以在个月内，有明显药物不良反应的应当减量和换用另一种降压药物在临床药物治疗中提示：对于级高血压患者和高危高血压患者，可以考虑一开始启动两种药物联合治疗的方案合并用药有采取各药的按需剂量配比处方，或采用固定配比复方固定配比复方的优点是方便，有利于提高病人的依从性第一百二十张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月抗高血压药物的联合应用2005中国高

54、血压防治指南推荐：降压药的联合应用利尿剂 和 阻滞剂利尿剂 和 ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶） 和 阻滞剂钙拮抗剂 和 ACEI 或 ARB（ASCOT)钙拮抗剂 和 利尿剂阻滞剂 和 阻滞剂第一百二十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月容量-RAS两极学说与降压药联合 利尿剂 B-阻滞剂 ACEI CCB ARB第一百二十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月三.特殊人群的降压治疗考虑：老年人：降压治疗同样受益，宜逐渐降压。注意用药后体位性低血压，应测直立位血压。多有诸多危险因素，需多药联合使用。要使SBp140mmHg较困难，长期DBp70mmHg可能不利。目标

55、为SBP150mmHg左右。五类降压药均有利，合并前列腺肥大者，选阻滞剂。冠心病：穏定性心绞痛阻滞剂、长效钙阻滞剂、ACEI；ACS时 阻滞剂、 ACEI；心梗后 阻滞剂、 ACEI和醛固酮拮抗剂。尽可能用长效制剂，减少血压波动。第一百二十三张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月特殊人群的降压治疗考虑：心力衰竭：心衰轻者阻滞剂、 ACEI；较重者 阻滞剂、 ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压：务求血压3.0mg/dl或265mmol/L)反使肾功能恶化。肾衰重者须合用袢利尿剂。第一百二十四张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月特殊人群的降压治疗考虑：脑血

56、管病 EHT合并脑血管病的 降压过程应缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。（因其压力感受器敏感性减退，易发生体位性低压）。宜选ARB、长效CCBS、ACEI或利尿剤。从小剤量开始使用，缓慢加量或联合治疗。第一百二十五张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月四、頑固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剤量降压药联合治疗，血压仍不达标。占10%原因：（1）血压测量错误 袖带、放气快、毛衣外面。（2）降压治疗方案不合理 如使用有明显不良反应的降压药； 3种以上降压药联合治疗无利尿剤；不合理的联合治疗。（3）药物干扰降压作用 避孕药、糖皮质激素、环孢素、非类固醇性抗炎药。（4）容量超负荷 钠盐过多、

57、肥胖、肾损害、 DM常有容量超负荷 。怀疑有此可能者可采用-短期强化利尿治疗试验来判断。第一百二十六张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月四、頑固性高血压治疗（5）胰岛素抵抗 它是肥胖、糖尿病发生頑固性高血压的主要原因。可用胰岛素增敏剤罗格咧酮等，改善血压控制。（6）继发性高血压 其中原醛、肾动脉狭窄最常见。（7）过多饮酒、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 也是发生頑固性高血压的主要原因。 （9）白大衣高血压第一百二十七张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压急症定义：短期内（数小时）血压重度升高，舒张压130mmHg、收缩压200mmHg，伴有心、脑、肾、大动脉严重损害

58、和功能障碍。表现为高血压危象、高血压脑病、高血压血管病、左心衰。 治疗原则（1）迅速降压 静脉滴注给药，并监测血压。（2） 控制性降压 血压骤降使器官血流灌注不良，故应头1小时内平均动脉血压降低20%25%，26小时内血压不低于160/100-110mmHg，2448小时内逐步达标。 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg。（3） 合理选药 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓等注射剤较理想。第一百二十八张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月治疗原则（4）避免使用的药物 利血平肌注起效慢，反复注射易蓄积效应，导致严重低血压；且有嗜睡反应，故目前不主张使用。也不宜使用强力利尿剂，因此

59、时患者之交感神经-RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，故使用强力利尿剂危险。第一百二十九张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月几种常见高血压急症的处理原则（1）脑出血 急性期血压升高多为应激反应和颅内压增高，可不实施降压，当血压200/130mmHg，才进行降压。血压控制目标不低于160/100mmHg。（2）脑梗死 患者多在数天内血压自行下降，且波动大，一般不需做高血压急症的处理。无临床试验证据要求。（3） 急性冠脉综合症 血压升高增加心肌耗氧，加重缺血和扩大梗死面积，故选硝酸甘油或地尔硫卓静滴，或口服受体阻滞剂、ACEI。血压控制目标是疼痛消失、DBp3.5

60、mmol/L,应给于他订类降脂药。 抗血小板：HOT提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压病人CVD事件降低15，心梗减少36；CCS-2表明氯吡格雷阿司匹林优于阿司匹林单用。只有高血压已控制良好时才能给与阿司匹林。第一百三十一张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月治疗高血压相关危险因素降糖治疗：UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但明显减低微血管并发症。治糖尿病的理想目标 ： 空腹血糖6.1mmol/L 或 HbA1c6.5%第一百三十二张，PPT共一百七十七页，创作于2022年6月高血压治疗的新观点（总结）一、我国高血压证断标准降低了二、对高血