胃癌的影像学诊断

1、 最新资料推荐胃癌的影像学诊断胃癌的影像学诊断 胃癌是我国的主要恶性肿瘤之一， 其死亡 率占所有恶性肿瘤死亡率23.02%1,具有发病率 高、死亡率高、 预后较差等特点。故早期发现，早诊断、早期治疗是降低死亡率的关键。近年来虽然影像诊断进展较快，但胃肠双对比造影仍（DC）是胃癌 影像学 诊断中的主要检查方法， 虽内镜检测粘膜细微病变上优于胃 肠双对比造影（DC）,且较直观， 并可在内镜下活检和治疗。但胃肠双对比造影检查不需要麻醉， 较内 镜方便安全， 患者 易于接受，在胃的整体解剖和功能活动显示方面有其长处， 因此胃 肠双对比造影检查在胃癌检查中仍有相当重要的作用 2。本文的宗旨在于综 合应用

2、影像学DC、CT增强扫描检查为胃癌 诊断提供客观有力的条件，我们收集经手术病理证实胃癌 20例，就 DC和CT检查应用价值做如下探讨。9m11+v2, 百拇医药一、胃癌的X线诊断 （一）基本X 线检查方法1 .充盈法 充盈法是胃X线检查中最基本的方法，翅剂充盈的程度以立位充盈时翅剂能使胃体中部适度伸展为 宜，通常所需领量约为200-300ml。充盈像主要用于观察 胃腔在翅剂充盈下的自然伸展状态、胃的大体形态与位置的变化、胃壁的柔软度等，对于显示靠近胃边缘部 位如大、小弯侧的病变有很重要的价值。1 / 14粘膜法粘膜法是利用少量的钢剂，显示胃粘膜皱谖形态的方法。通常以俯卧位显示较佳。领剂量不宜过

3、多， 以80-100ml较好，过多易遮蔽粘膜。必要时在腹部下方放置一小的压迫棉垫，可使粘膜皱谖的显示更为满意。.压迫法压迫法的检查范围可包括胃体中部以远的区域。检查时通过调整压迫力度，可获得诸如病变的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔软度、粘膜皱谖尖端的形态等诸多信息。特别是针对隆起性病变的检查具有非常重要的价值。.双对比法把作为阳性造影剂的钢剂和作为阴性造影剂的气体共同引入胃内， 所进行的双对比造影是胃X线检查法中 最重要的进步。利用粘膜表面附着的薄层钢剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地显示胃内微细的隆起或凹陷。气体还可作为胃腔的扩张剂，用于观察胃壁的伸展性。由于双对比造影检查操作规范的确立，

4、使所获得的影像 具有很好的可重复性， 这种可重复性对于X线诊断有着非常重要的意义。通过这种方法所获得的X线影像具有更大的客观性， 能够较大 限度地避免检查中的偶然因素 和主观判断倾向， 从而使胃X线检 查由透视下的主观诊断， 变为通过读片进行的客观诊断。最新资料推荐在钢剂附着良好的条件下， 调整胃内充气量对于显示病变 的细微结构和胃壁伸展度的变化有重要意义。常规X线检查时，以中等气量为佳； 中、小气量常用于显示 较为表浅的病变； 而大气量则主要用于观察胃壁伸展受限的程度， 以及粗大皱谖的鉴别诊断等。在选择优良钢剂和充气适度的前提下，粘膜面的冲洗涂钢是获得优良双对比像的重要条件。利用体位的反复多

5、次转动使钢剂在粘膜表面冲撞流动， 在冲洗 掉粘膜表面粘液的同时， 使粘膜获得良好的钢剂附着， 以利于病变 特征的显示。. 薄层法薄层法是利用体位转动，使钢层在粘膜表面缓缓流过，用以显示表浅的隆起或凹陷的方法。应当强调，一个完整的胃X线检查，必须综合运用上述方法， 充分发挥每种检查法的优点，才能最大限度地避免漏诊。（二）早期胃癌 1 .早期胃癌的大体分型早期胃癌的大体分型方案， 最初是由日本内视镜学会于1962年提出的，此 后受到广泛的欢迎而沿用至今。I型癌灶明显高出周围正常粘膜约 2倍以上，或呈息肉 状外观。II型 癌灶较为平坦， 不形成明显的隆起或凹陷。此型根据凹凸程度又分为3个亚型。3 /

