肇庆市第一人民医院心血管内科心力衰竭的护理常规附答案

1、肇庆市第一人民医院心血管内科心力衰竭的护理常规复制慢性心力衰竭护理常规一、定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症，常是所有不同病因器质性心脏病的主要并发症，主要临床表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、浮肿、尿少等。二、治疗原则治疗目的是改善生活质量和延长寿命，防止临床综合征的进展。（一）病因治疗去除基本病因及诱发因素,改善生活方式。（二）减轻心脏负荷休息；控制钠盐、水分摄入；使用利尿剂、镇静剂、血管扩张剂。（三）增加心脏排血量洋地黄类药物、非强心苷类正性肌力药物。（四）神经内分泌抑制治疗血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂

2、、醛固酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂。（五）抗凝和抗血小板治疗（六）其 他心脏再同步化治疗心脏移植等。二、护 理（一）按心血管系统疾病护理常规（二）与本病相关的其他护理1.评估要点（1）健康史及相关因素有无高血压、心律失常、心肌梗死、肺心病、糖尿病等相关病史。发病前有无诱因，如感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、用力排便等。（2）症状、体征1)左心功能不全表现 呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、夜尿增多甚至少尿，听诊可闻及舒张早期奔马律、肺底湿啰音等。2)右心功能不全表现 纳差、腹胀、恶心、呕吐、发绀、少尿，呼吸困难、颈静脉怒张水肿、胸腹水等。3）全心衰 见于心脏病晚期，同时具有左心衰和右心衰

3、表现。心功能分级级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心绞痛。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻微日常活动即可引起上述症状，亦称度或中度心衰。IV级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称度或重度心衰。心功能分期阶段A 心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。阶段B 有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。阶段C 有结构性心胜病，曾有或现有心衰症状。阶段D 存在需要特殊干预治疗的顽固性心衰。（3）并发症 肺部感染、血

4、栓形成、栓塞、心源性肝硬化、电解质紊乱等。（4）辅助检查 了解血常规、脑纳肽(可作为心衰严重程度的判定指标）、血生化全套、动脉血气分析、心电图、超声心动图、胸片检查等阳性结果。（5）心理社会支持状况。2.护理措施（1）饮食管理 根据患者心功能水平、水肿程度、尿量及血电解质情况限盐限水。心衰度者，每日钠摄入量限制在2g左右，度者应限制在1g(相当于氯化钠2.5g)，度应限制在0.4g，应用利尿剂刚时钠盐限制可适当放宽，戒烟限酒。疑有酒精性心肌病者，绝对戒酒。（2）氧疗护理 根据病情选择合适的氧疗方式，观察发绀情况，监测经皮氧饱和度和血气分析结果。（3）用药护理 使用利尿剂时应观察患者有无低血钾表

5、现，定时复查血电解质浓度，必要时遵医嘱补钾；使用洋地黄药物时警惕发生洋地黄中毒；使用非强心苷类正性肌力药物时观察心率、心律变化。（4）排便护理 饮食中适当增加粗纤维食物，避免用力排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露。3.并发症护理（1）肺部感染 可表现为咳嗽、咳痰、发热、胸闷等。（2）血栓形成 以下肢深静脉血栓形成最为常见。（3）栓塞 见第八节急性冠状动脉综合征护理。（4）心源性肝硬化 表现为呼吸困难、食欲减退、黄疸、大量腹水脾脏增大等。一旦发生，应根据病情合理安排体息与活动，饮食宜高蛋白、高维生素、易消化，少量多餐，限制水钠摄人，遵医嘱使用利尿剂，监测血电解质酸碱平衡情况，必要时协助医生行腹

6、腔穿刺引流术。（5）电解质紊乱 以低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。四、出院指导1.自我监测 注意体重变化，若有足踝部水肿、气急加重、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感等心衰复发表现，应立即就诊。2.休息与活动 保证充足睡眠和休息，活动时以不出现心悸、气急为原则。3.用药指导 遵医嘱用药，避免擅自停药及随意增减剂量。服用洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率60次/分不可服药，若脉率增快、节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，须及时就医；服用利尿剂时观察尿量变化，定时复查血电解质。4.避免诱因 少量多餐，避免过饱，根据患者心功能水平、水肿程度、尿量及血电解质情况限盐限水，戒烟限酒，保持大便通畅；注

