过敏性紫癜(混合型)病例

1、入院记录姓名：xxx工作单位：无性别：男职业：学生 TOC o 1-5 h z 年龄：17 岁 入院时间：2012 年10 月21 日11 时30 分民族：汉族记录时间：2012 年10 月21 日13 时17 分籍贯：xxxx病史陈述者：患者本人婚姻：未婚可靠程度：可靠家庭地址：xxxx诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑3 天。3 天， 因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无血便、血

2、尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规： WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ；尿常规：尿潜血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。以过敏性紫癜收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线 接触史。无特殊不良嗜好。婚育史：未婚未育。,否认家族肿瘤病史。体格检查T36.8 ，

3、P92 次 /分， R20 次 /分， BP110/60mmHg ，患者发育正常，营养好， 神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物, 通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽

4、，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm 处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率92 次 /分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3 次 /分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不

5、褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查及器械检查患者入院前门诊血常规：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ，PLT194 109/L ；尿常规：尿潜血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。初步诊断：过敏性紫癜（混合型）2012 年 10 月 21 日 13 时 27 分首次病程记录患者 xxx，男，17 岁，汉族，未婚，住址：xxxxxxx双下肢皮肤瘀点、瘀斑3 天 就诊。本科以过敏性紫癜（混合型）收治入院。患者于入院前3 天， 因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑， 数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿

6、，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、 无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ；尿常规：尿潜血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。以过敏性紫癜收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。T36.8，P92 次 /分， R20

7、 次 /分，BP110/60mmHg患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等 鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊

8、呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm 处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率92 次 /分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3 次 /分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及

9、肿大。WBC15.82 109/L ，HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ； 尿常规： 尿潜血： （ -） cell/Ul ， 尿蛋白（-） 。初步诊断：过敏性紫癜（混合型）诊断依据:.患者 xxx，男，17 岁，因 双下肢皮肤瘀点、瘀斑3 天 就诊。.全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、 无痒。 全身浅表淋巴结未触及肿大。. 患者 入院前门诊血常规：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ， PLT194 109/L ；尿常规

10、：尿潜血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。鉴别诊断:.特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。.脑膜炎双球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考虑该病。.EVANS 综合症：是ITP 伴自身免疫性贫血，病人除具有符合ITP 的全部诊断标准外， 还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件，包括溶血的表现和化验及COOMBS 试验阳性。故不考虑该病。诊疗计划:进一步检查）查血常规、尿常规、粪常规+ 潜血；2）查肝功、肾功、电解质；3）查胸片、心电图、腹部及泌尿

11、系彩超。4） 查 24 小时尿蛋白定量。2.治疗计划）请 xx 主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。2）给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗；3）检查结果回报后调整治疗方案。患者病情评估及医患沟通记录2012 年 10 月 21 日 15 时 31 分患者 xxx，男，17 岁，因 双下肢皮肤瘀点、瘀斑3 天 就诊。初步诊断：过敏性紫癜；拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+ 潜血；查肝功、肾功、电解质；腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图，24 小时尿蛋白定量等检查；暂给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，改善血管通透性，抗感染，对症支持治疗，患者经积极治疗，坚持合理饮食，可治愈。现已将诊疗计划及病情

12、预后告知患者家属，患者及家属同意我科检查治疗方案。患者或家属签字：医师签字:2012 年 10 月 22 日 09 时 30 分 xxx 副主任医师代主治医师查房记录患者精神尚可，进食后无上腹部疼痛不适，无四肢关节疼痛，皮肤无痛，无痒，无鼻出血及牙龈出血，无咯血、呕血，睡眠尚可，大、小便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率80 次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。患者入院前门诊血常规：WBC15.82 109/L ， HGB162g/L ， RBC5.12 1012/L ，PLT194 109/L ；尿常规：尿潜

13、血：（ -） cell/Ul ，尿蛋白（-） 。 xxx 副主任医师查房后指出：根据患者临床表现，可初步诊断为：过敏性紫癜;给予甲泼尼龙80mg/ 日冲击治疗，口服氯雷他定抗过敏，等对症治疗，嘱患者饮食控制，口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血，观察病情的变化。遵嘱执行。xx 主任医师查房记录2012 年 10 月 23 日 10 时 30 分患者精神尚可，上腹部无疼痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无黑粪， 睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤 ,压之不褪色，心率82 次 /分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。过敏

