出科考面试答疑重点普内科组病人28

1、首 次 病 程2017-02-16 18:04一、病例特点1、患者青年女程，总病程1月。2、病例特点：主要表现为间断发热，Tmax 40，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、皮疹、胸闷憋气及后背部疼痛，外院指标示转氨酶较高、炎性指标如WBC、CRP、ESR明显升高，免疫相关指标（-），给予抗生素治疗后体温仍反复。2-10查血气示氧分压 55.9mmHg，行肺部CTPA不排除有肺栓塞的可能性。3、既往史：既往7岁时于儿童医院为“Still病”。4、查体：T:38.9 P:115次/分 R:30次/分 BP:106/70mmHg（右上肢）106/70mmHg（左上肢）SpO2:94%。神志清晰，全身浅表淋未触

2、及肿大。双侧颈部未闻及性杂音。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干及胸膜摩擦音，心率115次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢无凹陷性水肿。Babinski征（-）。5、：炎性指标如WBC、CRP、ESR明显升高，免疫相关指标为，肺部CTPA（我院2017-2-11）：主肺动脉略扩张，余CTPA未见明显异常，请结合临床。双肺散在，双下肺膨胀不全，双侧胸腔积液伴双侧胸膜略厚，心脏增大，心包积液。凝血示D二聚体进行性升高。二、拟诊患者为青年女性，主要表现为间断发热，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸闷憋气及后背部疼痛，外院指标示转氨酶较高、炎性指标如WBC、CRP、ESR较高，免疫相关指标（-），

3、外院给予头孢类、怡万之抗生素治疗后效果不明显，后体温又反复升高，Tmax 40.3，血氧饱和度及血气曾提示低氧血症，结合患者胸部CT表现，不能用胸腔积液及肺部病变解释，我院CTPA示右上叶肺动脉、右上叶尖段肺动脉、右中间段肺动脉可疑肺栓塞。患者炎性指标较高，对抗生素效果差，免疫相关检验检查及方面筛查为，考虑以下疾病可能：（1）成人Still病：患者曾有发热，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸闷憋气及后背部疼痛，曾有一过性皮疹，病程中有转氨酶升高，炎性指标如WBC、CRP、ESR较高，免疫相关指标（-），外院给予多种抗生素治疗后体温曾下降，后体温又反复升高，本院肺部CTPA提示可疑肺栓塞可能，但需进一步

4、排除其他疾病可能。（2）大动脉炎：患者为青年女程中反复出现发热及肌痛、胸闷胸痛，血气曾有一过性低氧血症，肺部CTPA提示可疑肺栓塞，曾出现过一过性腹泻，高度怀疑大动脉炎的可能性，下一步需完善相关检查进一步明确。（3）肌炎、皮肌炎；患者于病程中反复出现近端肌无力和可疑的皮疹，且患者肺部有病变，但患者肌无力症状与发热密切相关，且肺部病变非皮肌炎特有的间质变，ANA（-），下一步可行肌电图进一步明确。三、诊疗计划1、完善相关检查进一步明确。2、患者肺部CTPA提示可疑肺栓塞可能，下病重，告知患者家属有肺部大面积栓塞可能，有插管上呼吸机可能性，家属表示理解并签署知情同意书。施潇潇/2017-02-17

5、 23:12医师首次查房患者今日仍有发热，Tmax 39。查体：T:38.9 P:115次/分 R:30次/分 BP:98/61mmHg（右上肢）96/60mmHg（左上肢） SpO2:94%。神志清晰，全身浅表淋未触及肿大。双侧颈部未闻及性杂音。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干及胸膜摩擦音，心率115次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠3次/分，四肢关节活动自如，四肢无凹陷性水肿。Babinski征（-）。查房并指示：患者主要表现为间断发热，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸闷憋气及后背部疼痛，外院指标示转氨酶较高、炎性指标如WBC、CRP、ESR较高，免疫相关指标（

