颈椎病个案报告

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业中华护理学会危重病护理文凭课程个案研究护理脊髓型颈椎病患者后的体验学生：蔡丽月单位：福建省泉州市正骨医院日期：2013年3月20日内容：1. 前言 P32病例 P43发病机制及其处理 P5-114解释罗伊适应模式（RAM） P12-165. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因P176利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18-367讨论 P36-37 8总结 P37-389参考资料 P38前言20世纪70年代，在生物心理社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善

2、，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在下面的病例研究中，我将应

3、用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。病例摘要患者孙自强，男，80岁，于双手麻木15年余，加重伴行走不稳2月余，2008年诊断“颈椎病”口服药物治疗，疗效一般。后逐渐出现双上肢麻木，无力，精细动作减退，下肢发沉，行走不稳，踩棉花感明显。腰腹部束带感，四肢麻木，以上肢为重。小便不畅加重，大便干燥。为进一步治疗到三院就诊。经检查以“脊髓型颈椎病”收住院。于3月18日在全麻下行颈椎前路C45 ACDF手术治疗。手术顺利

4、，全麻未清醒，自气管插管处接呼吸机辅助呼吸，参数为SIMV+SP 潮气量450ml/次，F：15次/分，FiO2 45% PEEP 4.9cmH2O。切口置引流管一根，引流通畅引出少许血性液体，颈部制动。于3月19日患者颈部切口渗血量多，急送手术室行伤口探查术，术毕平车返回ICU病房。全麻清醒，呼吸平稳，血气示PH7.44,PaO2180mmHg, PaCO2 35mmHg。予停止呼吸机，改为鼻导管氧气吸入2L/分。转普通骨科病房继续冶部。初步诊断：1、C37间盘突出，C4/5间盘突出，继发椎管狭窄。2、慢性心房颤动。3、2型糖尿病。4、高血压I期，高危。5、腔隙性脑梗死。6、前列腺增生。7、

5、右侧腹股疝修补术后。既往史高血压病史55年，长期服药，血压控制在125/75mmHg，2型糖尿病25年，空腹血糖控制在6.6mmol/L之间。房颤10余年，体检时发现，无症状。2012年行右侧腹股沟疝修补术。腔隙性脑梗20余年，无症状及后遗症。否认肝炎、结核病史，否认精神疾病，否认其他手术、外伤、输血病史。预防接种不详。个人史生于北京，久居本地。无未疫区，疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸毒史，无吸烟饮酒史和牧区，适龄结婚，家人体健。有家族性房颤史。发病机制及其处理机制颈椎病，又称颈椎综合症，是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节及其相关的肌肉、韧带、筋膜等所发生的退行性改变及其

6、继发改变，刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织，由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群。发病机制： （1）年龄因素：就像一台机器一样，随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外，小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。（2）慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。另外，工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。 （3）外伤：在颈椎退变、失

7、稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。病人往往在轻微外伤后突然发病，而且症状往往较重，合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。 （4）咽喉部炎症：当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时因周围组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现或使病情加重。（5）发育性椎管狭窄：椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。（6）颈椎的先天性畸形：各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。 （7）代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，往往容易产生颈椎病。 （8）精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时

8、，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。病理生理在颈椎病情况下引起脊髓受压(或刺激)的病理机制主要有以下四种：1.先天性因素 先天性因素主要指颈椎椎管发育性狭窄。从病因学角度来看，其是后述三者的病理解剖学基础。除非占位性病变体积过大(例如骨赘、肿瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型颈椎病发病率明显地较颈椎椎管狭窄者为低，即使出现症状，也多较轻微，且易于治愈。2.动力性因素 动力性因素主要是指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前凸，以及其他有可能突向椎管、对脊髓致压，而又可因体位的改变而能够消失或减轻者。3.机械性因素 机械性因素指骨质增生、骨刺