6、 14n a型 癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度的n b型 癌灶与周围粘膜几乎等高，无隆起或凹陷。n c型 癌灶较周围粘膜稍凹陷，程度不超过粘膜厚度。m型 癌灶较周围粘膜明显凹陷， 伴有溃疡，但癌组织亦 不得超过粘膜下层。依病变主次不同， 可有混合型， 如n c+田、 田 + nc型 等。为了便于临床应用，根据早期胃癌得生物学特性和大体分 型特性，将其归纳为：隆起型、 凹陷型、 平坦型三类。2. 早期胃癌的X线表现 1)隆起型早期胃癌隆起型早期胃癌约占早期胃癌的 20-30%,好发于胃窦部， 高龄者 较多见。隆起型早期胃癌主要包括I 型、n a型和n a+ n c型； 病 理学上，本型早

7、期胃癌几乎都是分化型癌，未分化型仅见于部分na+nc型早期胃癌。X线检查以压迫法为佳。读片时应注意隆起的类型、 病变的大小、 隆起的表面形态及有 无凹陷等。I型 I型早期胃癌为高度超过5mm的隆起。大体形态上， 分为无蒂和有蒂两类，以无蒂隆起居多(80%。最新资料推荐无蒂者，直径多大于2cm。表面不光滑，可呈花瓣状、颗粒状或较大结节状。本型早期胃癌很少是有蒂隆起，作为有蒂隆起的早期胃癌，常常只是隆起某一局部的恶性改变，而并非隆起的整体。在检查时， 首先应明确病灶有无蒂的存在，在压迫时要注意变换压迫的方向与力度。只要能看到隆起蒂部的存在，并且可以活动，即使有蒂隆起的 头部已相当大， 也很少是进行

8、期癌（0.6%）。Ha型本型早期胃癌的隆起高度低于5mm表现为多种形态，可呈孤立或集簇的结节状隆起。熊仓将本型早期胃癌的特征归纳为：（1）局限性扁平的粘膜隆起；（2）隆起的边缘清晰锐利；（3） 隆起的表面多不光滑，可呈芋虫状、菊花状、桑根状、蛇行状 等。X 线检查上，应注意显示隆起的轮廓、 高度、表面性状等，尽 可能地显示的侧面观， 表面不光滑或凹凸不平， 对于区别良性隆起 将很有帮助。na+n c型 n a+nc型是在n a型的基础上， 隆起的表面出现浅溃疡。与其它类型的隆起型早期胃癌相比，sm癌的比例较高， 其直径多大于2cm。5 / 14本型早期胃癌有多种形 态，佐野将其分为三型：息肉型

9、、糜烂型和深部浸润型。深部浸润型较少， 但容易侵及脉管， 预后欠佳，病理上多为未 分化型癌。X线检查， 应注意观察隆起粘膜表面的形态，凹陷的形状、深度及其占隆起表面的比例，薄层法和压迫法对于显示病变特征有很重要的作用。2 ）凹陷型早期胃癌的主要征象凹陷型早期胃癌约占早期胃癌得3/4 ,包括n c型、出型以及两者得混合型n c+田、 m + n c型， 其中80%以上伴有溃疡性改变， n c型是其最基本 类型。m型、n c+田、 m + n c型，可认为是n c型早期胃癌病灶 内合并消化性溃疡时的表现， 当溃疡治愈后病变可重新表现n c型。壁边缘变形当凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃边缘部分时，

10、由于病变直接累及或间接牵拉，可引起胃壁轮廓线变形，如胃壁边缘毛糙、 呈锯齿状，胃壁伸展不良与僵直， 边缘凹 陷，不规则龛影等。这些征象是由病变所在的部位、癌浸润深度、是否合并溃疡或瘢痕等因素综合形成的。（2）粘膜皱谖尖端的改变对于伴有粘膜皱谖集中的凹陷性病变， 凹陷缘周围粘膜皱谖尖端的改变，是早期胃癌X线征象中最值得重视的表现。最新资料推荐早期胃癌粘膜皱谖尖端的改变有多种形态， 可表现为变细、 增 粗、融合等，在凹陷灶的边缘， 皱谖尖端可见截断、 缩窄、蚕 食不整及结节等。(3)凹陷灶的不规则形态此征象由粘膜糜烂或溃疡的凹陷内积领所形成。凹陷灶的轮廓不规则和锯齿状边缘是早期胃癌的显著特征。因凹

