项目四 健康保险和人身意外伤害保险经营

1、实训室上课基本要求规范进教室必须携带卡片，并将卡片插入桌前槽内书包水杯不可放在电脑桌上不可携带食物进实训室不许打开QQ下课后自动关电脑并将座椅摆放整齐下周开始检查 每缺一项扣五分1项目四 健康保险和人身意外伤害保险经营模块1 健康保险经营一、设计健康保险计划书 步骤1：选择适合投保人情况的险种 1明确健康险与人身意外伤害险的区别 2明确健康险与人寿保险的区别 3明确个人健康险险种 (1)医疗保险 (2)疾病保险 (3)收入保障保险 (4)长期护理保险2明确健康险与人身意外伤害险的区别保险责任不同责任范围不同引发事故的原因不同保险金额的多少不同3明确健康险与人寿保险的区别保险责任不同健康保险是不

2、定额保险与定额保险的结合健康保险具有综合保险的性质保费要素不同受益人的确定情况不同4步骤2：进行险种组合步骤3：注意保险条款的特点1观察期 2免赔额3比例给付 4给付限额条款5个人健康保险的特殊条款 (1)可续保条款 （2）既存状况条款（3）职业变更条款（4）理赔条款（5）超额保险条款 5二、健康保险的承保 步骤1：填写投保书并缴纳首期保费 步骤2：确认人身保险投保提示 步骤3：业务员填写报告书 步骤4：核保 步骤5：出单 步骤6：归档 步骤7：保单变更 步骤8：保单续保或解除6三、健康保险理赔步骤1：当事人报案，保险公司受理，发出理赔申请书。步骤2：保险公司调查员进行核赔勘查，撰写调查报告，

3、核赔人员出具核赔结果步骤3：针对核赔结果进行理赔处理，结案归档7实训室上课基本要求规范进教室必须携带卡片，并将卡片插入桌前槽内书包水杯不可放在电脑桌上不可携带食物进实训室不许打开QQ农场等游戏页面下课后自动关电脑并将座椅摆放整齐下周开始检查 每缺一项扣五分平时分8一、人身意外伤害保险承保步骤1：界定人身意外伤害1伤害（致害物、侵害对象、侵害事实）2意外 (1)突发性(2)外来性(3)非本意模块2 人身意外伤害保险经营9步骤2：选择人身意外伤害保险1明确人身意外伤害保险的可保风险不可保意外伤害特约保意外伤害一般可保意外伤害 2比较市场上的意外伤害保险险种(1)普通伤害保险(2)团体人身意外伤害保

4、险(项目五详述)(3)旅行伤害保险 (4)职业伤害保险(5)意外伤害满期还本保险(6)作为附加险的人身意外伤害保险10意外险、死亡保险和两全保险的保险责任险种保险责任11步骤3：人身意外伤害保险承保1填写投保单2收费、核保3签发保单，归档12业务操作二、人身意外伤害保险理赔步骤1：理赔资料审阅步骤2：保险金给付13相关知识：近因原则一、什么是近因原则 判断保险事故与标的损失间的因果关系从而确定赔偿责任的基本原则 处于支配地位或起决定作用的原因 二、近因原则的含义在风险与保险标的的损害关系中，如果近因属于承保风险，保险人应负赔偿责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。14近因

5、原则历史近因原则的里程碑案例是英国Leyland Shipping Co.Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.一案。一战期间，Leyland公司一艘货船被德国潜艇的鱼雷击中后严重受损，被拖到法国勒哈佛尔港，港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用，于是该船在港口当局的命令下停靠在港口防波堤外，在风浪的作用下该船最后沉没。Leyland公司索赔造拒后诉至法院，审理此案的英国上议院大法官Lord Shaw认为，导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击但船舶在鱼雷击中后始终没有脱离危险，因此，船舶沉没的近因是鱼雷击中而不是海浪冲击。15判定

6、保险责任近因的原则（一）致损的原因只有一个（单一原因）（二）致损的原因有两个或两个以上、两个或两个以上原因同时发生、两个或两个以上原因连续发生各原因均为保险风险，保险人负赔偿责任。前因和后因均为不保风险，保险人不负责任。前因为不保风险，后因为承保风险，保险人不负责任前因为保险风险，后因为不保风险，保险人负赔偿责任。16二、判定保险责任近因的原则 、两个或两个以上原因间断发生间断发生的原因都是保险风险，没有除外风险或未保风险介入，保险人对各个原因所致损失均负责赔偿。间断发生的原因中有除外风险或未保风险介入，若除外风险和未保风险发行在承保风险前，保险人的责任自承保风险造成的损失开始负责；若除外风险或未保风险发生在承保风险之后，保险人对损失的责任只负责到除外风险和未保风险介入之前。17 案例： 一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。 问保险人是否承担给付责任？著名的艾思宁顿诉意外保险公司案 18 分析：本案例中，导致被保险人的死亡有两个：一个是从树上跌下，另一个是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责任；后者是疾病，属除外责任。 从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应负赔付责任。19案例分析某人在行走时，因心脏病发作跌倒死亡，其