9、形成及髓核脱出等，包括局部或蛛网膜下隙形成粘连无法还纳者。这些因素大多是在先天性及动力性因素基础上而对脊髓形成持续压迫。4.血管因素 脊髓血管及其血供量像脑部血管一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓在各种复杂活动中的血供；其正常与异常状态的供血量可以相差20倍左右。如果某组血管遭受压迫或刺激时，则可出现痉挛、狭窄甚至血栓形成，以致减少或中断了对脊髓的血供。视缺血的部位不同，在其相应的支配区表现出各种脊髓缺血症状，严重者则有可能出现不可逆转的后果。在临床上具有代表性的脊髓缺血表现包括：脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫痪(以下肢为重)，沟动脉受压引起脊髓中央管前方缺血，出现上肢瘫痪(也可波及下肢

10、)；软脊膜缺血，引起脊髓刺激症状；以及因大根动脉受阻所引起的脊髓变性等。此种在临床上难以被察觉的因素，实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。例如，在手术时仅仅摘除脱出的髓核，四肢瘫痪症状可迅速减轻甚至消失，而如此惊人的速度只能用血管因素来加以解释。因此，在临床上应充分估计血管因素的重要作用，此对手术时机的选择与判定亦具有重要意义。临床症状及分型描述：颈椎病是由颈椎间盘退变，进而骨质增生引起的具有多种临床表现而以颈部疼痛，不适为基本症状的一种病。中医治疗本病或跟据症状辨证施治或结合现代医学分型论治：颈椎病可分为五种类型：a、神经根型：神经根受到压迫刺激引起颈项肩背臂疼痛,神经分布的地方有烧灼样

11、疼痛, 有串麻感,上肢发沉,手指麻木，这是一种最常见的，发病人数最多的。占颈椎病的60%。 b、椎动脉型：指椎动脉受到压迫或扭曲。造成脑部血液供应障碍。致使病人眩晕、恶心、呕吐 耳鸣头疼 视觉障碍等。患者常伴有动脉硬化。c、交感神经型：交感神经受到刺激，病人有心前区痛疼，心烦等感觉，或有手臂皮肤苍白出汗障碍等表现。d、脊髓型：是因为骨质增生特别严重，脊髓直接受压造成病人肢体麻木无力，疼湿感觉障碍，行动困难,走路时有踩棉花状的感觉.甚至瘫痪。e、混合型：同一病人兼有两种以上的表现。实验室和其它检查实验室检查：无相关资料。X线平片及动力性侧位片：通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、

12、是否有骨质增生、关节错位等。正侧位片了解颈椎曲 度和椎体错位情况 。(1)椎管矢状径大多小于正常。按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多在10.75以下；绝对值也多小于14mm，约半数病例在12mm以下。(2)梯形变：病程较短的病例，大多系因突出或脱出的髓核及椎节不稳所致。(3)骨刺形成：约80%左右的病例于患节椎体后缘有较明显的骨刺形成，其矢状径可。(4)其他改变：某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合(以颈34为多)及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。为16mm或更长，一般以35mm者居多。3、CT、磁共振：对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，

13、清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况。4、TCD或椎动脉造影：以了解颈椎部位的血管病变情况。5、肌电图：了解颈丛神经受损情况6、其他：MCU（颈椎神经肌肉功能检测）系统，是国际上唯一可以客观量化评估患者的颈椎神经肌肉的控制能力、颈椎关节活动度、颈椎各运动方向肌耐力、疼痛指数、时间力量曲线和肌力图样等数据。 本病的鉴别诊断：脊髓型颈椎病是以运动障碍为主的疾患，易与神经内科多种疾病相混淆，尤其是运动神经元受侵犯的病症，应注意认真鉴别，两者不仅治疗方法明显不同，且预后悬殊较大。临床上经常遇到的主要为以下多种疾患。(1)肌萎缩型脊髓侧索硬化症：本病属于运动神经元疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临