7、意保暖，预防感冒，必要时接种流感和肺炎球菌等疫苗。5.定期复诊。急性心力衰竭护理常规一、定 义急性心力衰竭(acute heart failure)简称急性心衰，是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常,导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。二、治疗原则（一）控制心衰,改善临床症状（二）确定并治疗诱因（三）诊断和治疗基本病因三、护 理（一）按心血管系统疾病护理常规（二）与本病相关的其他护理1.评估要点(1)健康史及相关因素1)有无急性冠状动脉综合征、急性心肌损害、慢性心力衰竭、心脏瓣膜狭窄、感染性心内膜炎等心脏疾病。2)有无甲亢危象、贫血、败血症、哮喘、急性肺栓塞

8、、快速大量输液、手术、吸毒、酗酒等。(2)症状体征1)患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫样痰。2)听诊心率增快，甚至可闻及两肺湿啰音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律。(3)辅助检查 了解血常规、血生化全套、脑钠肽（可作为心衰严重程度的判定指标)、动脉血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、超声心动图、胸片检查等阳性结果。(4)心理社会支持状况。2.护理措施(1)体位管理 绝对卧床休息，取坐位，双腿下垂。(2)呼吸道管理 保持呼吸道通畅，遵医嘱予面罩吸氧或无创正压通气吸氧，维持经皮氧饱和度95%慢性阻塞性肺疾病患者90%)。(

9、3)维持循环稳定1)遵医嘱心电监护，严密观察意识、面色、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量等情况。2)迅速建立静脉通道，控制输液速度和输液量，防止心衰加重。3)遵医嘱正确使用镇静、利尿、血管扩张剂及正性肌力药并观察药物疗效及不良反应。四、出院指导1.自我监测 若出现胸闷、气急、呼吸困难、不能平卧等，应及时就诊。2.疾病知识宣教 针对基础病因继续治疗；指导患者及家属掌握疾病相关知识，告知急救电话号码、紧急就诊的途径和方法；输液前主动向医护人员说明病情。3.饮食指导 宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄人,忌饱食。避免心脏前后负荷加重的因素。4.休息与活动 鼓励患者适当活动，动静结合，循序渐进

10、增加活动量。5.用药指导 遵医嘱用药，不可擅自停药或随意增减剂量。 6.定期复诊。基本信息：矩阵文本题 *姓名：_工号：_职称:_1.慢性心力衰竭最常见的诱因是（ ） 单选题 *A.情绪激动B.呼吸道感染(正确答案)C.妊娠D.体力活动过重E.高盐饮食2.符合右心衰竭的表现是（ ） 单选题 *A.夜间阵发性呼吸困难B.下肢水肿(正确答案)C.交替脉D.咯粉红色泡沫痰E.两肺湿罗音3.患者女，50岁。因心力衰竭入院，诊断为心功能级。患者应表现为（ ） 单选题 *A.不能从事任何体力活动B.日常活动后出现呼吸困难，休息后缓解(正确答案)C.轻微活动后出现呼吸困难，休息后不易缓解D.一般活动不引起疲

11、乏，呼吸困难E.休息时即有呼吸困难4.左心衰竭最主要的症状是（ ） 单选题 *A.咳嗽B.咳痰C.咯血D.呼吸困难(正确答案)E.头晕、心悸5.地高辛用于治疗心力衰竭时，最常见的心率失常是（ ） 单选题 *A.房颤B.房扑C.室颤D.室扑E.室性期前收缩(正确答案)6.提示左心衰体征的脉搏是（ ） 单选题 *A.脉搏短细B.缓脉C.奇脉D.交替脉(正确答案)E.水冲脉7.导致左心衰竭症状的原因主要是（ ） 单选题 *A.高血压B.肺循环淤血(正确答案)C.体循环淤血D.循环血量减少E.心室重构8.张女士，36岁。有慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史。近日轻度活动即感心悸、气促。经护理评估此患者心功

