本讲内容及重点掌握GDM的定义及实验室诊断掌握孕期糖筛

1、 本讲内容及重点掌握GDM的定义及实验室诊断掌握孕期糖筛查、糖耐量实验的时间测 值及临床意义掌握GDM合并PIH的病因及病理生理 妊娠合并糖尿病 包括 糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠） 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus GDM） 分 类1997年美国糖尿病协会（ADA）推荐1型糖尿病（以往称IDDM） 包括自身免疫和特发性。三多一少（多饮、 多食、多尿、消瘦)症状明显2型糖尿病（以往称NIDDM ） 以胰岛素抵抗为主和以胰岛素分泌缺陷 为主。占糖尿病患者总数90%其他类型糖尿病（继发性糖尿病） 凡限制胰岛素分泌或削弱胰岛素作用的任何疾病均可导致此类糖尿

2、病，如胰源性及药源性妊娠糖尿病（GDM）1998年WNO糖尿病咨询委员会临时性报告（临床分期和病理分期相结合）正常血糖高血糖阶段 糖调节低减期 糖尿病期（糖尿病分型只针对此期） （其中妊娠糖尿病分为GIGT和GDM） 妊娠期糖尿病 GDM定义 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDM)指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常发病率 美国 1 3% 中国 1 2% 大多数产后能恢复正常，但远期 患糖尿病的机率增加 妊娠对糖尿病的 影 响孕产妇死亡率 胰岛素应用前 30 50% 近 年 来 0 1%妊娠期代谢变化 妊娠期代谢特点 空腹葡萄糖的变化母儿需要量增加妊

3、娠期RPF、GFR，肾小管对糖的再吸收没相应增加 空腹孕妇胰岛素清除葡萄糖能力较非孕期 妊娠期糖负荷反应 孕期妇女进食碳水化合物 血糖峰值 高于非孕期并延迟到达，恢复缓慢 正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期， 与胰岛素抵抗激素分泌且随妊娠周数增 加有关，需胰岛素分泌增加方能维持正 常妊娠，如分泌受限 GDM 正常妊娠的拮抗胰岛素因素 妊娠期胰岛素 相对不足，胎盘分泌 的激素有抗胰岛素作用，分娩后该对抗作 用数小时致数日即消除 可的松 胎盘生乳素（hPL） 雌、孕激素 胎盘胰岛素酶 催乳素（PRL） 脂肪代谢 长时间饥饿后 脂肪分解代谢 游离脂肪酸 酮体（hPL作用） 孕中期 脂肪贮存量，利用下

4、降 孕晚期 脂肪量较非孕期 吸收胆固醇有效度 高脂血症 妊娠对糖尿病的影响妊娠期 胰岛素相对不足，胎盘分泌的 激素有抗胰岛素作用；肾排糖 降低；胎盘生乳素的脂解作用， 比较容易发生酮症酸中毒分娩期 宫缩消耗大量糖原，产妇进食 减少，易发展为酮症酸中毒产褥期 胰岛素的需要量相对减少，若 不及时调整用量，极易发生低 血糖症 糖尿病对妊娠的 影 响远期并发症 成为糖尿病患者 子代肥胖 子代糖尿病增多 实验室诊断 和分级糖筛查实验 糖筛查时间 孕妇应在妊娠24 28周左右进行 孕32 34周复查（第一次阴性，且 有高危因素） 三多一少者，伴早孕反复尿糖阳性, 则首次孕检即进行糖筛查方法 50g葡萄糖+

5、200ml水服下，1小时取静脉血查血糖,糖筛查异常进一步行OGTT(随意,但最好空腹或进食少量碳水化合物) 该方法敏感度90%，漏诊为10% 糖筛查结果判断 血糖7.8mmol/L（140mg/dl） 为糖筛查异常,进一步行OGTT 血糖11.1mmol /L 患GDM可能性极大,测空腹血糖 空腹血糖（+） 确诊GDM 空腹血糖（-） OGTT葡萄糖耐量实验（OGTT） 实验前禁食8 14小时，测空腹 血糖,之后口服葡萄糖75克(溶于 400ml水中,5分钟内服完),服糖 后1、2、3小时测血糖值 测值两点异常 则可诊断GDMGDM的诊断标准（实验室） 符合下列任一项可确诊 两次或两次以上空腹

6、血糖达到或超过 5.8mmol/L OGTT四项值中至少两项达到或超过标准 正常值 5.6、10.6、9.2、8.0mmol/L 相当于 100、190、165、145mg/dl 任何一次血糖11.1mmol/（200mg/dl） 加空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）妊娠合并糖尿病的分期（White分级） A级 GDM，根据控制饮食后空腹及餐 后2h血糖 B级 显性糖尿病，发病年龄20岁， 病程10年 C级 发病年龄10 19岁，病程10 19年 D级 发病年龄10岁，病程20年， 或眼底有背景性视网膜病变 F级 糖尿病性肾病 R级 眼底有增殖性视网膜病变 H级 冠状动脉粥样硬化性

7、心脏病 T级 有肾移植史 妊娠期糖尿病 诊断依据 病史 临床表现 典型临床症状GDM不多见 三多一少 多饮、多食、多尿、消瘦 反复发作霉菌性阴道炎 孕妇体重 90kg 伴羊水过多、巨大胎儿 实验室检查 糖筛查 糖耐量（OGTT）等 近年，随着国内学者对GDM认识提高，重视糖筛查，其检出率逐年升高。如北医第一医院妇产科3年妊娠合并糖尿病发病率2.99%，其中GDM占95% 不宜妊娠 已有严重的心血管病史. 肾功能减退 眼底有增生性视网膜炎者应避孕， 不宜妊娠；若已妊娠应及早人工终 止 血糖轮廓试验（blood glucose profile)饮食控制3 5天后测定（24小时），即包括0点三餐前半