6、-），外院给予头孢类、怡万之抗生素治疗后体温曾下降，后体温又反复升高，Tmax40.3，血氧饱和度及血气曾提示低氧血症，结合患者胸部CT表现，不能用胸腔积液及肺部病变解释，我院CTPA示右上叶肺动脉、右上叶尖段肺动脉、右中间段肺动脉可疑肺栓塞。结合既往于有Still病史，考虑以下疾病可能：（1：患者发病时以四肢疼痛起病，后出现发热腭，全身症状重，多种抗生素治疗效果不佳，不能排除为可能，患者血常规示白细胞升高，能够引起白细胞升高的有EBV、CMV及汉坦，进一步复查CMV DNA及EBV DNA以明确有无上述可能。（2）成人Still病：患者曾有发热，呈弛，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸闷憋气及后背部

7、疼痛，曾有一过性皮疹，符合热出疹出的规律，病程中有转氨酶升高，炎性指标如WBC、CRP、ESR较高，免疫相关指标（-），外院给予多种抗生素治疗后体温曾下降，后体温又反复升高，本院肺部CTPA提示可疑肺栓塞可能，但需进一步排除其他疾病可能。（3）大动脉炎：患者为青年女程中反复出现发热及肌痛、胸闷胸痛，血气曾有一过性低氧血症，肺部CTPA提示可疑肺栓塞，曾出现过一过性腹泻，高度怀疑大动脉炎的可能性，下一步需完善相关检查进一步明确。施潇潇/2017-02-18 11:48患者昨日中午13：00及晚间22：00左右再次出现发热，发热时可见颈前区红色皮疹，突起于皮时给予半片及消炎痛栓置肛退热，热退后可见

8、皮疹消退。今日将调整为60mg Q8h。查体：T:36.9 P:89次/分 R:30次/分 BP:98/61mmHg，SpO2:96%。余查体同前。查房并指示：1、将30mg Q8h调整为60mg Q8h，注意监测患者体温及热型。2、注意监测患者血氧饱和度的变化。施潇潇/2017-02-20 15:11患者自2-18调整为60mg Q8h后未再出现发热，未诉不适，无胸闷憋气。查体：T:36.4 P:85次/分 R:30次/分 BP:106/68mmHg，SpO2:96%。神志清，全身浅表淋未触及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干及胸膜摩擦音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病

9、理性杂音。四肢无凹陷性水肿。：2017-02-21 腹盆增强CT：双侧胸腔积液；胰头区低密度影，请结合临床；脾大；双侧髂血管旁多发增大淋；双侧附件区低密度结节，考虑生理性改变可能。2017-02-20颈动脉、椎动脉彩色超声 双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。2017-02-20锁骨下动脉彩色超声 双侧锁骨下动脉未见明显异常。2017-02-20腹主动脉彩色超声 腹主动脉未见明显异常。2017-02-20肾动脉彩色超声检查 双肾动脉阻力增高。2017-02-21全自动化需氧培养:需氧瓶 4天 培养。2017-02-21全自动化厌氧培养:含溶血素厌氧瓶 4天 培养。2017-02-20狼疮抗凝物:L

10、A 1.14秒。2017-02-20全血细胞分析:HGB 108g/L,PLT 247109/L,WBC 3.61109/L。2017-02-20肝全:Alb 28g/L,A/G 0.8,GGT 134U/L,ALP 204U/L,AST 94U/L,LD 550U/L,ChE4.4kU/L,PA 59mg/L,ALT 50U/L,Cr(E) 37mol/L。2017-02-21 巨细胞抗原血症检测(PP65):CMVPP65。呼吸科会诊意见：1、PE不明确；2、可给予预防性抗凝，4000u ih Qd，监测D-Dimer变化；3、随诊。查房并指示：患者入院CTPA提示可疑肺栓塞，给予4000U Q12h，呼吸科会诊考虑肺栓塞不明确，后再次与放射科会诊医师商量，放射科医师倾向于没有肺栓塞可能性大，但患者曾有低氧血症，凝血提示D二聚体进行性升高，PE风险高，调整为4000U Qd，注意监测事件。施潇潇/2017-