连续性血液净化在重症急性肾衰中应用

1、关于连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用第一张，PPT共四十三页，创作于2022年6月前言连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施第二张，PPT共四十三页，创作于2022年6月1960年,Scribner等人提出CBP1977年,Kramer等人将CBP应用于临床1983年,Lauer等人描述CBP理论CBP的发展史 第三张，PPT共四十三页，创作于2022年6月CBP的发展史1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1979年，Bischoff和Doehr应用CVV

2、H治疗 心脏手术后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff将这一疗法命名 为CVVH， 标志CAVH系统更加复杂化1984年10月，Kramer去世第四张，PPT共四十三页，创作于2022年6月CBP的发展史1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名）1998年，Critical Care Nephrology (kidney Int)1999年，Hemofiltration in MOF (kidney Int)2000年，renal support （第五届国际会议）2001年, Ev

3、idence-based medicine Guidline2002年，Peak concentration hypothesis第五张，PPT共四十三页，创作于2022年6月Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超滤液动脉静脉第六张，PPT共四十三页，创作于2022年6月CBP VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILUREBommel et al Amer J Kidney Dis 1997第七张，PPT共四十三页，创作于2022年6月连续性血液净化命名的发展连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 第八张，PPT共

4、四十三页，创作于2022年6月CBP的主要特点血流动力学稳定溶质清除率高有利于营养支持清除炎症介质第九张，PPT共四十三页，创作于2022年6月血流动力学稳定缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质容量波动小渗透压波动小肾素-血管紧张素系统稳定超滤可引起代偿性血管收缩补充生理性碱基体温下降第十张，PPT共四十三页，创作于2022年6月Effect of CVVH on Hemodynamic Parameters in Septic PatientsTime (hours)Cardiac output (l/min)and PAOP (mm Hg)Systemic Vascular Resistanc

5、e(dyne.s/cm5)De Vriese et al., JASN 1999第十一张，PPT共四十三页，创作于2022年6月HVHF对升压药剂量的影响 Bellomo et al. Kidney Int 1998第十二张，PPT共四十三页，创作于2022年6月溶质清除率高CBP(1L/h)溶质清除率与6次/周IHD相当CBP置换量为2L/h时，则IHD必须7次/周、6-8h/次中-大分子物质清除率高溶质清除率高、且溶质浓度平稳不发生失衡综合征第十三张，PPT共四十三页，创作于2022年6月Solute Control: CRRT vs IHDMehta et al, Kidney Int

6、2001BUN.mg/dl第十四张，PPT共四十三页，创作于2022年6月营养支持热能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供)蛋白质1.5-1.8g/kg/d随时调控体液(保障了热能摄入)更好地控制氮质血症(保证蛋白摄入)CBP能维持正氮平衡IHD常造成负氮平衡(高达-10g/d)第十五张，PPT共四十三页，创作于2022年6月清除炎症介质生物相容性的滤膜无菌、无致热源置换液/透析液能清除多种炎症介质（TNF、IL等）清除原理：吸附、对流第十六张，PPT共四十三页，创作于2022年6月清除炎症介质体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除相比有意义体外清除对控制疾病有意义第十七张，

7、PPT共四十三页，创作于2022年6月 Variation of TNF and IL-1 levels季大玺等，肾脏病与透析移植杂志 2001年第十八张，PPT共四十三页，创作于2022年6月治疗原则指征治疗剂量预后CBP在重症ARF中的应用第十九张，PPT共四十三页，创作于2022年6月重症ARF治疗原则在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗第二十张，PPT共四十三页，创作于2022年6月重症ARF患者CBP治疗的指征少尿(尿量200ml/12h)

8、无尿(尿量6.5mmol/L)重度酸中毒(pH7.1)器官水肿(尤其是肺水肿)尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变/心肌病变重度低钠/高钠血症(Na+160mmol/L)高热药物(CBP可清除的药物)过量第二十一张，PPT共四十三页，创作于2022年6月回顾性研究（作者Reynold）对象：100例创伤后ARF患者分组：早透析组(Bun60mg/dl) 59例结果： 早透析组 迟透析组 CBP时间(天) 10.5 19.4* 生存率 40% 20%* *p0.01, *p85% of prescribed139 Patientscompleted studywith ultrafiltrati

