沈阳市科技企业加速器备案

1、沈阳市科技企业加速器备案申报材料加速器名称： 运营机构： (盖章)联 系 人： 联系电话： 填报日期： 目 录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc16670286 申报书 PAGEREF _Toc16670286 h 3附件1 HYPERLINK l _Toc16670287 运营资质相关文件 PAGEREF _Toc16670287 h 7附件2 HYPERLINK l _Toc16670288 管理服务人员情况表 PAGEREF _Toc16670288 h 8附件3 HYPERLINK l _Toc16670289 孵化场地情况表 PAGEREF _Toc1667

2、0289 h 9附件4 HYPERLINK l _Toc16670290 专业技术服务情况表 PAGEREF _Toc16670290 h 10附件5 HYPERLINK l _Toc16670291 合作科研机构情况表 PAGEREF _Toc16670291 h 11附件6 HYPERLINK l _Toc16670292 管理制度相关文件 PAGEREF _Toc16670292 h 12附件7 HYPERLINK l _Toc16670293 投资基金情况表 PAGEREF _Toc16670293 h 13附件8 HYPERLINK l _Toc16670294 合作中介服务机构情况

3、表 PAGEREF _Toc16670294 h 14附件9 HYPERLINK l _Toc16670295 提供服务统计表 PAGEREF _Toc16670295 h 15附件10 HYPERLINK l _Toc16670296 入驻企业情况汇总表 PAGEREF _Toc16670296 h 16申报书一、基本情况加速器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间加速器运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位 国有企业 民营企业 其他是否为专业化加速器是 否专业领域加速器负责人职 务联系电话联 系 人固定电话手 机邮 编E-mail通讯地址总体概述：包括加速器创办目的，投

4、资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等注：建议加速器以“XX加速器”形式命名二、服务能力1.孵化服务队伍情况加速器管理人员总数2.孵化场地情况可自主支配场地面积（平方米）公共服务场地面积（平方米）3.在孵企业情况可自主支配场地内高成长企业数量（家）聚焦产业细分领域的入驻企业情况（专业化加速器填写）在同一产业领域从事研发、生产的入驻企业数量： 家，占入驻企业总数的比例 %。4.其他能力情况产业投资基金或投资合作伙伴基金金额（万元）举办创新创业活动次数是否建有线上服务平台（专业化加速器填写）是 名称及网址： 否加速器为入驻的高成长科技企业提供研发创新的公共技术服务平台（专

5、业化加速器还应提供专业技术服务平台或中试平台、线上线下资源共享）情况介绍6.加速器运营管理制度情况介绍，包拓入驻企业评估筛选、毕业与退出机制等7.加速器为入驻企业提供个性化、专业化、网络化、市场化服务情况介绍三、发展思路、目标及措施1.加速器下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人(签章) 单位(签章) 年 月 日推荐单位意见：单位负责人(签章) 单位(签章) 年 月 日附件1运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件附件2管理服务人员情况表序号姓名年龄职务学历/学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训

6、情况须附：管理服务人员从事创业、投融资、企业管理等行业相关资质证明或参加创业服务相关培训证明附件3孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（平方米）其中（平方米）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件2.受托管理须提供受托管理合同复印件及产权证复印件3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件4.用于小试、中试和批量生产的专业化、个性化的厂房以及公共服务场地照片注：各孵化场地的运营机构必须为同一法人主体附件4专业技术服务情况表序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间(年月)服务领域须附：公共

7、服务平台主要仪器设备清单及用途注：专业技术服务包括研究开发、检验检测、小试中试等附件5合作科研机构情况表序号合作科研机构合作内容合作期限取得效果须附：加速器与科研机构签订的合作协议或帮助入驻企业与科研机构进行成果转化、技术转移等服务的案例及证明材料附件6管理制度相关文件一、入驻企业评估筛选、毕业与退出机制等管理制度复印件附件7投资基金情况表投资基金名称基金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：投资基金成立文件或合作建立相关合同文件复印件附件8合作中介服务机构情况表序号中介机构名称提供专业服务内容合作方式（是/否）签约时间签约期限机构入驻长期合作须附：与中介服务机构签订合

8、作协议复印件附件9提供服务统计表序号主要服务内容服务对象服务时间服务效果注：指加速器运营以来为入驻企业提供的市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务，可选择有代表性的服务项目列入表内，并附其中1-3次提供服务的证明材料（包括服务协议、照片视频等）附件10入驻企业情况汇总表序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）专业领域孵化场地（平方米）上年营业收入（万元）上年增长速度（%）前年营业收入（万元）前年增长速度（%）企业人数是否高新技术企业是否有自主知识产权须附：1.所有入驻企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章（公章复印无效）2.所有入驻企业与加速器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件3.其中高成长企业拥有的知识产权证书复印件注：高成长企