宝鸡市城镇居民基本医疗保险培训

1、宝鸡市城镇居民少年儿童 基本医疗保险知识 岐山县社会医疗保险事业管理中心二O一四年元月1目 录第一部分 基本原则第二部分 参保范围第三部分 参保登记第四部分 参保缴费第五部分 关系变更第六部分 医疗待遇第七部分 退费管理第八部分 最新政策2第一部分 基本原则 筹资标准与经济水平相适应，家庭缴费为主，政府与单位适当补助为辅；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平3第二部分 参保范围 少年儿童 在校中小学生、托幼机构、职业院校、技工学校和其他城镇各类未满18周岁的少年儿童二. 城镇非从业居民 凡常驻我市辖区内、年满16周岁以上的城镇非从业居民（无

2、固定职业、无稳定收入、无医疗保障的居民以及失业人员、灵活就业人员、被征地农转非人员） 4三、职工医保和居民医保的区别 1、面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员； 2、缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴； 3、待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。 4、缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限

3、，达到缴费年限(男30年、女25年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。5第三部分 参保登记一. 登记地点 符合参保条件的城镇居民和少年儿童，直接在居住地所在社区劳动保障工作站办理登记； 全县居民少年儿童参保登记共分4个片区13个经办点东北片区：益店劳动保障事务所（含京当、青化、祝家庄、益店）；凤鸣片区：凤东路社区（含故郡、大营、凤鸣镇南北大街以东）凤西路社区（含雍川、枣林、凤鸣镇南北大街以西）五二三社区、先锋社区；蔡家坡片：东街社区、火车站社区、开发区社区、陕九社区、七二社区、西机社区；五丈原片：五丈原社区（含五丈原

4、、曹家、安乐）、陕汽幸福社区 6二. 登记时间 1. 每年10月1日至12月31日为城镇居民少年儿童下年度医疗保险集中缴费期； 2. 新生儿出生三月内（含出生当月），直接在县区医保中心即时办理。7登记携带资料首次参保需提供以下资料 1. 正常：身份证、户口簿（新生儿还需携带医学出生证明）原件及复印件 2. 低保 ：宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证、身份证、户口本、参保登记上月领取最低生活保障金发放存折的原件及复印件 3. 残疾人员 ：中华人民共和国残疾人证、身份证、户口簿原件及复印件 8 4. “三无”人员：提供身份证、户口本、低保证原件及复印件、相关“三无证明” 5.低收入家庭60周岁以上

5、老年人：提供身份证、户口本原件及复印件，社区、乡镇、县民政部门审核的低收入证明 6. 参保人员提供近期同底彩色免冠二寸照片二张，三岁以下幼儿提供父子或母子横式同底彩色二寸照片二张 9续保缴费提供以下资料： 1.参保居民或少年儿童的医疗保险证。 2.若参保地发生变动的居民办理续保缴费时须提供户口发生变动的相关资料 ，经原参保地经办机构审核后，开具医疗保险关系转移单，在新参保地续保。 3.低保人员续保缴费时须提供上月领取低保金发放存折原件和复印件。 4.低收入家庭中60周岁以上的老人续保时须提供社区、镇、县民政部门审核的低收入证明 。 5.18周岁以上在校学生需提供在校学生证明原件。10登记流程

6、1. 居民申请参保，填写宝鸡市城镇居民、少年儿童基本医疗保险个人参保申报登记表 ，准备要求的资料； 2. 社区根据本人申报及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，并录入宝鸡市城镇居民少年儿童数据库，办理参加医疗保险登记手续，凭医保信息系统产生的医保编码到指定银行缴款 ； 3.需要社会保险缴款书的参保居民持银行缴款回单在经办社区换取正式发票；不需正式发票的妥善保存缴费回单； 11社区居民登记流程图参保居民携带规定资料，填写好申请表社区保障站指定银行办理缴费参保居民凭个人编码需要正式社会保险缴款书的居民回社区换票发放医保证县医保中心加盖医印章填写居民医保证发放医保证。医保IC卡12一、城镇居民参

7、保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表 类号参保对象筹资标准年/元个人缴费标准年/元财政补助标准年/元备注1居民450150300不设个人帐户2低保、残疾居民及低收入家庭60岁以上老人450104403重度残疾、“三无”居民45004504学生儿童32020300不设个人帐户5低保、残疾儿童320103106重度残疾、“三无”儿童3200320第四部分 参保缴费13二. 缴费方式 社区居民 ： 委托农业银行代征 三. 待遇享受期 集中缴费期办理的居民：缴费次年1月1日12月31日逾期缴费的居民：续费次月12月31日 集中缴费期后新参保居民：从缴费后的第四个月起12月31日 新生儿出生三月内办理参