14、床上主要引起以上肢症状重于下肢的四肢性瘫痪。首先起病速度，多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，且病情发展快。感觉障碍，本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉；而在颈椎病患者，当引起脊髓受压出现运动障碍时，则均伴有感觉障碍症状与体征。椎管矢状径：本病时多属正常，而脊髓型颈椎病患者则显示较明显的狭窄征。脊髓造影：本病均属阴性，而颈椎病患者则有阳性所见。(2) 原发性侧索硬化症：本病与前者相似，惟其运动神经元变性仅限于上运动神经元而不波及下运动神经元，较前者为少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四肢瘫，无感觉及膀胱症状。如病变波及皮质延髓束时则可出现假性延髓性麻痹(假性球麻痹)征象。鉴

15、别要领与前者一致。(3) 进行性脊肌萎缩症：进行性脊肌萎缩症是指神经元变性限于脊髓前角细胞而不波及上运动神经元者。肌萎缩症先局限于一部分肌肉，渐而累及全身，表现为肌无力、肌萎缩及肌束颤动，强直征不明显。鉴别诊断要领亦与肌萎缩型脊髓侧索硬化症相似。(4) 脊髓空洞症：治疗原则以非手术疗法为主，手术并发症发生率在210%之间，翻修术日益增多。1.非手术疗法 ：(1)急性期 在神经肌肉运动控制障碍、深部肌肉功能降低的前提下，浅层肌肉为维持颈椎稳定而产生保护性痉挛，甚至因此产生软组织水肿，而产生局部疼痛、根性痛，或是神经血管功能障碍而产生眩晕。方法：推荐使用轻刺激治疗后颈椎制动的原则。如：腕踝针、轻刺

16、激量手法、治疗后颈椎制动。(2)缓解期 急性症状得到较大改善，表明外层肌肉痉挛、炎症水肿明显消退。这时，重新调整脊柱力学的平衡成为治疗的重点，以期达到，调整关节紊乱，消除肌肉筋膜炎症，减轻继发神经水肿、脑供血不足等病理改变，消除症状的目的。方法：以颈椎推拿（间歇牵抖法）、牵引为主，配合针灸、颈椎制动及药物改善微循环治疗。 (3)康复期，以主动颈部功能锻炼为主，锻炼颈椎相关肌肉，提高神经肌肉控制能力，达到加强颈椎稳定性，减少复发的目标。配合使用对症治疗，解决患者日常疲劳、外伤、受寒等引起的症状方法：滚、拿捏、点揉、拔伸、屈伸旋转、搓、牵抖、拍打法风池、缺盆、肩井、天宗、曲池、小海、合谷等穴，颈肩

17、背及患肢。2.手术疗法：适应症：（一） 颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。 （二） 颈椎病有脊髓受累症状，经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三） 颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。（四） 颈椎病引起多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。（五） 颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者。两大术式：颈椎前入路：目的彻底减压恢复重建稳定。颈椎后入路：目的扩大椎管，间接减压，解除压迫，直接减压。护理要点1舒适体位及合适的体位。2保证足够营养高热量、高蛋白、高纤维饮食。调节水电解质平衡。3氧疗：按医嘱做好氧疗（持

18、续吸氧或机械通气治疗等）护理。4病情观察：重点了解以下情况的变化。（1）咳嗽、咳痰、呼吸困难，尤其是胸痛或意识障碍，经发现应及时通知医生。（2）体温、呼吸、心率、紫绀及肺部体征。（3）呼吸形态、ABG及SaO2的变化。（4）应用呼吸机时保持气道的通畅，及时清除痰液。5 防止药物并发症的出现，例如：氨茶碱的中毒反应。6 做好患者的心理护理，减轻其焦虑、紧张情绪。7呼吸锻炼：教会患者腹式呼吸法，放松法，有效咳嗽等。解释罗伊的适应模式历史背景 1964年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师Dorothy E.Johson的指导下开始研究适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式是

