青岛大学教案

1、青岛大学教案学 院： 医学院护理学院 教 研 室： 成人护理学教研室 课程名称： 内科护理学 任课教师： 杨富国 青岛大学教务处制 青岛大学教案（理论教学用） 第 10 次课 学时：3授课对象2004级护理本科章 节第三章 循环系统疾病人的护理第五节 心脏瓣膜病教学目的和要求1.熟悉心脏瓣膜病的概念2. 熟悉二尖瓣狭窄、关闭不全和主动脉瓣狭窄、关闭不全病理生理、临床表现、心电图特点、辅助检查、诊断要点3.掌握心脏瓣膜病的治疗要点、并发症、护理措施、保健指导重 点1.二尖瓣狭窄的病理生理、 临床表现及并发症、心房纤颤的处理原则。2.主动脉瓣关闭不全的病理生理 周围血管征的临床表现及治疗原则。3.

2、心脏瓣膜病的护理难 点1.二尖瓣狭窄并发症、心房纤颤的处理原则。2.主动脉瓣关闭不全的周围血管征的临床表现及治疗原则。讲授内容和时间分配1.心脏瓣膜病概述10分钟 2.二尖瓣狭窄 、关闭不全 55分钟 3.主动脉瓣狭窄、关闭不全55 分钟 4.心脏瓣膜病的护理30分钟 作业布置1.风心病二尖瓣狭窄的临床表现、并发症2.主动脉瓣狭窄的临床表现（三联征）3.主动脉瓣关闭不全的体征4.病例分析38岁女性。心慌气急8年，反复咯血痰2年，今又咯 血丝痰不止。体检：R 32次分，P 116次分，BP147107kPa。两颊紫红，唇部发绀。呼吸音粗，两肺有散在湿哕音，且以肺底部明显。心尖部触诊有震颤，叩诊心

3、腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等，心尖区第一心音明显亢进，是否有开办音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限。腹部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。 请解答：(1)该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心律失常可能性最大 (2)您应采取哪些护理措施?主 要参考资料内科护理学第4版，尤黎明主编， 人民卫生出版社（2006.8）内科学第七版，陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社（2008.6）备注青岛大学讲稿讲 授 内 容备 注第五节 心脏瓣膜病二尖瓣疾病概述1.瓣膜病的定义与常见的病因2.常见的受累及的瓣膜3.瓣膜病在我国的发病情况。发病率有所下降，但仍然是常见心脏病之一。二尖瓣狭窄（Mit

4、ral Stenosis, M.S）一、病因与病理 本病最常见的病因为风湿热，与反复的链球菌感染有关，女性多见。主动脉瓣常同时受累。结合图片，讲解风湿热导致的二尖瓣不同部位的粘连融合，引起瓣膜狭窄。分别打出瓣膜轻度受损以及严重狭窄合并关闭不全的图片。二、病理生理 （一）正常的二尖瓣口面积：46cm2（二）根据瓣口面积，进行二尖瓣狭窄的分度。（三）用图片说明二尖瓣狭窄的病理生理瓣膜狭窄左心房容量增加左心房压力增加肺静脉压增高肺淤血（出现呼吸困难）肺小动脉收缩及硬化肺动脉高压右心衰竭三、临床表现（一）症状1、呼吸困难 是最常见的早期症状，其程度有劳累性呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性

5、呼吸困难和急性肺水肿。2、咯血 （1）咯大量鲜血：由支气管静脉破裂引起。出现右心衰后，大咯血发生减少。（2）痰中带血或血痰（3）粉红色泡沫痰：见于急性肺水肿（4）肺梗死伴咯血：为晚期的少见症状3、咳嗽 与支气管粘膜淤血水肿、左心房压迫左主支气管以及气管炎症有关。4、声嘶 扩大的左心房和肺动脉压迫左主支气管造成（二）体征1、二尖瓣狭窄的心脏体征（1）心尖搏动不明显（2）第一心音亢进，有开瓣音。（3）心尖区舒张期隆隆样杂音2、肺动脉高压和右心扩大的体征（1）P2亢进伴分裂（2）Graham-Steell杂音（3）三尖瓣区收缩期杂音3、其他体征有“二尖瓣面容”等。四、辅助检查（一）x线检查1、后前位

6、：心腰部变直，双房影。2、右前斜位：左房食道压迹3、左前斜位：左主支气管抬高4、其他：右心室增大，肺淤血等。（二）心电图“二尖瓣型P波”；右心室肥厚；电轴右偏。（三）超声心动图：为确诊的方法（打出图片）。1、M超呈“城垛样”改变。2、二维超声：显示瓣膜的形态和活动度；测绘瓣口面积。3、彩色多普勒：可以实时观察二尖瓣狭窄的射流。4、经食道超声：可以检查左心房及左心耳的附壁血栓（四）心脏导管检查：可以测定左侧房室的跨瓣压差及肺毛细血管压，为介入治疗打基础。五、诊断与鉴别诊断结合病史、症状、体征、辅以X线、超声心动图检查可以明确诊断。强调诊断条件：二尖瓣区舒张期杂音左心房增大，超声心动图可以确诊。鉴