8、保缴费手续的不设等待期，即时享受待遇14第五部分 关系变更一、参保居民在结算年度中出国定居、参军或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行终止； 二、城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的年限作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限合并计算 ；15三、参保居民由于户口或灵活就业等原因需要转移个人医疗保险关系，需携带户籍发生变更证明原件和复印件或就业单位的招工合同或录用文件原件和复印件；在原参保地医疗保险经办机构办理医保关系转移手续；四、从辖区外转入的参保居民或灵活就业人员，需携带原参保地经办机构出具的医

9、疗保险关系转移单在新参保地经办机构接续其医疗保险关系，缴费年限前后合并计算； 16第六部分 医疗待遇住院医疗待遇特殊病种规定治疗项目的门诊、住院医疗待遇生育保险单病种急诊、急救17住院医疗待遇 1.住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和标准、审批程序等有关规定执行 2.住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额制 3.起付线以下和最高限额以上的医疗费用，医疗保险基金不予支付（可寻求医疗救助或商业保险等途径解决）18宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院起付线参保对象境内起付线境外起付线社区中心一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院城镇

10、居民150150400600400600800少年儿童100100200300200300400起付线医院等级19宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院报销比例 医疗保险结算公式：医疗总费用起付线（全自费+部分自费金额）所住医院（级别）报销比例。 参保类别报销比例医院等级20门诊慢性病医疗待遇 参加城镇居民基本医疗保险连续缴费2年以上的居民可享受门诊慢性病医疗待遇 城镇居民参加基本医疗保险期间不能中断缴费，否则，连续缴费2年以上时间重新计算 1.门诊慢性病的病种范围： 各种恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭的肾透析；肾移植术后的抗排异反应；再生障碍性贫血；慢性白血病；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮

11、（累及内脏者）；运动神经元病；帕金森氏病（震颤麻痹）；精神分裂症 21 2.城镇居民慢性病的审批程序 凡患有上述慢性病的参保居民须在全市二级以上综合定点医疗机构诊断治疗； 患有慢性病的参保居民持城镇居民医保证、近期原始住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单据等相关资料到县医保中心领取慢性病门诊医疗审批表； 经县医保中心初审后，由选定就诊医院医保科指定德才兼备的副主任及其以上的专家对患者进行专科鉴定诊断，确诊后，制定治疗方案、治疗用药范围及疗程。再由该院医保科审核盖章后，到县医保中心审批备案领取专用病历本。223.城镇居民慢性病就诊程序 经审批后的慢性病患者须携带基本医疗保险证、“慢性病门诊

12、病历登记薄及审批单到选定医院就诊，接诊医师须按要求书写慢性病门诊病历(就诊日期、姓名、性别、年龄、主症及体症、诊断、治疗方案、处方用药量、疗程、签字)。并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处，所用处方必须由就诊医院医保科审核盖章后，方可缴费取药。234.城镇居民慢性病的门诊治疗及用药原则 要严格控制在陕西省基本医疗保险药品目录以内，对药品目录以外的药品，一律不予报销。 坚持因病施治的原则，根据病情进行合理用药及治疗，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符。并坚持“五定”原则：即定点慢性病只能到指定的医疗机构就诊，若发现某指定医院不按规定乱开提成药或弄虚作假者，将取消其资格；定药

13、确定每种慢性病用药范围；定量规定治疗用量，门诊用药处方量不超过两周，最多不超过一个月。定时规定时间和疗程；定额据其病种的不同，制定治疗费用限额。 245.城镇居民慢性病报销 报销时患者应向县医疗保险经办机构如实提供以下资料： 、慢性病门诊治疗审批单、基本医疗保险证、门诊病历。 、指定的就诊医院门诊发票(微机打印的正规发票)。 、指定医院医保科审核盖章后的医保复式处方报销联(处方上各项必须填写完整)。 25 经批准享受慢性病门诊治疗的患者，符合规定的门诊治疗及药费，每年6月份及12月份，将经审批的本人基本医疗保险证、审批单、处方、发票、门诊病历等按规定交县医疗保险经办机构审核报销。对资料不齐全、

14、与该病无关的门诊药费、治疗费不予报销。 门诊检查费一律不予报销。 6.城镇居民慢性病的报销比例和最高支付限额 城镇居民慢性病患者在定点医疗机构就医，肾透析门诊医疗费统筹基金支付60%，个人自付40%；其它门诊慢性病医疗费统筹基金支付50%，个人自付50%。26 各种恶性肿瘤患者的门诊放、化疗年最高支付限额7500元(各种癌症的中、晚期不需放、化疗，仅需止痛等对症治疗患者，年最高支付限额为2500元)； 慢性肾功能衰竭的肾透析、肾移植术后服抗排异药的年最高支付限额为10000元； 慢性再生障碍性贫血患者年最高支付限额为1800元； 慢性白血病患者年最高支付限额为3000元； 肝硬化(失代偿期)年

