骨关节炎病历书写模板

1、双膝关节疼痛4年余，加重1月。患者自述4年余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，稍有按寒，症状时轻时重，无晨僵，无关 节 肿胀、变形，无发热，无皮疹，未诊治。1月前患者感双膝关节冷痛较前加重，无晨僵，无关节 屈伸不利，今为求进一步中西医结合诊治来诊，门诊医师经检查后以“计关节炎”收 入院。入 院症见：双滕关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵，无关节肿胀、 变形，无关节屈伸不利，无皮疹、而部红斑及皮下结节，无反复发作口腔溃疡，无口干、眼干， 无手足遇冷变色，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无潮热、盗汗，无胸痛、胸闷，无心慌、气 短，无腹痛、腹胀，无恶心、呕叶，纳眠可，二便正常。近期体

2、重无明显 减轻。既往有高脂血症病史1年余。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史。否认肝炎、结核 等 传染病密切接触及疾病史，否认手术及重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防 接种史不详。个人史、月经及婚育史、家族史：出生居住于当地，居住条件可，否认疫水疫区接触史。 无烟洒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。月经。24岁结婚，婚后育有 1子，儿子及配偶体健。父亲因直肠癌去世，母亲因心脏病去世，否认家族遗传病 史。中医望、闻、切诊：患者形体适中，面色如常，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及 咳嗽、呻吟等异常声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧。上述记录属实，

3、患方签字：T36.5CP68 次/分只 16 次/分 BP 130/76mmHg中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自行步入病房，自主体位，查体合作。 全身皮肤、粘膜无水肿、黄染、出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，眼 睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反应灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫 绡，伸舌 居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸 邮对称无畸 形，胸廓活动度降低，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音：心前区无隆起，未触 及震颐，心浊 音界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型 及蠕动波

4、，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音。肝区无叩痛，双肾区无叩痛， 肠鸣音正常。直肠、肛门、外生殖器未查；脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛,双膝关节未见 红肿，左膝关节轻度压痛，左膝关节骨擦感（+ ），浮雕试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动 脉搏动正常。双滕腱反射、跟腱反射对称存在，双Babinski征阴性，双Gordon征阴性，双Oppenheim 征阴性，脑膜刺激征阴性。2016-06-10 血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L t （威海市中 医院）2016-07-18左膝关节X线：符合左膝关节退行性变。（威海

5、市中医院）初步诊断：中医诊断：廿痹寒湿痹阻西医诊断：1件关节炎2. 高脂血症苒痢病 程记录中年女性，既往高脂血症；双膝关节疼痛4年余，加重1月。入院症见：双滕关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵，纳 眠可，二便正常。查体：T 36.5C , P68次/分，R 16次/分，BP 130/76mmHga神志清，精神可，心肺 未见 明显异常，腹部（-）o脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿，左膝 关节轻 度压痛，左膝关节计擦感（+），浮恨试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。患者形体适中，面色如常，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等 异 常

6、声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧。中医诊断：骨痹寒湿痹阻西医诊断：1.件关节炎2.高脂血症中医辨病辨证依据：患者双膝关节冷痛诊为“计痹”，素问.痹论指出：所谓痹者， 各以英时重感于风寒湿者也。”寒湿外邪，侵袭肢右、经络之间，以致气血运行失畅，痹阻经 络，故见关节疼痛。寒主收引，其性凝滞，经脉气血凝涩不畅，故关节局部丧寒。舌胖，苔白腻， 脉沉紧。证属“寒湿痹阻”。西医诊断依据：（1）中年女性，既往高脂血症；双膝关节疼痛4年余，加重1月。（2）症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵， 纳眠可，二便正常。（3）查体:T 36.5C , P68次/分,R 1

7、6次/分，BP 130/76mmHg 脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿，左膝关节轻度压痛，左膝关节骨擦感（+），浮假试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。舌胖，苔白腻，脉沉紧。辅助检查：血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L f LDL-C:3.58mmol/L t （2016-06-10 威海市中医院）左膝关节X线：符合左膝关节退行性变。（2016-07-18威海市中医院）。副主任 医师详询病史结合症状、体征及辅助检查资料同意当前诊断：中医诊断：件痹（寒湿痹阻）四医诊断：关节炎2.高脂血症。本病注意与类风湿关节炎鉴别：RA以对称性关节炎

8、为 主要临床表现的自身免疫系统疾病。可出现晨僵、多关节疼痛、畸形，功能障碍，并出现其 他脏器、系统病变。血清RF、CRP、ESR等检查阳性。X线表现以关节端骨质疏松、腔隙变 窄、虫噬样改变等。CCP抗体等有助于明确诊断。竹关节炎发病机理软骨基质合成和分解 代谢失调；软廿下计板损害使软骨失去缓冲作用；关节内局灶性炎症。关节炎治疗目标 是解除疼痛症状，维持或改善关节功能，保护关肖结构。给予硫酸氨基葡萄糖胶囊改善关节 软秤代谢，抗炎：银杏叶提取物注射液改善循环：I血脂平降脂泄浊。中医方而：患者关节疼 痛、晨僵诊为“件痹”，素问.痹论指出：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”寒 湿外邪，侵袭肢节、

9、经络之间，以致气血运行失畅，痹阻经络，故见关节疼痛。寒主收引， 其性凝滞，经脉气血凝涩不畅，故关节局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红。舌胖， 苔白腻，脉沉紧。证属“寒湿痹阻”。与痰瘀痹阻型痹病相鉴别：痹证日久，肌肉关节刺痛， 或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节偃硬变形，屈伸不利，有硬结、 瘀斑，而色暗藏，眼脸浮肿，或痰多胸闷，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。与痿病鉴 别：两者的症状主要都在肢体、关节。痹证以筋柠、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为 主要临床特点，有时也兼不仁和肿胀，但无瘫痿表现。痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特 点，痿证肢体关节一般不痛，痹证肢体关节均有疼痛。予以散寒止痛方外敷温经散寒、通络 止痛：耳穴压丸养心安神：口服中药治以温经散寒，祛湿通络。方选乌头汤合桂枝附子汤加 减，方中主以川乌、附子大辛大热，祛湿散寒，助以桂枝表散风湿，芍药酸廿化阴，以制乌 桂之辛热，黄昊、当归补益气血，白术健脾利湿，秦茏利水渗湿，羌活、独活、牛膝袪风除 湿、通利关节，廿草和中。整方如下：川乌10g （先煎）麻