11、陷深浅的不同，翅斑或浓或淡。凹陷底部常可见大小不等的颗粒。(4)粘膜面的形态异常对于不伴有明显粘膜皱谖改变或者境界不清的凹陷型早期胃癌， 发现粘膜面的异常就成为诊断 的关键线索。钢剂附着不充分和胃内充气过度，对于诊断有直接影响。注意与周围粘膜进行比较， 可发现局限性的胃小区破坏、胃小区结构的不清， 其中散在有大小不等的颗粒。(二)胃癌影像学表现1.早期胃癌的X线领餐造影检查 早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层， 而不管其范围大小及 有无淋巴结转移。胃低张双重对比造影结合胃镜检查是发现和诊断早期胃癌的主要手段。早期胃癌的X线表现与其病理形态相对应。义乌九三医院 刘教授介绍I型(隆起型)表现为

12、息肉状、圆7 / 14形或椭圆形充盈缺损，如肿瘤伴有糜烂或溃疡， 则可见浅龛影，局 部胃壁多数柔软。(2)II 型(表浅型) 1)IIa 型(表浅隆起型) 多表现为 花坛状，平盘状或表面平坦的息肉状隆起， 采用压迫法能较好地显 示病变形态。2)IIb(平坦型) 造影诊断比较困难。主要表现为胃小区粗大、紊乱及不规则。3)IIc型(表浅凹陷型)该型在早期胃癌中最多见。胃双重对比造影表现为斑片状密度增高影，浅淡的存领区或周围白边、中间透亮的环形影； 充盈压迫像可表现为较致密钢斑，呈圆形、 椭圆形、 条形或不规则形。(2)III型(凹陷型)X线表现有时类似进展期胃癌的溃疡型，有时也类似于良性溃疡。可根

13、据以下四个方面进行分析：病变处胃壁边缘变形。粘膜皱谖尖端的改变。凹陷病灶的形态。粘膜形态异常。要观察到此征像， 就要十分注意与周围正常粘膜进行对比，局限性胃小区结构不清、破坏，其中散在大小不等的颈斑是诊断早期胃癌的关键。2.中、晚期胃癌的X线领餐造影检查进展期胃癌又称最新资料推荐中、晚期癌，其X线征像一般较典型，与大体病理分型关系密切， 一般分为以下四种类型：肿块型(BorrmannI 型)：以充盈缺损为主，边缘不规则；肿块表面可有小龛影，肿块多数向腔内突出，也可向腔外生长。溃疡型(Borrmannll 型、Borrmannlll 型)：X 线表现为大小不等的不规则龛影，主要位于胃腔内， 病变

14、区粘膜破坏，周围有不规则环堤，常伴有指压痕和裂隙征等。Borrmannlll 型较Borrmannll型的龛影大而深，且病变与正常 胃界线常常不清楚。浸润型(BorrmannlV 型)：X 线表现可分为局限浸润型和弥漫浸润型。领餐造影检查显示为局限性或弥漫性胃壁僵硬， 胃腔缩窄变形， 扩张受限， 病变境界不清， 胃粘膜似水洗样， 弥漫浸润型可呈典 型的皮革样胃。混合型：X 线表现有上述两种以上类型同时存在，并难以说明是以哪一种征像为主。. 超声检查 超声可将正常胃壁显示为由内向外的五层高 - 低回声相间的带状结构，它们是高回声的粘膜浅层，低回声的粘膜 肌板，高回声的粘膜下层， 低回声的固有肌层

15、和高回声的浆膜面。9 / 14早期胃癌表现为不规则低回声病变,使粘膜层或粘膜下层(前三层) 增厚，中断或缺损。进展期胃癌主要表现为胃壁增厚或不规则肿块，呈低回声，低回声病变与正常胃壁分界清楚或不清楚，肿物如伴溃疡则于溃疡处可见气体声影或充填的液体回声，肿瘤向胃腔内突出或向腔外生长，胃壁蠕动减弱或消失。义乌九三健康网杨教授特别指出，肺癌的早期症状经腹超声 可多方位扫查，对判断胃癌有无侵犯周围其他脏器如胰、 肝和周围 重要血管有很大帮助。同时高分辨力超声对腹腔、 腹膜后肿大淋巴结和肝转移等检出、 诊断的准确性较高。特别是术中超声对检出肝内微小转移灶的优势已被广泛接受和应用，明显提高了临床分期的准确