15、最高支付限额为2500元； 系统性红斑狼疮(累及内脏者)年最高支付限额为1500元； 运动神经元病患者年最高支付限额为1200元； 帕金森氏病(震颤麻痹)患者年最高支付限额为1200元； 精神病患者年最高支付限额为1200元； 一个年度内，居民住院费用和门诊慢性病医疗费累计总额，医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额，即居民不超过9万元，儿童不超过13万元。27居民生育保险 参加城镇居民基本医疗保险、连续缴费满2年以上，符合计划生育政策，并领取了岐山县生育第一个子女报告单或二胎准生证的女性城镇居民。因生育或终止妊娠手术在定点医疗机构发生的符合陕西生基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设

16、施范围及标准的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围。 城镇居民参加基本医疗保险期间不能中断缴费，否则，连续缴费2年以上时间重新计算。 28 生育医疗保险费主要包括检查费、化验费、治疗费、手术费、材料费、诊查费、护理费、住院床位费和药品费。生育待遇具体的补助标准 妊娠32周（含32周）以上正常生产或者妊娠不满32周早产的，生育医疗费补贴标准为：三级医院1040元、二级医院880元、一级医院720元； 妊娠16周（含16周）以上32周以下自然流产或人工终止妊娠的，生育医疗费补贴标准为：三级医院800元、二级医院640元、一级医院560元；29 不满16周流产的，生育医疗费补贴标准为：三级医院

17、240元、二级医院200元、一级医院160元； 有剖腹产指征，实施剖腹生产者，其生育医疗费补贴标准为：三级医院为2400元、二级医院为2000元、一级医院为1600元； 多胞胎生育的每多生育一胎增加生育医疗费400元.30 生育待遇的审批程序 城镇居民在生育前，由本人或家属持城镇居民基本医疗保险证、计划生育服务证到县医疗保险经办机构填写城镇居民享受生育医疗待遇审批表，办理资格认定审批手续。如遇急诊可先办理入院手续，在5个工作日内补办审批手续。 城镇居民医院实施住院分娩或终止妊娠，需持基本医疗保险证、医保IC卡（社保卡）、 岐山县生育第一个子女报告单或二胎准生证和城镇居民享受生育医疗待遇审批表及

18、诊断证明到定点医疗机构办理手续。31 城镇居民在定点医疗机构的生育待遇结算 生育居民在定点医疗机构生育符合陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准的医疗费用按补贴标准结算，超出补贴标准部分的，由本人和定点医疗机构结算；低于补贴标准的，据实结算。 生育居民门诊发生终止妊娠手术费用的，医疗费用由个人全额垫付。报销时个人将门诊病历、诊断证明、费用明细单、正规发票、岐山县生育第一个子女报告单或二胎准生证送县医疗保险经办机构审核结算。32 参保居民由于特殊情况在异地或非定点医疗机构发生的生育医疗费，首先电话报县医保中心备案，费用先由个人全额垫付。出院后5个工作日内将住院病历、诊断

19、或急诊证明、费用明细单、正规发票等资料送县医疗保险经办机构审核结算，基金支付标准为居民生育医疗费补贴标准的90%。 以下情形不享受生育医疗待遇 1、计划外分娩或非婚生育的费用； 2、第二次及以上终止妊娠的费用（一个生育保险年度内）； 3、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤及其他行为和交通事故、医疗事故造成妊娠终止的费用；33 4、在生育、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、绝育术、输卵管复通术中因医疗事故发生的费用； 5、非医学鉴定胎儿性别终止妊娠的费用； 6、使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费以外的费用； 7、涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用； 8、超出生育保险规定范围和标准的其它

20、费用。34城镇居民学生单病种 单病种概念：常见病、多发病，病情单纯，临床诊断明确，疗程短，疗效明显的病种，无并发症，治疗方法简单，治愈标准明确的病种。单病种多以外科和妇科居多。 实施单病种的目的：保证医保基金的健康持续运行，加强基本医疗保险费用结算管理，降低和控制医疗成本，合理有效使用基金，切实减轻参保人员经济负担，较好地控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，改善和提高医疗服务质量。 35 单病种结算方式：实行单病种结算的疾病不再划分起付标准，所有限额标准除特殊注明外，包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费。 单病种限额结算标

21、准不含输血费，需要输血的单病种患者，其血费部分单独结算。 单病种种类：三级医院38种；二级医院36种；一级医院4种。36 单病种特殊情况： 参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、并发症等符合规定的医疗费用（自费部分除外），生育定额标准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销70%，居民报销60%； 以下情况可退出单病种，按普通住院结算： 1、城镇职工单病种费用13万，城镇居民单病种费用3万时，退出单病种结算。 2、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的（生育除外）。 3、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种（生育除外）结算。37城镇居民学生儿童急诊、急救的范围 昏迷、急性大出血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）、中毒、严重休克、重度脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）、严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、喉梗塞及气管支气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）、急性心血管疾病（指严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞死等）、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