CRRT管路管理与护理精选课件

1、目标CRRT 的介绍和定义PRISMA的介绍CRRT的护理及报警处理第1页，共82页。CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗CRRT 介绍 - 定义第2页，共82页。CRRT 介绍 - 定义SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤

2、过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration第3页，共82页。血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流第4页，共82页。5血液滤过器血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜第5页，共82页。CRRT 连续性治疗为何选择连续性治疗?连续性治疗模仿人体肾脏功能治疗急性肾功能衰竭(ARF)和体液过多 (fluid overload)缓慢、温和对低血压病人有良好的耐受性。随着时间能清除大量的液体和废物。血液动力学不稳定的病人仍可很好的耐受连续性治疗。第6页，共82页。肾脏的排泄功能清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡 肾脏的分

3、泌功能 调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(速红素)调节钙质的摄取(激活维生素D) 记住: 肾功能是清除和调节 第7页，共82页。份子/ 溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration第8页，共82页。 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Gl

4、ucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular Weight第9页，共82页。超滤作用 Ultrafiltration因压力梯度差引起的液体移动 (Movement of Fluids through a membra

5、ne caused by pressure gradient)作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面。不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-permeable solutes。第10页，共82页。因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质产生胶体渗透压正压负压第11页，共82页。血液進入血液出口滤除废液动脉端静脉端高压低压液体容量减少缓慢连续超滤 SCUF第12页，共82页。SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項緩慢連續超濾血液流入血液回輸 廢液第

6、13页，共82页。扩散/弥散作用 Diffusion 溶质移动从较高浓度区域扩散移动到较低浓度区域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration)透析利用半透膜去选择性地扩散 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)第14页，共82页。溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用第15页，共82页。血液透析 Hemodialysis (HD)透过滤器

7、液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质(Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter)透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子第16页，共82页。 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质BLOOD 血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶体渗透压改变第17页，共82页。血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口废液從病人

8、 來回病人高溶质浓度低溶质浓度第18页，共82页。对流作用 Convection溶质随水流移动, “溶剂拖移” (Movement of Solutes with a water flow, “solvent drag”.)第19页，共82页。溶質隨水流移動, “溶劑拖移”对流作用清除溶质第20页，共82页。血液滤过 Hemofiltration (HF)利用超滤清除大量的液体，利用对流作用清除溶质（以中大分子为主）(Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result

9、, removal of solutes through convection.)第21页，共82页。血液進入血液出口废液從病人來回病人高压低压置換液血液滤过第22页，共82页。 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD 血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration - convective clearance晶体渗透压不受影响第23页，共82页。CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration

10、Therapy Options治療選項连续静脉静脉血液滤过血液流入静脉回路 置換液 廢液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA第24页，共82页。ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAPre-Dilution 前稀释减低血液浓度，减少滤器内凝血可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分置换液输注位置第25页，共82页。置換液輸注位置Post-Dilution 后稀释只可用较低的超滤率(置换量较小)可能需要抗凝血(需使用抗凝剂)滤出液化学监测数据能真正代

11、表血浆离子成分ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA第26页，共82页。血液透析滤过 Hemodiafiltration结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 第27页，共82页。置換液透析液血液進入血液出口废液從病人來回病人高压低压高溶质浓度低溶质浓度血液透析滤过第28页，共82页。CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉静脉血液透析滤过 血液回輸 透析液废液血液流入置換液 Therapy Options治療選項第29

12、页，共82页。PRISMA流速管理第30页，共82页。PRISMA流速管理蠕动泵废液泵透析液泵置换液泵血泵第31页，共82页。PRISMA流速管理肝素泵第32页，共82页。PRISMA流速管理压力监测滤器压力传感器废液压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器第33页，共82页。TMP 跨膜压反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力计算公式 TMP=（滤器压+静脉压）/ 2 废液压 P 血滤器压力下降反映血液通过血滤器时的阻力计算公式 P = 滤器压 静脉压压力监测 通过系统计算的压力第34页，共82页。PRISMA流速管理安全保护空气探测器静脉夹漏血探测器第35页，共82页。探测器类型：超声波气泡探

13、测器探测器位置：位于静脉管路上警报激活标准:3mm 气泡 = 血里有空气0.58mm 气泡 = 少量空气空气探测器第36页，共82页。漏血探测器（BLD） 探测器类型：红外线探测器 探测器位置：废液管路上废液管第37页，共82页。PRISMA流速管理面板免除任何开关及旋钮电源开关是系统内唯一的键第38页，共82页。PRISMA液体管理第39页，共82页。PRISMA液体管理透析液废液秤置换液秤第40页，共82页。Prisma 加温器 实际值设定值箭头键确认/消音键开关电源显示灯报警显示灯第41页，共82页。常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物表面消毒：1-4%的次氯酸钠（或漂白水）清洁漏血探

14、测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用机器在不使用时要遮盖防尘。PRISMA日常维护保养第42页，共82页。CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）第43页，共82页。需要明确的事项稀释法配套选择时置换液CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求第44页，共82页。设置流速时应注意的问题血流速起始10012

15、0ml/min置换液流速前稀释 不限制后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于浓缩抗凝剂配制遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml盐水配1mg肝素）平衡应考虑所有出入量第45页，共82页。物品准备滤器、管路置换液、透析液治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、抗凝剂（根据医嘱选择）第46页，共82页。病人准备安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合神志不清躁动的病人约束上下肢摆好体位，监测生命体征。 第47页，共82页。预冲管路预冲至少两个循

16、环：NS1000肝素100NS1000气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。 第48页，共82页。管道连接可靠、安全再循环率第49页，共82页。病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好第50页，共82页。连接病人将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接开泵，泵速100ml/min当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝

17、素前凝血时）血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）第51页，共82页。结束治疗 选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min 断开A . V脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ）最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动. 第52页，共82页。

18、PRISMA使用过程中的自检开机自检预充测试治疗中的定期自检第53页，共82页。WARNING 警告性警报 - 病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态MALFUNCTION 故障性警报 - 安全系统故障需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态CAUTION 警示性警报 - 需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作ADVISORY 建议性警报 - 安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行Prisma 警报类型第54页，共82页。常见报警及处理压力报警ACCESS PRESSURE 动脉压RETURN PRESSURE 静脉压

19、其他报警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空第55页，共82页。治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg第56页，共82页。病人的个体差异血压体形一般状况血

20、球比容取血位置、血管条件和双腔插管的型号治疗模式的选择和流速的设定压力监测 影响压力的因素第57页，共82页。 动脉压 -350mmHg原因动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动动脉压力呈极端负压状态第58页，共82页。动脉压 -350mmHg处理检查管路,有无打折转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水,检查插管是否通畅重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态第59页，共82页。静脉压350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁插管阻塞，有血栓形成体外循环端凝血血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态第60页，共

21、82页。静脉压压下降 原因血压下降血流速度减慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压透析器凝血插管与体外循环管路脱节输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。第61页，共82页。静脉压压下降 处理血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵治疗期间每小时检查连接处。第62页，共82页。TMP、 PP（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHgTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压正常范围0300mmHg第63页，共82页。TMP报警TMP=0滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）

22、增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当 TMP达到或超过450mmHg2. 或P达到或超过+250 mmHg第64页，共82页。TMP过高处理判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗第65页，共82页。P过高处理0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg最高

23、限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓第66页，共82页。凝血原因高凝状态肝素量不足静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。 第67页，共82页。无肝素治疗使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间第68页，共82页。漏血报警原因 透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器报警第69页，共82页。血液中有气泡清除气泡在兰色样品部位以上夹住静脉管道将连接注射器的针头插进取样口，抽出气