16、性。.CT (1)早期胃癌CT扫描主要表现为胃壁局限性增厚，表面可不光滑， 增强扫描可有强化。进展期胃癌主要表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，可见向腔内或腔外突出的肿块，也可伴有溃疡，增强扫描有不同程度强化。肿瘤向周围直接侵犯当肿瘤侵透浆膜层时表现为浆膜面不光整，周围脂肪间隙内有点、 条状影；当病变与邻近脏器间脂 肪层消失，提示有脏器受侵的可能； 当强化的肿瘤明显伸入邻近脏 器则为诊断受侵的可靠依据。最新资料推荐反之，当病变与邻近脏器间脂肪间隙清晰存在则为脏器无侵犯 的可靠表现。螺旋CT由于采用容积扫描技术，并能够实现对肿瘤的多时期扫描及其多项图像重建功能有利于提高肿瘤 T分期的准确率。但无论怎样

17、，螺旋CT对判断肿瘤的浸润深度仍存在高估或低估问题。在胃的邻近器官中， 大网膜受累最常见， 其次是胰腺、 肝 脏、结肠等。局部和远处淋巴结转移淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式。CT 检出淋巴结除与CT机的性能和检查方法有关外， 还有赖于 淋巴结的大小和部位。CT 对腹膜后淋巴结显示可靠。螺旋CT增强扫描，大大提高了血管与淋巴结的对比，更有利于胃周淋巴结的检出，如胃左动脉旁淋巴结。目前，CT仍以淋巴结大小作为判断淋巴结有无转移的标准。多数学者以淋巴结直径8mm为诊断转移标准。远处转移肝脏是胃癌最常见的转移脏器。胃癌也可以种植的方式转移到网膜、肠系膜和盆腔， 表现为网膜、系膜的增厚、 腹水或盆腔结节

18、、 肿块。胃癌的MRI表现与采用的扫描序列有关。11 / 14一般来说，胃癌在T1加权像和T2加权像呈低或中等信号。与CT同样，影响MRI对病变检出的主要因素是病变大小、部位、肿瘤浸润程度和胃壁增强形式。在胃癌分期方面，MRI在鉴别早期癌（pT1）与早期浸润癌（pT2） 上仍有困难。在胃壁周围，由于化学位移伪影而形成一条低信号带，因此当这条低信号带不连续或肿瘤侵透该带则说明肿瘤已侵透浆。胃癌的鉴别诊断1 、胃溃疡：胃溃疡是一种常见病，占消化道溃疡病的第2位，仅次于十二指肠球部溃疡， 多发生于胃体小弯和胃窦部。其X线表现多种多样， 溃疡一般小于2.5cm,常位于胃轮廓 以外，龛影边缘锐利、 规则

19、，大的溃疡在立位时龛影内可见分层 现像。由于溃疡底部纤维组织收缩，引起溃疡周围胃粘膜皱谖向龛影放射状纠集，在达到龛影口部之前逐渐变细，但没有突然变细、中断、杆状增粗及融合现像。由于溃疡周围粘膜水肿或炎症，表现为龛影与胃腔之间有一透亮带。义乌九三医院生物治疗中心杨博士 介绍，胃癌的早期症状如溃 疡颈部较短， 透亮带与龛影宽窄一致， 称为项圈征； 如溃疡颈部 较长，透亮带窄于龛影， 则称为狭颈征。另外，胃溃疡经短期保守治疗可愈合,而溃疡型胃癌在短期治最新资料推荐疗后溃疡大小多不变或略增大。、胃炎：X 线领餐造影表现为粘膜增粗、 纤曲，但没有粘膜中断、 破 坏等改变，胃壁柔软， 尽管胃腔可因纤维组织牵拉而变形， 但形 态可变。、胃粘膜巨大肥厚症本病是一种原因不明的少见疾病，由于胃粘膜的过度增生而使胃壁广泛增厚。男性多于女性， 临床有胃酸偏低及低蛋白血症等。X 线表现为胃粘膜