高血脂合理用药

1、关于高血脂的合理用药第一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 2既往史高血压病病史3年，收缩压最高达220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯） 早16U，晚14U ih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。病史摘要第二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 3入院查体体温：36.8，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：191/81mmHg。查体：听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。

2、心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率次84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。第三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 4入院查体心电图示：、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。 血脂：总胆固醇（TC）：23.00 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.86 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）： 8.64 mmol/L甘油三酯（TG）： 4.83 mmol/L第四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 5入院诊断：1. 混合型高脂血症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病（3级，很高危）4. 2型

3、糖尿病入院诊断第五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 6治疗经过第六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 7治疗经过入院D3：患者诉仍有咳嗽、咯痰。查 体:听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。辅助检查：血常规：白细胞计数9.75 109/L、淋巴细胞百分数18.1 %、中性粒细胞绝对值7.26 109/L胸部CT示：符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，双肺小结节。第七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 8治疗经过入院D7：患者诉仍有咳嗽、咯痰。监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白7.70 %。调整胰岛素用量加用依折麦布

4、调脂治疗第八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月入院天数12345678910 阿司匹林肠溶片0.1g po qd 瑞舒伐他汀钙10mg po qn 依折麦布片10mg po qn 硝苯地平控释片30mg po qd 氯沙坦钾片50mg po qd 阿卡波糖片50mg po tid 餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iu ih 早餐前16iu ih 晚餐前16iu ih 早餐前16iu ih 晚餐前 头孢曲松针2g+0.9% NS 100ml ivdrip qd患者在院期间用药情况第九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 10患者于入院第10天出院。出院时患者血

5、压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。治疗经过出院后服用药物阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g po qd瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn依折麦布片（益适纯）10mg po qn硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih 早晚餐前30min第十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 11半年后随访患者入院时半年后AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.95HDL-C（mmo

6、l/L）1.860.9LDL-C（mmol/L）8.643.67TG（mmol/L）4.832.31第十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 12治疗方案分析第十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月调脂药物应用分析其他疾病治疗药物分析第十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月调脂药物应用分析调脂的目的？调脂目标值？调脂药物的选择原则？该患者调脂结果的评价？该患者的用药监护？其他疾病治疗药物分析第十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月调脂的目的脂质的生理能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸第十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月CM(

7、乳糜微粒）可能与AS有关VLDL水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。调脂的目的各种脂蛋白的临床意义第十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病Pepine CJ. Am J C

8、ardiol. 1998;82:23S-27S.第十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关LDL冠心病相对风险 (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0 时，LDL = 40 mg/dl) Grundy SM et al. NCEP ATP III , Circulation 2004; 110:227-2391,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)第十八张，PPT共四十九页，创作

9、于2022年6月血脂异常的治疗原则治疗目的 防治冠心病治疗原则 根据心血管危险因素，结合血脂水平，全 面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平按照综合危险评估，个体化调脂中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.第十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月血脂水平分层标准血脂项目 mg/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200(5.18 )130(3.37 )150(1. 7 )边缘升高200-239 (5.186.19 )130-159 (3.37 4.12 )150-199 (

10、1.7 2.25 )升高240(6.22 )160(4.14 )60(1.55 )200(2.26 )降低40(1.04 )该患者水平238.641.864.83中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.第二十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月血脂异常危险分层方案 危险因素 危险分层TC 5.186.19mmol/L (200239mg/dl ) 或LDL-C 3.374.12mmol/L (130159 mg/dl )TC6.22mmol/L (240mg/dl) 或LDL-C4.14mmol/L

11、 (160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危*注： 其他危险因素包括:年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性5%, 5%10%, 10%15%, 15%。 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.第二十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月调脂治疗

12、起始值及其目标值中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C 160(4.14)TC

13、200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)第二十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LD

14、L-C目标危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平10%LDL-C目标值1.8mmol/L（70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅50%IA高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平510%LDL-C目标值2.5mmol/L（15%LDL-C目标值3.0mmol/L（115mg/dL）IIaCReiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818. 更低的LDL-C目标值更严格的危险分层第二十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page

15、 24高TC合并高TG的处理第二十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月用药目的？调脂目标值？调脂治疗的目的血脂危险分层ACS+糖尿病极高危 2007 中国成人血脂异常防治指南 2012，AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSISTC3.11 mmol/LLDL-C2.07 mmol/L（1.8mmol/L）血脂控制目标以降低LDL-C为主，兼顾降低TG冠心病的二级预防第二十五张，P