7、别诊断：某些先天性心脏病；高动力循环；左房粘液瘤；Austin-Flint杂音。六、并发症讲解六个并发症。但需要强调：心房颤动为相对早期的常见并发症以及对心脏功能的影响；急性肺水肿为最严重的并发症；右心衰为晚期并发症。七、治疗（一）一般治疗包括：防止风湿热；避免剧烈体力活动；预防感染；低盐饮食。（二）并发症的治疗1、大咯血的处理：应采用降低肺动脉压的方法。2、急性肺水肿：基本与急性左心衰的处理相同，但强调避免使用降低后负荷的药物，以及洋地黄的正确使用。3、心房颤动：（1）急性心房颤动：控制心室率，可以选用洋地黄类、钙离子拮抗剂或受体阻断剂；电复律及其适应征（2）慢性心房颤动：电复律；不能或不宜

8、复律时，控制心室率；预防血栓栓塞4、右心衰的治疗：限盐，强心，利尿等。（三）介入治疗为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。适用于瓣膜活动度良好、无钙化、瓣膜下结构无增厚的患者。（四）手术治疗1、手术治疗的种类：闭式分离术，直视分离术及人工瓣膜置换术。人工瓣膜置换术的适应征：不宜做分离术者；合并明显的二尖瓣关闭不全者。二尖瓣关闭不全（Mitral Insufficiency，M.I）一、病因病理瓣膜与其装置任何环节的损害都可以引起二尖瓣关闭不全。（一）瓣叶损害及其原因1、风湿病：是最常见的原因，女性多；（打开图片）显示瓣叶的僵硬、卷曲、融合、腱索缩短等。2、二尖瓣脱垂：病因常为粘液样变性，导致瓣膜过大

9、、腱索过长（放出动画讲解）。3、感染性心内膜炎4、先天性心脏病（二）瓣环扩大1、任何原因引起的左心室扩大都可以造成二尖瓣环的扩大，引起关闭不全。2、瓣环的退行性变与钙化（三）腱索改变（四）乳头肌病变（五）感染性心内膜炎或创伤引起急性二尖瓣关闭不全。二、病理生理用图表解释急性、慢性二尖瓣关闭不全的病理生理（一）急性二尖瓣关闭不全（二）慢性二尖瓣关闭不全三、临床表现（一）症状1、急性M.I：急性左心衰，肺水肿，心源性休克。2、慢性M.I：（1）无症状或心脏排血量减少的症状（2）左心衰症状出现较晚（二）体征1、急性M.I：P2亢进伴分裂；S4；收缩期递减型杂音；严重者S3及舒张期隆隆样杂音。2、慢性

10、M.I（1）心尖搏动左下移位（2）心音：S1减弱；A2宽分裂；S3；可有收缩期喀喇音。（3）杂音：全收缩期杂音；腱索断裂时呈乐音样。四、辅助检查（一）X线检查1、急性M.I：肺淤血，但心影不大。2、慢性M.I：肺淤血，左房左室扩大。（示教慢性M.I的胸片）（二）心电图左房左室肥厚伴劳损（三）超声心动图1、彩色多普勒：敏感性100，可以探及血液反流。（示教彩色多普勒）2、B超：可见瓣膜的病变及左房左室扩大。（示教二维超声）（四）左心室造影（可见收缩期造影剂的反流。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断“病史典型杂音左房左室扩大”即可诊断，超声心动图证实。（二）鉴别诊断（自学）1、三尖瓣关闭不全2、室间隔缺

11、损3、主、肺动脉瓣狭窄六、并发症1、感染性心内膜炎：比较常见2、心房颤动：慢性M.I多见3、心力衰竭：晚期发生七、治疗（一）急性M.I目的是降低肺动脉压，增加心脏排血量，纠正病因。内科治疗是手术前的过渡，包括扩张血管、利尿等措施。外科治疗是根本措施，可以根据病情进行急诊手术、择期手术（换瓣术、修补术）。（二）慢性M.I内科治疗：1、预防感染性心内膜炎2、无症状者随访3、心房颤动的处理同二尖瓣狭窄4、心力衰竭：限盐，利尿、ACEI、-阻滞剂和洋地黄。外科治疗：包括修补术及置换术。手术适应征为：重度M.I伴心功能级；心功能级左室扩大，LVESVI30ml/m2；重度M.I，LVEF降低，LVESV

12、I60ml/m2。主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis)一、病因病理（一）风心病（二）先天性畸形先天性二叶式主动脉瓣是最常见的先天性主动脉瓣狭窄的原因。由于结构异常，正常的血液动力学也引起瓣膜的增厚、钙化、狭窄，容易合并感染性心内膜炎。（三）老年钙化性主动脉瓣狭窄为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的原因，瓣叶的钙化限制了其活动。二、病理生理三、临床表现（一）症状 三联征1、呼吸困难：是晚期肺淤血的常见症状2、心绞痛：主要因为心肌缺血引起3、晕厥：由于脑缺血引起。机制是：狭窄瓣口限制心排血量增加；运动使心肌缺血加重，导致心输出量减少；运动使左室收缩压升高，激活压力感受器，兴

