病历质量评估

1、外科住院病例书写要点一.明确病例书写的重要性病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。2一.明确病例书写的重要性内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利3二.住院病历书写的基本要求各级医疗管理部门对病历书写基本规则作了严格的规定，统一规范，以

2、利于检查、落实和评比。此项规定有卫生部、中华医院管理学会、省卫生厅、医学院校教科书及各医院自行制定等多种版本，但其原则、格式要求是一致的，只是检查评比（扣分）的标准有所出入。本文所提的标准以本次卫生部全国统一抽查所下达的住院病历书写质量评估标准为准，联系检查中（侧重外科或手术相关科室）存在的问题作粗浅分析。4三.外科病历常见问题的解析A 书写的基本要求B 病案首页C 入院记录D 病程记录E 出院记录F 辅助检查及医嘱5A 书写的基本要求病历缺陷内容扣分标准病历（包括以及检查、检验申请报告单、会诊单）中模仿或代签名10缺少护理记录火整页病历记录，造成病案不完整10计算机打印的病历无书写者的手工签

3、名10涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分单项否决病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查和报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急诊会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致单项否决病历不整洁3/页字迹潦草，不易辨认0.5/页未按规定使用蓝黑墨水火碳素墨水书写1/页不规范书写（有缺项漏项等）1/页病历及病程记录缺修改日期或修改人签名1/页6B 病案首页病历缺陷内容扣分标准首页医疗信息未填写10血型、药物过敏或HBsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab书写错误10主要诊断选择错误2缺科主任、三级医师或主任（副主任）医师签字2医院感染填写错误或未

4、填写1药物过敏未填写17C 入院记录病历缺陷内容扣分标准缺入院记录或入院几率未在24小时内完成单项否决缺主诉/主诉描述有缺陷5/1缺现病史/现病史描述有缺陷或7项内容任缺一项10/1主诉现病史描述不符2缺既往史个人史婚育史家族史/描述缺陷3/0.5页缺体格检查/体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征10/2缺辅助检查记录1需写专科情况的病历缺专科检查记录/有缺陷2/1缺初步诊断/初步诊断书写有缺陷10/1缺住院医师主治医师签字1/项8D 病程记录（1）病历缺陷内容扣分标准缺首次病程记录或围在入院后8小时内完成10首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一

5、者10入院48h内无主治医师首次查房、72h无科主任或副主任医师首次查房10变更经治医师，在交接班后24h内未完成或无交接班记录5无或24h内未完成转出、转入记录10对危重患者不按规定或时间记录病程10疑难或危重病例缺科主任或副主任医师查房几率或缺相关会诊讨论10有抢救医嘱缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见10/59病例特点：1.男性，32岁，结肠癌术后5个月，一般情况好，二便正常；2.生命体征正常，查体无体表淋巴结肿大，心肺无异常，腹软，左下腹有20cm的手术疤痕，全腹无压痛，未及腹块，无腹水征；3.有无肺肝或腹腔内其他部位转移尚待作相关检查现病史重复可以简略：患者，郭峰,男

6、，32岁，因“乙状结肠癌于外院行根治性肠段切除术后5个月曾化疗3次，要求进一步治疗入院”10D 病程记录（2）病历缺陷内容扣分标准缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作及自费项目、知情同意书；缺死亡、危重通知书；病情变化或更改重要治疗缺病情告知记录；或以上告知无患者家属签字单项否决中等以上手术缺术前讨论、术前小结/小结、讨论中缺手术适应症、禁忌症、危险因素评估之一10/5新开展的手术及大型手术未上报审批及无上级医师签名确认10缺手术记录或非术者、一助书写或围在术后24h内完成单项否决植入体内的人工材料的条码为粘贴在病历中单项否决缺死亡小结、抢救记录或未在抢救结束后6h内完成单项否决11D

7、病程记录（3）病历缺陷内容扣分标准缺告知死者家属尸检的建议及不同意尸检的签字记录，拒签者必须有相应的记录并向医务部汇报单项否决病情变化、异常检查结果回报时未按规范诊察，缺分析判断、处理及未对变化情况、处理结果进行记录/造成不良后果5/单项否决自动出院或放弃治疗无患者或家属签字10缺有创记录/有缺陷10/1对病情稳定者未按规定时间记录病程2缺阶段小结/有缺陷2/0.5重要治疗或变更药物、治疗方式未记录/有缺陷2/0.5无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容有缺陷2/0.512D 病程记录（4）病历缺陷内容扣分标准缺会诊记录/重要会诊意见执行情况的记录/会诊记录有缺陷3/3/0.5手术记

8、录内容有明显缺陷3无术前术者查看病人记录/无术后首次病程记录4术后3天内内无上级医师或术者查房记录/术后3天无连续病程记3缺出院前一天或当天病程记录或记录中未反映出患者可出院的意见/缺出院前上级医师同意出院的记录1无患者入院三日内确诊的病程记录113E 出院记录病历缺陷内容扣分标准缺出院（死亡）记录或未在24h内完成/无死亡讨论记录或未在1w内完成10产科无婴儿记录、出院记录及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过3无治疗效果及病情转归/无出院医嘱及注意事项2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符/未写明死因2/0.514F 辅助检查及医嘱病历缺陷内容扣分标准缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告10医嘱（护理级别）与病情不符1检查报告单与医嘱与病程不吻合责任在临床科室者1医嘱纳入处方管理，书写时不得修改1/处报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记0.5/处15四.小 结住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据；本次市、区、县、部分厂矿和民营医院2000份左右病历检查评审结果，从评分角度参差不齐，即便在同一医院内各科室也有明显差异，不能绝对与医疗水平划等号