格林巴利综合征护理标准

1、格林巴利综合征一、定义（Guillain-Barre syndrome ,GBS）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病， 是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身 免疫性周围神经病，经典型的GBS称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 （AIDP）,临床表现为急性对称性缓和性肢体瘫痪。正常髓鞘损伤的髓二、病因病因尚未充分说明。目前认为本病是一种自身免疫性疾病。约70%的GBS患 者发病前8周内有前驱感染史，通常见于病前12周，少数患者有手术史或疫 苗接种史。三、资料收集与评估（一）一般资料评估患者年龄、性别、一般情况、心理状况、既往史。本病可发生于任何年龄，我国北方以儿童

2、较多见，男女发病率相似。全年均可发病, 多数患者起病前13周有呼吸道或胃肠道感染的病症。（二）身体评估 评估生命体征变化，有无吞咽困难、运动障碍、感觉障碍、 自主神经功能紊乱、呼吸肌麻痹等。多数患者起病前14周可有胃肠道或呼吸 道感染病症或疫苗接种史。首发病症为肌无力，多于数日至2周开展至高峰，常 见类型为上升性麻痹，下肢较上肢更易受累，首先出现对称性两腿无力。肢体呈 缓和性瘫痪。发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可 先于或与运动病症同时出现。感觉缺失相对轻，呈手套-袜套样分布。自主神经 功能紊乱病症较明显，表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、体位 性低血压、手

3、足肿胀及营养障碍等。（三）辅助检查.外周血：可见周围血细胞轻度升高，生化检查正常。.脑脊液：发病后第1周内脑脊液检查多数患者可能正常，第2周后大多 数患者脑脊液内蛋白增高而细胞数正常或接近正常，称为蛋白-细胞别离现象， 此现象为本病的特征。蛋白增高自0.88g/L不等，这种特征性的改变在发病后 第3周最明显，脑脊液压力多正常。少数患者脑脊液无变化。.神经电生理检查：发病早期可能仅有F波和H波反射延迟或消失。神经 传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降。四、治疗要点本病为单相性自身免疫性疾病，急性期可应用免疫抑制剂。在无严重感染、 血液病、心律失常等禁忌症的急性期患者可用血浆置换，

4、发病两周后治疗无效, 血浆置换与静脉IgG不必联合应用。五、护理问题（一）低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹有关。（二）清理呼吸道无效与咳痰无力或痰液粘稠有关。（三）躯体活动障碍与四肢无力、瘫痪有关。（四）恐惧 与呼吸困难、四肢瘫痪有关。六、护理措施（-）改善低效性呼吸型态.保持环境安静，病室空气清新，温湿度适宜，有利于呼吸。.取半卧位，坐位或可适当抬高床头1530。.患者衣物、盖被应宽松以减少憋闷感。.鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要时给予吸痰、吸氧。.观察患者呼吸频率，节律和深度，如发现呼吸费力，呼吸浅慢，咳嗽无 力，吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备，随时准备抢救，必要时配合 医生行气管切开术。.

5、气管切开术后，应严格消毒切口周围皮肤，及时更换伤口纱布，预防感 染。.配合医师及时查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。.应加强巡视，及时给予帮助。在患者呼吸困难的急性发作期陪伴患者， 使其得到平安感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。（二）协助患者进行有效咳嗽、咳痰.保持病室内空气清新，温湿度适宜，有条件者可应用湿化器。.保证患者休息以减少机体耗能。供给足够的营养，应给予高蛋白、高纤 维素的膳食。给予足够的水分以保证呼吸道黏膜的湿润，有利于痰液的排出。.协助患者定期进行深呼吸，并给予翻身拍背，对痰液较多又无力咳出的 病人，准备好吸引设备以保证及时将痰液吸出。.对痰液粘稠的患者进行超声雾化吸入，使痰

6、液稀释而易于咳出。.必要时协助医生通过纤维支气管镜或行气管插管，甚至气管切开等解除 严重、顽固的痰液阻塞，以挽救患者生命。.鼓励或协助患者保持口腔清洁，必要时给予口口腔护理。.在积极改善病症的同时抚慰患者，讲解咳嗽、咳痰的必要性，使患者保 持良好的心理状态，积极配合治疗。（三）促进躯体活动功能恢复.病情监测:评估患者运动与感觉障碍的平面是否上升；观察患者是否存 在呼吸费力、吞咽困难，注意有无药物不良反响，如消化道出血等。.饮食指导：给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食（详见附表1-1）,多 吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果和含纤维素多的食物，供给足够的热量与水 分，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。