19、目前各国护理工作者广泛运用的学说。 该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。 适应模式内容 罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。人 罗伊认为认识护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变

20、化环境不断反应的状态。”(引自Ann Marrine-Tomey,1989,P329)人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。1）调节机制 是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学- 内分泌过程对刺激进行自主性反应。2）认知机制 是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一

21、致，共同发挥作用。为了解适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调节机制和认知机制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对机制的适应情况。生理功能适应模式此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包括：氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。四个综合的过程是：感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。自我概念适应模式此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与感情和形象有关；人格自我与自我连续

22、、自我理想及道德-种族-精神的自我有关。角色功能适应模式角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角色可以分为三个层次：主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊的最次要角色。相互依赖适应模式包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。健

23、康罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”（引自Chris et al,1995,P101）。所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。环境罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”（引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102）。它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。环境因素包括内环境和外环境。环境因素

24、可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为三类：主要刺激、相关刺激和固有刺激。1.主要刺激：是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。2.相关刺激：是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。3.固有刺激：是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。护理目标罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四个方面的适

25、应性反映。适应性反应是对健康有利的反应，而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的状况。护理活动护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的适应范围之内；或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，以促进适应性反应的发生。 护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序：行为评估（一级评估）行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康资料。护士应根据这些资料分析这些行为能否促进其完整性？确定无效反应和需护士帮助的有效反应。2刺激评估（二级评估）刺激评估是对影响行为三种刺

26、激资料的收集和分析，以识别造成无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。3护理诊断护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后可列出护理诊断。因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。4制定目标目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。包括长期目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。5干预干预是护理措施的制定和落实。6评价 在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定护理目标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的措施。本个案选择罗伊的适应论（R

27、AM）的原因1）RAM模式在临床曾经应用在不同的专科护理上。Mckenna 认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。2) 选择RAM模式之原因RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之心社灵方面之问题，(例：自我概念、角色功能及相互依赖)。病者之心社灵方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境的ICU中而被忽略。这样会ICU的护士懂得更有效地向其ICU病者施行全人护理或整全护理。3）RAM护理模式建基于

28、适应概念及系统理论。当环境的刺激影响个体之完整性，病患(例：COPD)便加重。病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应(例：血缺氧)及心理方面之不适应(例：焦虑) 。护理之目标是要帮助病者达到正面适应(例：血氧提高)这个RAM模式之理论与ICU之护理目标相配合。香港专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者(及其家属)之适应度；因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。4）在ICU应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定其病者之问题，及更有效地施行适当之护理。以上就是我选择RAM作此个案研究的理由。利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检(一)生理功能模式:1

29、) 氧和状况（2013-3-14 13：00）一级行为评估患者有自主呼吸，平卧位,应用有创呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数为：SIMV+SP，潮气量：450ml/次，呼吸频率：15次/分，FiO2：45%。监测到患者的情况：血氧饱和度：100%，T：36 0C，ABG：PH7.43,PaO2 452mmHg, PaCO2 38mmHg。患者痰量较多，为黄白色粘痰，咳嗽后喘憋，胸部听诊呼吸音弱,双肺可闻及湿性罗音。二级刺激评估主要刺激：患者处于麻醉复苏期-呼吸机辅助通气相关刺激：与颈椎病经前路C4-5 ACDE手术有关固有刺激：无2) 循环功能（2013-3-14 13：00）一级行为评估BP150/

30、85mmHg，心率70次/分，脉率66次/分，心电图示：房颤二级刺激评估主要刺激：手术-呼吸机辅助通气相关刺激：与颈椎病经前路C4-5 ACDE手术有关固有刺激：慢性心房颤动，高血压I期3) 神经功能一级行为评估生理放射存在，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激有反应。镇静评分：4分。二级刺激评估主要刺激：-患者处于麻醉复苏期-呼吸机辅助通气相关刺激：与腔隙性脑梗死病史有关。固有刺激：无4) 体液和电解质患者液体出入量为负平衡，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。PH7.18，血钠145.4mmol/l，血钾5.2mmol/l，血氯92.9mmol/l主要刺激：-呼吸衰竭，过度通气相关刺激：-辅助呼吸后摄入

