肺炎支气管肺炎文档

1、支气管肺炎病历模板主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情 未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病 史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

2、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接 触史。平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询体 格 检 查T37.6CP92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮 疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼 煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布

3、。颈软无抵抗，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度 对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前 区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波， 无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖 器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射 存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：胸片：双下肺感染。血常规：

4、WBC 6.9X 10A9/L, N 0.54, L0.46入院诊断：急性支气管肺炎首次病程记录2012年05月09日10:00 一、病历特点： 1、男，38岁。2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近 2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院， 4、既往体健，否认药物过敏史。5、体格检查：T 37.6 C, P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg,发育正常，营养中等， 唇红，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸

5、音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规： WBC 6.9*10A9/L , N 0.54, L 0.46,胸片：双下肺感染。二、拟诊讨论：1、拟诊：急性支气管炎三、诊断依据：1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。2、体格检查：T 37.6C, P 92次/分，R24次/分。唇红，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及啰音，心率 92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活 动自如。3、血常规：WBC 6.9*10A9/L , N 0.54, L 0.46。胸片：双下肺感染。

6、五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。3、完善入院相关检查2012-05-09 11:40今随*主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P 84次/分，唇红，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率 84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动 自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。*主治医师查房后指示：结合表现、体征及检查，同意目前诊断；完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化 痰及

7、维持水电解质平衡及等对症支持治疗。因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前，继观2012-05-10 9:40今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。体查：P 85次/分，BP 120/70mmHg,唇红，咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗同前，继 观出院记录姓 名*性别：女年龄：44岁入院日期2012年4月4日 出院日期：2012年4月9日入院诊断1、急性

8、支气管炎2、左肾结石 出院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石入院时主要症状及体征患者因“咳嗽咳痰 2月，加重伴胸闷5天”入院。体格检查：T 37.6C, P 82次/分，R 24次 /分，Bp 140/80mmHg,精神可，唇周无发绡，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧明 显心界无扩大，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。主要理化检查结果血常规： WBC 6.4*10A9/L , N 0.6, L 0.4,胸片：右下肺感染。B超：左肾小结石。病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）完善入院相关检查，积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支 持治疗。患者症状好转要求出院，请

9、示上级医师后同意今日出院。 合并症 无。出院时情况（病程与体征）今早查房，患者诉一般情况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、精神、饮食正常，大小便正常。体查：P 70次/分，唇红，咽部不充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗续前，拟治疗后出院，继观。出院后用药 及建议 1、避劳累，注意休息。2、不适随诊。3、出院后继续服药治疗住院病历-肺炎主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温 38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发 性咳 嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自

10、行不规则口服药 物治 疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。 病 程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可， 大 便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重 大外 伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史体格检查T 39.0 C P 84 次/分 R 20 次/分 Bp： 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体

11、检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、 出 血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染， 两侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口 唇不发绡，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张， 气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动 均匀对称，无肋 间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、 下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙 锁骨中线内侧 0.5cm ,搏动范围不弥散。未触

12、及震颤。心浊音界 不扩大。心率 74次/分，律齐， 心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音： 4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查血常规：白细胞 14.6X109/L,中性 0.632,淋巴 0.648,血小板 175X109 /L。X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。 初步诊断：1右中、下肺肺炎2急性气管-支气管炎住院医师 首次病程记录患者陈-,男，50岁，农民，家住惠水县雅水镇街上

13、村打白组，因“畏寒、发热伴 咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9: 30入院。病例特点：1、患者为老年男，急性起病。2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵 发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物 治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程 中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正 常。3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大 外伤史，无输血史，预防接种史不详。4、查体：T 39.0C

14、, P 84次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg ,发育正常，营养中等，神 志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿 大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绡，口腔粘膜无溃疡，咽 不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓 两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼 吸音轻度减低，可闻及

15、干湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内 侧0.5cm ,搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝 肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正 常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。5辅助检查：血常规：白细胞 14.6X109/L,中性 0.632,淋巴 0.648,血小板 175X109/L。X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。初步诊断：1、右中、下

16、肺炎2、急性气管-支气管炎诊断依据：1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3 X线胸片：右中肺感染、支气管炎。鉴别诊断：1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。3肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。4非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈 静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。S患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯

17、脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。诊疗计划：1、一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；注意补充足够蛋白质、维生素、 能量等2、抗感染治疗。3、对症处理。4完善肝肾功能、血糖等辅助检查。住院医师病程记录2013-6-27 08:00听取病史汇报，作补充问诊和体检后，该病病史特点： 1、发病前有劳累受凉史， 有咳 嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。 2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X线胸片：右中下肺感染、支气管炎。故诊断：1、右中下肺炎2、急性气管-支气管炎，继按原 方案 治 疗化。住院医师2013-6-29 08:00患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰减少体温下降T:36.8

18、度bp120/80毫米汞柱两肺呼吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86次余查无特殊今治疗继续。住院医师：2013-7-3 08: 00患者经治疗后咳嗽减轻咳痰减少体温下降全身情况好转本人要求出院右上肺大叶性肺炎病历板主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛 3天。现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温 39C,伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。1日前再次出现寒战、 高热，体温高达39.5 C, 咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰， 由家人陪同来我院急诊。 病后食欲下降、尿量减少、 色深黄，大便秘

19、结，睡眠差。既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统具体循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿 史。造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。内分泌与代谢系统 无怕热、多

20、汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。婚姻史 结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。家族史 父母及1兄建在，无相同疾

21、病及肺结核、心脏病等病史。体格检查（占两行，字写在中间线上，大点）体温39 C,脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。一般状况 发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高， 干燥，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。头部 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口腔：唇红干裂，无发绡，右侧上唇有成簇小疱疹。牙

22、齿排列整齐，龈齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。 肺脏：视诊：右侧呼吸运动减弱。触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第 10肋间，右侧肺下界移动度为3cm,左侧为5cm 听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5肋间锁骨中线内1.0cm ,搏动范围直径约1.5cm。触 诊：心尖部无震颤、摩擦感

23、及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊：心脏相对浊音界如下：心脏相对浊音界 右侧（cm）肋间 左侧（cm） 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。心界不大。听诊：心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及 2/6级柔和吹风样收缩早期杂 音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。模动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。肛门与直肠 无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭 窄和压痛。 外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。骨骼肌肉 脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾， 无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力 无异常。神经