9、on of85% of prescribed140 Patientscompleted studywith ultrafiltration of85% of prescribed146 assignedultrafiltrationat 20 mL h-1 kg-1139 assignedultrafiltrationat 35 mL h-1 kg-1140 assignedultrafiltrationat 45 mL h-1 kg-1425 patients randomized67 excluded492 patients consideredRonco et al., Lancet 2

10、000第二十七张，PPT共四十三页，创作于2022年6月Baseline Clinical Characteristics in CVVH Dose StudyGroup 1Group 232 5 68 11 61 1014%18.2 4.3 309 13322 3Prescribed Ultrafiltration (L/hr)Body Weight (kg)Age (yrs)Presence of SepsisBUN (mmol/L)Serum Creatinine (mol/L)APACHE II Score58 769 859 912%17.9 3.9 327 14124 4Group

11、 372 967 9 63 1211%19.3 4.3 318 18622 4Ronco et al., Lancet 2000第二十八张，PPT共四十三页，创作于2022年6月BUN AT CVVH START80706050403020100Group 1Group 2Group 3 SurvivorsNon Survivorsp 0.01 Blood Urea Nitrogen (mg/dl)p 0.01p 0.01第二十九张，PPT共四十三页，创作于2022年6月1009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (

12、n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 0.001CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE%第三十张，PPT共四十三页，创作于2022年6月 ICU Survival Group ICU Dead Group N 10 3Male/Female 7/3 2/1Age (year) 50.611.3 50.68.8CT Score 8.62.2 10.00.0Ultrafiltrate (ml/h) 3048911 2619819Ti

13、me from onset to CVVH(d) 4.0 2.2 9.7 2.5#APACHE II before CVVH 14.06.1 19.05.4APACHE II 24h after CVVH6.3 4.6* 13.02.2#APACHE II 48h after CVVH5.84.2* 12.02.2#APACHE II 72h after CVVH5.54.1* 12.22.8#* Vs pre-CVVH, P0.01 # vs Survival group, P0.05 (Jinling Hospital,2000) Characteristics of two groups

14、第三十一张，PPT共四十三页，创作于2022年6月不同肾脏替代治疗方式的充分性CAPDAPDDHDCVVH连续性清除Gotch FA .Blood Purif 2001每周sKt/V第三十二张，PPT共四十三页，创作于2022年6月实际治疗剂量较设定值低实际值往往比计算值低10-15% 尿素分布容积波动大(0.29-0.74L/kg) 尿素生成率波动大实际治疗时间往往短于设定时间滤器凝血或堵塞血流再循环（5-38%，与导管类型、置管部位、血流量相关）第三十三张，PPT共四十三页，创作于2022年6月CBP和IHD对重症ARF和MODS预后的影响 两组相比*P0.05 * P0.01CBP组IH

15、D组例数10192年龄42.219.331.26.6*APACHE II评分 存活组17.3 6.210.4 3.9* 死亡组26.4 5.418.1 5.5*功能障碍器官数2.24 0.21.66 0.2*机械通气（）33.3318.47*升压药（）49.519.6*平均动脉压(kPa)9.88 0.4311.53 0.55 *存活率（）59.464.1Ji Daxi et al.Chinese Medical Journal 2001第三十四张，PPT共四十三页，创作于2022年6月San Diego多中心研究CBP治疗组患者病情重CBP组肾功能恢复率为92.3%IHD组肾功能恢复率为59

16、.4% Hoyt et al Amer J Kidney Dis 1997第三十五张，PPT共四十三页，创作于2022年6月结 语不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的清除, 阻断了病理生理过程的恶性循环,促进疾病恢复稳定血流动力学, 保证营养支持等有独特的作用, 为危重病症的救治创造条件第三十六张，PPT共四十三页，创作于2022年6月保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从而大大提高救治成功率不仅限于肾脏替代治疗，已在危重病例救治中发挥了重要作用结 语第三十七张，PPT共四十三页，创作于2022年6月CRRT注射内毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血浆浓度时间动物注射内毒素后，血

17、浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。峰值浓度假说Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第三十八张，PPT共四十三页，创作于2022年6月谢 谢第三十九张，PPT共四十三页，创作于2022年6月 CBP和IHD对预后的影响 CBP(天) IHD(天) 肾功能恢复时间 17(3-89) 28(8-111) 少尿持续时间 13.8 22.8 血液净化治疗时间 10.9 1.6 17.63.4 机械通气时间 5.9 5.5 14.2 22.9第四十张，PPT共四十三页，创作于2022年6月前瞻性随机研究（作者Ki