31、不足固有刺激：无5) 营养一级行为评估患者体重65KG,身高172CM，患者仍禁食中。二级刺激评估主要刺激：辅助呼吸，颈椎病术后。相关刺激：糖尿病史固有刺激：无6) 排泄一级行为评估患者留置尿管，尿色深黄，质清。尿量约40ml/h以上。肠鸣音存在，正常，没有大便。二级刺激评估主要刺激：镇静状态。相关刺激：卧床-体位改变有关。固有刺激：无7) 感觉一级行为评估交流困难二级刺激评估主要刺激：嗜睡相关刺激：有创辅助呼吸。固有刺激：无8) 保护 - 包括: a) 皮肤的保护; b) 免疫的保护一级行为评估患者皮肤完整，未见褥疮发生体温正常, WCC正常, 无感染征状二级刺激评估主要刺激：嗜睡,卧床相关

32、刺激：无固有刺激：无9) 活动和休息一级行为评估患者卧床不动二级刺激评估主要刺激：意识不清-低氧血症相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机辅助通气固有刺激：无10) 内分泌功能一级行为评估血糖6.7mmol/l，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病二级刺激评估无刺激因素（二）心理功能模式1) 自我概念一级行为评估患者意识不清,嗜睡,谵语二级刺激评估无刺激因素2) 角色功能一级行为评估患者的家庭、社会工作的角色受到影响。二级刺激评估主要刺激：住院相关刺激：本身的疾病，与家人暂时的分离固有刺激：无3) 相互依赖一级行为评估病人不清醒，完全依赖护理人员。-他的父母、朋友经常来探望他二级刺激评估主要刺激-良

33、好的家庭、社会关系相关刺激-无经过评估(体检)后，患者被诊断出以下10个问题：1. 意识障碍气体交换受损、清理呼吸道无效、有感染加重的危险.营养失调、活动无耐力焦虑、睡眠型态紊乱.浅在并发症（便秘）p1：有窒息、喉上、喉返神经损伤的可能P2: 疼痛P3：焦虑恐惧P4：有感染的可能P5：便秘或腹胀P6：潜在并发症：有脊神经损伤的可能护理计划护理诊断-1 ：有窒息、喉上、喉返神经损伤的可能相关因素：与颈椎病经前路C4-5 ACDE手术有关主要表现：窒息，声音嘶哑，吞咽困难护理目标患者呼吸道通畅护理措施1监测患者的生命体征，注意观察呼吸情况。2利用呼吸机保证患者有效的通气及氧和。3保持气道通畅，采用

34、正确的吸痰方法。（尽量减少吸痰时间）4定时评估患者实验室化验的分析，如血气分析。5及时通知医生患者意识改变的情况。评价:2013-3-18-13：00 患者仍予有创呼吸机辅助通气，镇静评分：4分。2013-3-19-13：00患者处于清醒状态，拔除气管插管，改为经鼻导管氧气吸入。护理诊断-2 ：气体交换障碍相关因数:与COPD病史有关主要表现：口唇紫绀，呼吸困难，喘憋。ABG及SPO2下降。护理目标:维持足够氧合及通气护理措施1定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部扩张及肺声。2使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如

35、有下降，应及时寻找原因。3确保患者应用无创呼吸机的通气参数设定。4必要时吸痰。5严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。评价:2005-7-20-8AM半卧位，予无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数为IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3 动脉血气示：PH7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。主述活动后呼吸困难，SpO2维持在92%以上，没有发绀等征状。2005-7-21-8AM 半卧位，间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数IPAP14cmH2O改为12cmH2

