饱胃病人麻醉和返流误吸处理

1、关于饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理第一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月病例介绍男性患者，41岁，170cm，82kg诊断：膀胱肿瘤既往史及麻醉手术史：无重大内科疾病病史，无消化道疾病病史，无手术麻醉史拟施手术：经尿道膀胱镜膀胱肿瘤电切术拟施麻醉：气管插管全麻第二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月病例介绍麻醉诱导：力月西3mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼30g，顺苯磺酸阿曲库铵15mg麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约1min后突然从口鼻喷涌出大量清液。立即予吸净鼻腔、口腔液体，头低脚高位，此时面罩通气困难，血氧掉至74%，立即呼叫其他麻醉医生帮忙，并行气管插管，吸净气道分泌物

2、后行正压通气，血氧回升至90%，通气阻力明显增加，潮气量250ml时气道峰压42cmH2O 第三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月病例介绍第四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月病例介绍第五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月讲课大纲一、反流、误吸的危险因素和高发人群二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的 影响三、误吸的临床表现四、误吸是麻醉意外致死的主要原因五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防六、反流、误吸和吸入性肺炎处理第六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月一、反流、误吸和吸入性肺炎 易致反流与误吸的三个方面的危险因素： 1.胃内容物增多 2.增加反流的倾向 3.喉

3、功能不全 第七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月A胃内容物增多 胃排空延迟 胃液分泌增多 过 饱 没有禁食 第八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月B增加反流的倾向 食管下端括约肌张力低下 胃-食管反流 食管狭窄/食管癌 食管内压性失弛症 高龄病人 糖尿病性自主神经病 第九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月C喉功能不全 全身麻醉急症手术 无经验麻醉医师夜间手术 头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病多发性硬化 创伤、灼伤 第十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况 （1）麻醉诱导时发生

4、气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降； 第十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。 第十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝

5、病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。 第十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（6）药物对食管括约肌功能的影响抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。 第十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月返流、误吸的高发人群饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的高发人群。第十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月临产孕妇为什么发

6、生率高？临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。 第十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月孕妇倾向于发生反流、误吸的因素： （1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃

7、液容量增多（25ml）和pH的下降（pH2.5）。第十七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如pH、含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1（相当于25ml）。第十八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月1. 高酸性(pH2.5的有效率可达90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后60min-90min，持续4h。雷尼替丁（ranitidin

8、e）在术前1h静脉注射，不仅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。 第三十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月2. 麻醉的诱导 麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：（1）清醒气管内插管，可用1%-2% 丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸第四十张，PPT

9、共五十二页，创作于2022年6月（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于40时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位，虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位 第四十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月头低足高位（40） ：易致反流 减少误吸头高足低位（40）：防止反流 势必误吸 轻度头低足

10、高位（15） ：反流可能性增加，但可使反流 的胃内容物大部分滞留于咽部， 避免误吸入气管诱导期的体位第四十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（4）快速诱导插管 丙泊酚司可林或罗库溴铵正常气道患者充足氧处理后不需要PPV，因为从意识消失到可行气管插管的时间非常短，PPV会增加胃反流的危险性插管前温和的面罩通气，手控气道压力小于15cmH2O，一般不会导致胃液反流，特别是小儿，产妇，危重病人等氧储备不足患者 第四十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应

11、表情的应答。否则仍有误吸之可能（6）无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效的吸引器具第四十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月六、反流、误吸和吸入性肺炎处理关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤第四十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月1. 重建通气道（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行

12、吸引。第四十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月2. 支气管冲洗适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物以及选择性支气管冲洗，以减少和预防肺不张和感染的发生。注意一定要使用温盐水! 第四十七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月肺保护性通 气策略肺复张策略使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压（PEEP）的调节通过对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤给予PEEP 512cmH2O,潮气量设为68ml/kg，尽量使Pmax不超过35cmH2O使萎陷的肺泡最大限度复张并保持其开放，改善肺氧合和顺应性控制性肺膨胀，时间控制在30s，压力为30cmH2O3. 纠正低氧血症第四十八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月4. 药物治疗激素 静脉给予甲强龙或地塞米松乌司他丁 清除氧自由基和抑制炎症介质 释放氨茶碱 解除支气管痉挛抗生素 治疗肺部继发性感染第四十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月5. 其他支持疗法如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血