8、小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。如果饮食控制后空腹血糖及血糖及零点血糖 5.6mmol/L，或餐后血糖6.7mmol/L 应及时加用胰岛素 空腹不超过120mg/dl，餐后2小时不超过160mg/dl胰岛素作用 加速葡萄糖酵解、氧化促进 糖原合成与和贮存促进糖转 化为脂肪来源 猪、牛、人用量 早孕 胰岛素用量减少 孕期进展 胰岛素用量增加达 （50 100%），甚至更高 妊娠期监护 孕妇监护 肾功能监护 眼底检查 检测血压 严密观察宫底变化 妊娠期血糖检测血糖轮廓试验尿糖及酮体测定糖化血红蛋白测定果糖胺测定羊水胰岛素及羊水C肽测定 胎儿监测 B超检查 胎儿超声心动检查 甲胎蛋白测定 胎

9、盘功能监测 尿雌激素 血HPL及E测定 胎心监护 脐动脉血流测定 羊膜腔穿刺分娩时机和方式 原则 严格控制孕期血糖的同时，加强胎心监护，尽量推迟终止妊娠的时机若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况正常，一般应等待近预产期终止妊娠(36 38周)血糖控制不满意,伴血管病变,促胎肺成熟,终止妊娠一旦发现胎盘功能不良即刻终止妊娠 糖尿病孕妇住院时间（一般孕34 36周） 下述情况提前住院 既往有死胎、死产 血糖控制不满意 有新近感染征兆 有内科和产科并发症 终止妊娠指征严重妊高征酮症酸中毒严重肝肾损害恶性进展性视网膜病变动脉硬化性心脏病IUGR严重感染孕妇营养不良胎儿畸形及羊水过多 分娩方式

10、妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产手术指征 剖宫产 (术前3小时停用胰岛素)孕期血糖控制不够满意时，巨大胎儿糖尿病伴血管病变提前终止妊娠胎盘功能不良伴其他产科指征病程在10年以上有死胎、死产史引产失败者 终止妊娠注意事项 血糖接近正常,尿酮阳性 .酸中毒. 低钾纠正 分娩时监测血糖. 尿糖. 尿酮 (血 糖不低于5.6mmol),也可按4g糖加1 单位胰岛素补液 阴道分娩,密切监测宫缩.胎心.产程 , 易少于12小时,大于16小时易酮症酸 中毒剖宫产麻醉选连硬或局麻,不宜加肾上 腺素分娩后,胰岛素减量原1/2,第二天约原2/3产后注意电介质.预防产后出血及感染,拆线稍延长新生儿处理 新生儿出生时应留

11、脐血查血糖及脐血胰 岛素及C肽,所有新生儿均按早产儿处理 足月新生儿血糖小于2.22mmol /L ，可 诊断新生儿低血糖；经口服葡萄糖低血 糖不能纠正者，应及时缓慢静滴葡萄糖， 并监测血糖浓度发病率 GDM 国外 0.15 8% 国内 1.62% （北医90年代） 2.58% （北医1997年）PIH 国外 3.2 12.6% 国内 9.4%PIH和GDM 25 32%病因和病理 胰岛素抵抗 （IR） 是PIH、GDM共同发病因素，前述 的IR激素，另有研究证实 国内徐先明实验认为孕中期存在IR 是 预测PIH的指标 有人认为PCOS与IR有关 ，此类人 妊娠 发生GDM和PIH风险 血管病

12、变 GDM和PIH都存在血管病变 型糖尿病 70%有糖尿病性微血管病 型糖尿病 大中血管动脉粥样硬化 PIH EDRF/EDCF失衡 升压/降压 血管痉挛 PIH 脂质过氧化 近年研究表明，氧自由基及其引起的脂质过氧化反应与两者关系密切 胰岛 细胞受损 抗氧化酶活性 氧化/抗氧化失衡 LPO 、SOD（铜、锌超氧化物歧化酶） GDM PIH LPO 与病情程度相关 诊断 妊娠中、晚期（20周）符合GDM和PIH 诊断标准均可诊断GDM合并PIH注意 询问病史 我国发病呈上升趋势，高危孕妇早孕期、 一般孕妇24-28周作糖筛查 重视并发症的诊断 处 理 控制血糖（饮食+胰岛素） 积极治疗妊高征 控制血糖为治疗PIH创造良好条件 解痉降压是治疗的关键硫酸镁 产科处理 小剂量阿司匹林、钙和镁，可预防和降 低PIH 加强孕期监护和监测 孕35周前住院，最好36-38周分娩 需终止妊娠，羊膜腔穿刺抽羊水并注 射氟美松或地塞米松10mg，3-5天重复 一次，连续3次 分娩方式 新生儿留脐血高危因素糖尿病家族史反复尿糖阳性年龄大于30岁肥胖反复性霉菌性阴道炎无原因反复流产、死产、死胎、胎儿畸形史足月新生儿RDS分娩史羊水过多、胎儿偏大、巨大儿分娩史等发生率 13 16% 较正常孕妇高10倍原因 与胎儿有无畸形有关 与胎儿高血糖 高渗性利尿 胎尿 排出预后 羊水过多 胎膜