36、O,动脉血气示：PH7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。SpO2维持在95%以上，并且没有气促及发绀等征状。2005-7-22-8AM患者自动体位，予间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，参数不变，动脉血气示：PH7.374 ，PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg SpO2维持在96%以上，并且没有气促及发绀等征状。护理诊断-3 ：清理呼吸道无效相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4意识障碍。主要表现：1患者咳嗽无力，主述气促，喘憋。2听诊双肺呼吸音减弱。3X光线显示两肺有痰液。4 ABG及SPO2下降。护理目标

37、1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音减少。3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。4病人血气检查结果正常。护理措施：1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2 保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。3 随时吸痰，保持气道通畅。4病室保持室内适宜温度与湿度，室温18-20。C，湿温50%-60%，使病人呼吸舒畅。5 以0.025%异丙托品2ml(500g),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化。定量吸入，每日3次或每6小时1次，松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状。6严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。7每班听诊肺部有无罗音及痰

38、鸣音，以判断有无痰液淤积。8使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。9半卧位，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。10遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。评价:2005-7-20-8AM 患者神志清醒，了解正确咳痰的重要性，并掌握正确的咳痰方法。但痰量较多，黄白色粘稠，咳嗽弱，深部痰不容易咳出，咳嗽后气喘，SPO2在92%94%之间，动脉血气示：PH7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。听诊肺部有罗音及痰鸣音。2005-7-21-8AM 患者清醒状态，咳

39、嗽较有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰，气喘减轻。SPO2在94%96%之间，动脉血气示：PH7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。肺部罗音及痰鸣音减少。2005-7-22-8AM患者咳嗽有力，痰量少，为白色稀痰，无气喘。SPO2在96%97%之间，动脉血气示：PH7.374 PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg，听诊肺部罗音及痰鸣音减少，X线显示肺部情况较好。 护理诊断-4 : 有感染加重的危险相关因素：1与各种置管有关，静脉留置管等。2机械通气。3抗菌素的使用。4原发病史5营养不良。主要表现：1局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，分泌物较多

40、。2全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。3血象改变：白细胞计数增加。4肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。护理目标：1病人无感染。2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。护理措施：1评估引起感染的危险因素。2监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。 3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。4医务人员在接触病人前后要洗手。5及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流。6严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。8加强病人营养支持

41、，增强病人抗感染的能力。9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10 鼓励病人咳嗽、咳痰，痰稠时行雾化吸入；发现呼吸急促、肺部罗音时应及时行X线检查。11保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。评价:2005-7-20-8AM 患者体温36.6 。C，白细胞计数7.5109/L（正常），患者痰量较多，黄白色粘稠，痰培养为草绿色链球菌,胸片未见感染征象，加强湿化，保持呼吸机的湿化温度。2005-7-21-8AM 患者体温36.8 。C，白细胞计数7.8109/L（正常），主述咳嗽较有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰.给予加强湿化，保持呼吸机的湿化温度并予雾化吸入。2005-7-22-8AM 患者体温3

42、6.5 。C，白细胞计数7.6109/L（正常），痰量少，为黄白色稀痰。护理诊断-5 : 营养失调(低于机体需要量)相关因素：进食困难，慢性病史主要表现：低蛋白血症，ALB：3.18g/dl(偏低) 体重减轻，出入量为负性平衡。护理目标：病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。出入量正常，病人的体重上升或在正常范围内。护理措施：1为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操 作。2维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮食。3准确记录营养摄入量和出入水量。4遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。5每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重情况评价:2005

43、-7-20-8AM患者能进食半流质， ALB：3.20g/dl，电解质正常，出入量负30ML体型无明显变化。2005-7-22-8AM患者能进食高营养半流质，食欲好，ALB：3.27g/dl，出入量正常，皮肤粘膜、弹性恢复，体型无明显变化。护理诊断-6 ：活动无耐力相关因素：频繁咳嗽,营养摄入不足有关. 主要表现：1主诉易疲乏、无力。2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。护理目标：1病人活动耐力逐渐增强。 2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。护理措施：1评估病人的日常活动方式、活动程度。2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人 的耐受程度为标准增加活动量。 3指导病人有效咳嗽