16、PT共四十九页，创作于2022年6月临床常用调脂药物降TC/降TC及兼降TG他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）(减少合成)胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）（减少吸收-小肠上皮细胞）树脂（胆酸螯合物）（结合肠道内胆汁酸，使其排泄增多，肝内向肠内转运）普罗布考（降低合成，促进分解）主要降TG，兼降TC贝特类（降低合成，促进分解）烟酸及其衍生物（抑制合成）第二十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+贝特类+烟酸类+树脂类+-胆固醇吸收抑制剂+：强效 +：中效+：弱效 -：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床 2006;9

17、:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.第二十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576降脂外作用 降脂作用 他汀 甲羟戊酸异戊- 5 -焦磷酸香叶基焦磷酸法呢基焦磷酸香叶基焦磷酸角鲨烯胆固醇RasRhoARac1细胞增殖氧化应激细胞增殖炎症eNOS内皮素他汀作用机制第二十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60 治疗6周后，

18、LDL-C自基线的变化（%）010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg 80 mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg* P0.002 与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀 10, 20, 40mg；普伐他汀 10, 20, 40mg相比 P0.002 与阿托伐他汀 20, 40mg；辛伐他汀 20, 40, 80mg；普伐他汀 20, 40mg相比 P2.26mmol/L，患者死亡、心肌梗死或ACS的风险仍增高56%低HDL-CHDL-C每升高1mg/dL，可使男、女性的冠脉风险分别降低2%和3

19、%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究J中华心血管病杂志2007355420427联合调脂第三十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月联合调脂治疗的策略进一步降低LDL-C他汀+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）纠正高TG和低HDL-C，减少残余风险他汀+贝特他汀+烟酸其他他汀+3脂肪酸他汀+普罗布考三药联合调脂第三十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月他汀+依折麦布合用的理论基础？降脂作用如何？第三十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月膳食胆固醇 胆汁胆固醇分泌肠道粪胆固醇排泄VLDLLDL胆固醇吸收*合成IDL依折麦

20、布内源性外源性他汀Miettinen TA et al. European Journal of Clinical Investigation 2003; 33: 976982他汀+依折麦布合用基础第三十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54%导致:减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收照片提供者Harry R. Davis, PhD. 同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，在

21、肠上皮细胞内处理依折麦布的作用机理第三十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月1步联合治疗3步剂量加倍他汀联合依折麦布VS 他汀剂量加倍他汀起始剂量1st2nd3rd他汀起始剂量1518%剂量加倍+ 依折麦布 LDL-C降幅%56%56%56%Bays H, Dujovne C. Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790.第三十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月常规剂量他汀联合10mg依折麦布=常规剂量他汀 x 8倍临床常用他汀+10mg依折麦布同等疗效的他汀剂量辛伐他汀40mg+依折麦布10mg辛伐他汀320mg阿托伐他汀10-20mg+

22、依折麦布10mg阿托伐他汀160mg瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg瑞舒伐他汀80mg第三十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 38半年后随访患者入院时半年后目标值降幅AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.953.1169.8%HDL-C（mmol/L）1.860.951.6%LDL-C（mmol/L）8.643.672.07/1.857.5%TG（mmol/L）4.832.311.752.2%初步达标第三十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 39他汀的不良反应他汀的肝毒性他汀的肌肉毒性他汀的肾脏安全性他汀引起新发糖

23、尿病的增加第三十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 40依折麦布不良反应头痛、腹痛、腹泻等较为常见，一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；少见咳嗽、疲乏、喉咙痛、病毒感染等；肌肉损害、肝脏反应、过敏反应（如皮疹、血管性水肿、呼吸困难等）、胰腺事件、血小板减少等。第四十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月依折麦布单用及与他汀类合用的安全性比较安慰剂依折麦布10 mg他汀类依折麦布+ 他汀n = 259n = 262n = 936n = 925总不良事件64686564消化道不良事件18211817肝功能 (3x 正常值上限)#肝功能异常总发生率000.4%1.3 ALT基线

24、正常者异常率000.30.4 AST 000.30.5 -GT1333.6CPK (10 x ULN)00%0.05, 无症状继续服药或停药后可逆Davidson, JACC 2002;40:2125 ； Ballantyne, Circulation 2003;107: 2409-15 ； Melani, EHJ 2003;24:717-728 ； Kerzner, AJC 2003;91:418-424第四十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Page 42本患者综合治疗方案分析第四十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或