14、原筛查检查示：组胺（+ ）谷氨酸钠（ + ）谷氨酸钙酸（+ ）谷氨酸钾（+ ）乳酸杆菌（+ ） ；粪常规 + 潜血： （ + ） 。肝功能： Tbil 22.0mmol/L ， DBil 7.0mmol/L ， ALT 12.2U/L ， AST 24.2U/L ， Alb 49.5g/L ； 肾功： BUN 4.2mmol/L ， Cre 83.4umol/L ， UA 374.7umol/L ， CO2-CP 31.0mmol/L ； xx 主任医师查房后指出：同意患者目前诊断，激素其作用机制：减少 PAIg（血小板相关抗体）生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核吞噬细胞系统对血小板的破坏；改善

15、毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放；患者目前进食后上腹部无疼痛不适，恶心，无呕吐，皮肤无痛、无痒，散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退，甲泼尼龙80mg/ 日冲击治疗，预防激素副作用，积极预防感染治疗，观察病情变化，遵嘱执行。2012 年 10 月 24 日 10 时 00 分患者精神良好，上腹部无疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74 次 /分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。目前治疗效果明显，腹部疼痛明显

16、缓解，可给予清流食，严格饮食控制，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/ 日治疗，继续同前营养支持 治疗 ,嘱患者注意保暖及预防感染。2012 年 10 月 25 日 10 时 00 分今日中 xx 主任医师xx 中医查房。患者xxx，男，17 岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑3 天 就诊。初步诊断：过敏性紫癜；患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，经治疗明显消退，舌质红，苔薄黄，脉浮数；中医诊断：葡萄疫中医辩证：风邪袭表治法：清热解毒，凉血止痒处方：当归引子加味。口服 （草药）:生地18g, 赤芍 10g, 当归 10g,

17、川芎 10g, 荆芥 10g, 防风 10g,黄芪 18g, 白蒺藜 10g, 首乌 10g, 黄连 5g, 红花 8g, 桑叶 10g, 蝉衣 8g, 甘草 10g, 大青叶 10g, 板兰根 10g, 白茅根 10g, 丹皮 8g, 水牛角 24g, 槐花 8g, 地榆 8g, 萆 薢8g, 益智仁 10g ；中药 4 付 ,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。2012 年10 月28 日 10 时00 分患者精神良好，上腹部无疼痛，无恶心、 呕吐， 无四肢关节疼痛，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率7

18、4 次 /分，各瓣膜区未闻及杂音， 腹软， 上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规： WB15.22 109/L ， HGB158g/L ， RBC5.09 1012/L ， PLT215 109/L ； 尿常规： 尿潜血： （ - ） cell/Ul ，尿蛋白（- ） 。目前治疗效果明显，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量， 甲泼尼龙减量为40mg/ 日治疗， 继续同前营养支持治疗,嘱患者饮食控制，注意保暖及预防感染。2012 年 10 月 31 日 10 时 00 分 xxx 副主任医师代主治医师查房记录患者精神恢复良好，进食后无恶心，呕吐， 无四肢关节疼痛不适，皮肤无痛、无痒，无鼻

19、出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等的出血点、瘀点已经消退,心率76 次 /分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。xxx 副主任医师查房后指出：过敏性紫癜最重要的是预防，消除病因，彻底清除感染灶，感染是过敏性紫癜最为多见的病因，也是引起复发的最为常见的原因，感染源包括细菌，病毒，及寄生虫感染、支源体感染等其中以溶血性链球菌最为多见。患者双下肢瘀点、瘀斑已不明显，给予饮食控制及对症处理，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，疗程输注完毕后，可给予口服强的松维持治疗，嘱患者定期复查，适量进食，并给予中药口服辅助治疗。遵嘱执

20、行。2012 年 11 月 02 日 10 时 00 分患者精神良好，关节无明显疼痛，腹部无疼痛，饮食、睡眠良好，大小便正常。查体：全身皮肤无新出血点，原有瘀点、瘀斑已消退。腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规：WBC 27.54 109/L ， HGB160g/L ， RBC5.18 1012/L ， PLT256 109/L ；尿常规：尿潜血（-）尿蛋白（-） ； 24 小时尿蛋白定量 280.4mg/24h ； 患者瘀点、瘀斑已消退，无腹部疼痛，主动要求出院治疗，经请示 xx 主任医生后，同意出院，嘱患者继续口服泼尼松片（20mg/ 日） ，泼尼松片按要求减量，定期来我科复查，如有不适，随诊。患者出院病情评估及小结姓 名： xxx 性 别：男年 龄： 18 岁床 号： 43 住院号：147867入院时间：2012 年10 月21 日11 时30 分出院时间：2012 年11 月02 日11 时10 分住院天数：13 天入院时诊断：过敏性紫癜（混合型）入院时情况：患者于