44、，咳痰，深呼吸。 4把用物放在病人伸手可及之处。 5维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮 食，必要时遵医嘱合理静脉补充营养。6 咳嗽气喘加重时遵医嘱给予解痉平喘治疗。 7鼓励早期下床活动。评价:2005-7-20-8AM患者在协助下能自动翻身，活动四肢。但活动后气喘，SPO292%，给予解痉平喘:0.025%异丙托品2ml(500g),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化，每天2次。2005-7-21-8AM患者在能自动翻身，床上进食活动等。主述活动后气喘减轻，SPO294%。2005-7-22-8AM患者能正常床上活动，活动后无气喘，SPO296%。护理诊断-7 ： 焦虑相

45、关因素：自我概念不适应及角色失败环境的改变有关 主要表现：1虚弱、失眠、精神紧张。2易激动、发怒、坐立不安。3心率增快、血压升高。4健忘、注意力不集中。护理目标：1病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2焦虑的症状和体征减轻或消失。 3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。护理措施：1给病人介绍ICU病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟悉，减少对ICU的恐惧。 2为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20。C，湿温50%-60% 使之感到心情舒畅。 3鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 4介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 5必要时遵医嘱给予镇静剂。 6

46、可以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。评价:2005-7-20-10AM患者接受所有治疗，焦虑情绪减轻。护理诊断-8 : :睡眠形态紊乱相关因数:环境改变，无创机械通气护理目标：1、患者能正确认识ICU环境，接受治疗，对治疗有信心。 2、患者于两天内主述可以连续睡眠，夜间休息好。护理措施：1为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20。C，湿温50%-60% ，使之感到心情舒， 按一定的睡眠周期安排护理活动，夜间保持病区安静，使用地灯，不要大声喧哗，降低呼吸机等仪器的报警音。2保持患者身体舒适，保持卧位舒适。3了解患者的心理反应，满足患者的心理需要，从根本上消除不良刺激，使患者精

47、神放松。4以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。5药物催眠:必要时遵医嘱正确合理使用镇静药。评价:2005-7-20-22PM患者因应用无创呼吸机BiPAP-ViSiOn辅助通气，入睡困难，给予心理指导，降低呼吸机等仪器的报警音。2005-7-21-8AM患者昨晚信息欠佳，今日精神差。2005-7-22-8AM患者接受治疗，对治疗有信心，今日精神好，主述昨晚休息较好。护理诊断-9 : :潜在并发症（便秘）相关因数:与被动卧床,排便体位改变有关护理目标: 恢复正常排便次数护理措施:饮食护理：鼓励病人多饮水，保持充足的水分摄入，多食含粗纤维丰富的食物，促进排便。心理护理：耐心讲解便秘的原因和防

48、治，尽可能满足患者的需要，鼓励患者保持乐观的心态。腹部按摩：病人取仰卧位，操作者将手放在病人脐上方，用除拇指以外的回指从右向左，沿升结肠横结肠降结肠按摩。每日2次，每次1520分。病情允许应加强活动，也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，以锻炼提肛肌的收缩。5遵医嘱应用缓泻药通便治疗评价:2005-7-20-10AM患者腹部胀,腹软,肠鸣音3次/分,无排便,给予腹部按摩。2005-7-21-10AM患者腹部胀,腹软，无排便，遵医嘱应用缓泻药杜秘芝一包冲服每天2次。2005-7-22-10AM患者排黄色成型便一次。讨论经过护理这COPD患者后, 发现他的主要问题是 : 意识障碍、气体交换受损、清理呼吸道无