12、能分级为（ ） 单选题 *A.I级B.级C.级(正确答案)D.级E.不能确定9.左心功能不全最早出现的呼吸困难是（ ） 单选题 *A.端坐呼吸B.阵发性夜间呼吸困难C.急性肺水肿D.劳力性呼吸困难(正确答案)E.心源性哮喘10.慢性左心衰竭最典型的临床表现是（ ） 单选题 *A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难(正确答案)C.端坐呼吸D.咳嗽、咳痰E.嗜睡11.患者女性，79岁。因间断胸闷1周，1天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急。咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑其发生左心衰、急性肺水肿，为减轻呼吸困难首先应采取的护理措施是（ ） 单选题 *A.高浓度吸氧B.利尿，低盐饮

13、食C.端坐，双腿下垂(正确答案)D.平卧，抬高双腿E.皮下注射吗啡12.患者，女性，50岁。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，其咳嗽、咳痰的性质是（ ） 单选题 *A.白色浆液样痰B.偶尔咳嗽，咳粉红色泡沫样痰C.频频咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰(正确答案)D.偶尔咳嗽，咳白色泡沫状痰E.痰中带血丝13.你考虑患者的异常脉搏为（ ） 单选题 *A.间歇脉B.三联律C.期前收缩D.细脉E.二联律(正确答案)14.服用洋地黄类药物前应注意观察病人的（ ） 单选题 *A.心率和心律(正确答案)B.血压C.脉搏D.呼吸E.神志15.患者，

14、女性，61岁，因突然出现心悸、气促，咳粉红色泡沫痰急诊。查体：血压195/90mmHg，心率136次/分。护士应首先备好的药物是（ ） 单选题 *A.毛花苷C，硝酸甘油，肾上腺素B.硝普钠，毛花苷C，呋塞米(正确答案)C.利多卡因，酚妥拉明，毛花苷CD.毒毛花苷K，硝普钠，普萘洛尔E.硝酸甘油，毛花苷C，多巴酚丁胺答案解析：患者为急性左心衰竭表现，此时应准备强心、利尿、扩血管等药物，故选择硝普钠、毛花苷C(西地兰)、呋塞米(速尿)。16.患者，女性，入院时查体肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，护士指导病人饮食，每日限制食盐量不超过（ ) 单选题 *A.3.2gB.2g(正确答案)C.1.5gD.0

15、.8gE.0.7g答案解析：病人右心衰竭，应低盐饮食，成人进食盐量5g/天，但因合并水肿，按水肿要求2g/天，不包括食物内自然含的氯化钠。禁食腌制品，如：咸菜、咸肉、咸蛋、皮蛋、火腿、香肠及虾皮等。17.(1720题共用题干)患者，女性，65岁，患风湿性心脏病8年余，近日上呼吸道感染后出现乏力，稍事活动就心悸、气急，伴有乏力，食欲缺乏，肝区胀痛，双下肢轻度水肿。查体：双肺底湿啰音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，心率128次/分。29.护士为病人制定的休息活动计划是 单选题 *A.活动不受限制B.从事轻体力活动C.可在床上做轻微活动D.卧床休息，限制活动量(正确答案)E.严格卧床休息，半卧位答案解析：患者心功能级，同时双肺湿啰音，下肢水肿，肝区胀痛，为全心衰竭表现，故卧床休息，限制活动量。18.护士告诫病人不适宜的饮食是( ) 单选题 *A.低盐饮食B.高纤维食物(正确答案)C.少食多餐D.禁烟酒E.禁食辛辣、刺激性食物答案解析：患者心功能级，全心衰竭，存在胃肠道及肝淤血，不宜进食粗纤维食物，以防引起血管破裂出血19.用地高辛治疗后，病人出现头晕、头痛、恶心、呕吐、黄视，护士查心率为45次/