7、.生活护理：保持床单元整洁、干燥、减少对皮肤的机械性刺激。帮助卧 床患者建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天温水 擦拭12次，促进肢体血液循环，增进睡眠。注意口腔卫生，保持口腔清洁； 协助患者洗漱、进食、入厕、穿脱衣服等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。.平安护理：床单元要有保护性床档；走廊、厕所要装扶手；地面要保持 平整干燥，防湿、防滑；呼叫器和经常使用的物品放置于患者伸手可及处；患者 最好穿防滑软橡胶底鞋，衣着宽松；上肢肌力下降的患者不要自行翻开水或用热 水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者,选用合适的辅助工具并有人陪伴， 防止受伤。.康复护理：运动功能康复包

8、括被动运动和主动运动，采用卧、坐、行3个 阶段进行肢体运动障碍的康复训练。（1）第一阶段：保持良好的肢体位置，正确的卧位可以减轻患肢的痉挛、 水肿，增加舒适感。床头抬高1530 ,不宜过高，尽量防止半卧位和不舒适的 体位；患者局部感觉减退，加强局部刺激可以对抗其感觉丧失；防止输液外渗; 协助患者变换体位，翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反响和活动，是抑 制痉挛和减少肢体受压最具治疗意义的活动。早期以被动活动为主，协助患者早期床上的桥式肢体运动（取卧位，双手十 指互扣，双上肢上举，双腿屈膝，双足支撑于床，将臀部抬起保持骨盆水平位） 及各部位的被动运动，练习抬头、挺胸、坐起、抬臀、坐起，练习腹

9、肌和臂力, 为站立行走创造条件。同时可给予推拿、针灸治疗，对于存在关节疼痛的患者, 训练前可给予热敷等物理疗法。（2）第二阶段：采用端坐位为主的训练方法，根据第一阶段的训练情况， 适当减轻被动运动力量，鼓励患者进行主动运动（如采取主动辅助运动，双手十 指相扣，用健侧上肢带动患肢进行上举、屈肘等运动，也可在床边固定拉手由患 者进行侧身、坐起等功能的训练），每日2次，每次30min,为防止意外发生，一 定要有专人陪护，并可根据患者的体力可增加到45min0并鼓励患者尽早站立, 上肢做抬举伸屈运动，下肢做抬腿下蹲运动，平衡身躯，为站立、行走做准备。（3）第三阶段：以行走为主的锻炼方法，患者进行行走训

10、练，初期患者可 依靠外部支撑力在室内行走，有意识地抬高下肢，做上阶和跨越运动，以后慢慢 移至室外行走，逐渐调整身体平衡，减少支撑物的依赖性，直至抛弃支撑物，训 练时间每次不得少于30min,根据患者体力逐渐延长训练时间，每次最好能在lh 以上。并且要求患者进一步地锻炼上肢手臂及手掌的灵活性，如将玻璃球或大核 桃置于手掌中随时抓握、旋转，并用餐具自主进餐，以及其他各种训练来加强患 肢的自主性和灵活性。继续推拿力度需再加强，针灸可采取中强刺激，每周不得 2次。.心理护理：给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；多与患者交 谈、指导克服焦躁、悲观情绪，适应患者角色的转变；正确对待康复训练过程 中患

11、者所出现的注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪等现象，鼓 励患者克服困难，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情气氛和舒 适的休养环境。（四）消除患者恐惧.鼓励患者说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康 威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，用和蔼可亲的态度对待 患者，给予可以帮助患者减轻恐惧状态的言语性及非言语性抚慰。.耐心倾听患者的诉说，理解、同情患者感受，与患者一起分析焦虑产生 的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。.对患者提出的问题（如治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极 的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗，为患者创造安静、无

12、刺 激的环镜。七、健康指导（一）患者一般以中年人为主，突发四肢无力，对患者打击很大，容易焦虑、 暴躁，很多患者因治疗达不到预期目标而出现抑郁、悲观。本病需用免疫球蛋白 治疗，费用较高，也会引起患者负面情绪，需做好相关指导。向患者详细讲解有 关知识，让其对疾病有正确认识，主动调整心态，从而积极配合治疗，制定肌肉 康复锻炼计划。（二）该病进展快，需密切观察病情；保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧; 鼓励患者勤翻身，预防压疮；置肢体于舒适功能位，减少痛感。（三）多食高蛋白高热量饮食（详见附表17）,忌食辛辣、海鲜等食品，戒 除烟酒。因肌无力活动减少，且服用激素使骨质脱钙而疏松，要多食含钙食物, 并适量补充钙剂。如有吞咽困难，应抬高头位，以防食物呛入气管。当患者需要 喂食时，要注意速度及温度。当患者需要鼻饲时，要注意有足够的营养。（四）病情稳定后，指导家属及患者进行早期功能锻炼，有步骤、循序渐进 地进行功能锻炼，以到达最正确康复效果。疾病恢复后