13、奋减压反射；运动后立即发生者为体静脉回心血量减少，心输出量降低；休息时晕厥由于心律失常所致。以上原因降低脑灌注压，导致脑缺血。（二）体征1、心音：S1正常，A2减弱并逆分裂，S4，主动脉喷射音。2、收缩期喷射性杂音，伴震颤。3、收缩压、舒张压均下降；细迟脉，心尖搏动局限而有力。四、辅助检查（一）X线：心影正常或左室轻度增大；狭窄后扩张；晚期有肺淤血征象。（二）心电图：左心室肥厚、劳损，伴左心房大；各种心律失常。（三）超声心动图是明确诊断的重要方法，尤其是二维超声十分敏感，可以显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、粘连、活动度、瓣口大小及形状，瓣环大小等。多普勒可以测定通过瓣膜的最大血流速度，计算跨瓣

14、压差和瓣口面积。（四）心导管检查将导管插入左心室，同步测定左心室及主动脉内压，判断狭窄程度。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断典型的主动脉瓣区杂音即可以诊断主动脉瓣狭窄。如果合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变，多见于风湿性。如果单纯主动脉瓣狭窄，而且年龄65岁，多见于退行性老年钙化性病变。如果单纯主动脉瓣狭窄，年龄1665岁，多考虑为先天性二叶式主动脉瓣。（二）鉴别诊断（主要依赖于超声心动图鉴别）1、杂音的鉴别：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；室间隔缺损。2、先天性瓣上狭窄3、肥厚性梗阻型心肌病六、并发症（一）心律失常包括心房颤动、传导阻滞、室性心律失常等（二）心脏性猝死（三）感染性心内膜炎（四）栓塞、心力衰

15、竭、胃肠道出血七、治疗（一）内科治疗目的是为手术做准备。措施包括：1、预防感染性心内膜炎2、定期随访，避免剧烈活动。3、预防和纠正心律失常4、缓解心绞痛5、纠正心力衰竭：禁止使用动脉扩张剂；负性肌力药物也应该避免使用。（二）外科治疗瓣膜置换术为主要方法。无症状的轻、中度狭窄患者无手术适应征，其他为手术适应征。（三）经皮球囊主动脉瓣成形术该方法使用较少。主动脉瓣关闭不全（Aortic Insufficiency, A.I）一、病因与病理（一）急性A.I1、感染导致瓣膜穿孔2、创伤3、主动脉夹层4、人工瓣膜撕裂（二）慢性A.I1、主动脉瓣疾病（1）风心病：由于瓣叶增厚、纤维化、缩短，影响其对合。常

16、合并二尖瓣损害。（2）感染性心内膜炎：表现为瓣叶的损坏、支持结构受损、赘生物影响瓣叶对合。（3）先天性畸形：如二叶式主动脉瓣；室间隔缺损。（4）主动脉瓣粘液样变性2、主动脉根部扩张（1）梅毒性主动脉炎（2）Manfan综合征（3）高血压及主动脉粥样硬化致升主动脉瘤（4）其他：特发性主动脉扩张、强直性脊柱炎。二、病理生理 三、临床表现（一）症状（慢性A.I）1、无症状，或心悸、头部搏动感、心前区不适。2、晚期出现心力衰竭3、心绞痛4、头晕、晕厥5、急性A.I：急性左心衰，低血压。（二）体征慢性A.I：1、血管：脉压增大；周围血管征阳性。2、心尖搏动：向左下移位，抬举性搏动。3、心音：A2减弱；心

17、底部收缩期喷射音；S3。4、心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音；Austin-Flint杂音。急性A.I：收缩压、舒张压、脉压基本正常；无周围血管征；心尖搏动正常；S1降低；S3；主动脉瓣区舒张期杂音（调低、短）。四、辅助检查（一）X线急性A.I：心脏大小正常；常有肺淤血合肺水肿征。慢性A.I：左室增大，可有左房增大；升主动脉扩张；肺淤血征。（二）心电图慢性者左心室肥厚伴劳损；急性者非特意性ST-T改变。（三）超声心动图（放反流的视频）彩色多普勒可以探及舒张期反流束，为最敏感的方法；二维超声可以显示瓣膜合主动脉根部形态。（四）主动脉造影可见造影剂反流。五、诊断与鉴别诊断典型的杂音周围血管征，即可以诊断。如果合并二尖瓣病变，则更加支持风湿病。鉴别诊断：与Graham-Steell杂音鉴别六、并发症1、感染性心内膜炎2、心力衰竭3、心律失常，比较少见。七、治疗（一）急性A.I内科治疗为过渡措施；外科治疗是根本措施，包括主动脉瓣修补术及置换术。（二）慢性A.I1、内科治疗：预防感染性心内膜炎；无症状者，需要随访，限制体力活动；心力衰竭时，纠正心衰治疗；心绞痛可以用硝酸酯类药物；纠正心律失常。2、外科治疗：瓣膜置换术为根本治疗。其适应征有：有症状及左心功能不全者；无症状伴左心室功能低下者，经过检查显示收缩功能持