麻醉和内分泌生理机制及影响

1、麻醉和内分泌生理机制及影响内分泌生理内分泌系统是人体内机能调节重要系统，它由全身不同部位的内分泌腺体和组织细胞组成。内分泌腺分泌的活性物质为激素，经血循环运达靶器官或靶细胞实现其调节功能。激素释放受负反馈机制调节。内分泌腺包括：脑下垂体（腺垂体和神经垂体）甲状腺及甲状旁腺胰岛肾上腺性腺I. 垂体腺:垂体腺分为垂体前叶(促甲状腺激素, 促肾上腺皮质激素, 促性腺激素, 生长素)和垂体后叶(抗利尿激素, 催产素), 其分泌受下丘脑控制.垂体前叶（腺垂体）贮存和分泌六种营养性激素。垂体后叶（神经垂体）贮存和分泌两种激素（下丘脑合成，转运到垂体后叶）。源于下丘脑的释放激素和抑制激素调节垂体前叶的分泌。

2、垂体激素 激素功能 垂体前叶：生长素（HGH）泌乳素促性腺激素(LH)卵泡刺激激素（TSH）促肾上腺皮质激素（ACTH）促甲状腺激素（TSH）加速人体生长泌乳、抑制排卵促排卵、促睾酮分泌促卵泡发育、促精子成熟促肾上腺皮质分泌和生长促甲状腺分泌和生长垂体后叶：抗利尿激素（ADH，血管加压素）催产素水贮留、调节血浆渗透压泌乳和宫缩下丘脑激素激素作用于垂体前叶素生长素释放激素HGH生长素抑制激素HGH、泌乳素、TSH泌乳素释放因子泌乳素泌乳素抑制因子泌乳素性激素释放激素LH、FSH促皮质素释放激素ACTH、内啡肽促甲状腺释放激素TSH垂体前叶生长激素（HGH）刺激骨骼生长，导致巨人症或肢端肥大症和代

3、谢活动加强（合成代谢、酮体生成和致糖尿病作用）。HGH活动需要促生长因子。HGH分泌的调节 刺激因素抑制因素HGH释放激素HGH抑制激素应激HGH生理睡眠妊娠低血糖高血糖游离脂肪酸减少游离脂肪酸增加氨基酸增加可的松禁食肥胖雌激素多巴胺Alpha激动剂泌乳素促肾上腺皮质激素（ACTH）ACTH水平的昼间差异导致血浆皮质醇浓度早晨高，午夜低。垂体切除术可终止皮质醇分泌，但是由于醛固酮分泌仍存在可降至最低。长期应用皮质类固醇可引起下丘脑垂体机能性萎缩。ACTH分泌的调节 刺激因素抑制因素促皮质素释放激素ACTH可的松减少可的松增加应激阿片睡眠- 清醒转化低血糖感染创伤Alpha激动剂Beta拮抗药甲

4、状腺刺激激素（TSH）伴随有血浆TSH浓度增加的甲低说明了甲状腺机能不足，并试图经垂体前叶释放TSH刺激甲状腺素输出。血TSH和甲状腺素浓度降低说明下丘脑或垂体前叶功能不良。促性腺激素垂体后叶：1.抗利尿激素（加压素，ADH）麻醉诱导前补液和恢复血容量以维持正常尿量，并钝化术前疼痛刺激或体液不足引起ADH释放。应用吗啡和其他阿片类药物，在无疼痛刺激时并不引起ADH释放。吸入麻醉药代谢的氟化物理论上能干扰ADH的正常受体反应，引起大量稀释性尿输出。下丘脑或垂体手术相关的神经元破坏时可引起尿崩症。ADH分泌的调节 刺激因素抑制因素血浆渗透性增加血浆渗透性降低低血容量乙醇疼痛Alpha激动剂低血压可

5、的松应激低温发烧恶心、呕吐阿片2.催产素II. 甲状腺甲状腺通过分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺氨酸（T3），在维持理想的组织代谢水平起重要作用。除外脑组织，甲状腺素几乎增加所有组织分钟氧消耗量（吸入麻醉药MAC不受甲亢或甲低影响）。甲状腺素刺激碳水化合物代谢的全过程，并易化游离脂肪酸利用。甲状腺素的生理作用组织代谢作用生长发育作用其它:CNSCVS生殖作用机制1.甲状腺素可能通过调节蛋白合成（包括酶）发挥其多数作用。2.伴随甲状腺素刺激的拟交感作用，说明了对T4和T3释放反应时，受体数量和敏感性均增加。3.甲状腺素引起的代谢加速可导致组织血管扩张，以提供必要的血流和氧供，并带走代谢产物和体热

6、。4.甲状腺素分泌增加引起的蛋白分解过度可能是甲亢病人肌无力的原因。A. 甲状腺的代谢和功能:1. T4和T3是细胞代谢活动的主要调节因素. 甲状腺是人体唯一分泌T4的腺体(80-100ug/天, 半衰期6-7天). T3的80%由T4在甲状腺外脱碘而成(半衰期24-30小时).2. 甲状腺机能亢进(肾上腺能活动过度)主要由T3引起.使Beta受体数增加.心脏胆碱能受体数减少.B. 甲状腺功能测定T4T3TSH甲亢正常或 原发性甲低或正常继发性甲低C. 甲亢1. 治疗和麻醉:a. 术前准备: 硫氧嘧啶(抑制T4合成和外周T4向T3的转化).无机碘(抑制释放).Beta拮抗剂(快速纠正心动过速和

7、焦虑).b. 麻醉目的 效果满意, 深度适宜以足以阻断手术刺激引起的交感神经系统反应. 交感神经系统激活的药物应禁用(氯胺酮, 潘库溴胺).c. 禁止局麻药中加付肾. 2. 甲状腺手术的并发症:甲状腺危象(与恶性高热类似)气道梗阻(颈部X片)喉返神经损伤(声音嘶哑)甲旁低(24-48小时出现低钙症状和喉痉挛)D. 甲低:1. 临床表现: 嗜睡怕冷心输出量和心率降低外周血管收缩血小板粘附力降低贫血(胃肠道出血)肾浓缩能力受损肾上腺皮质受抑制2. 治疗和麻醉:轻中度甲低可安全渡过择期手术。无特殊麻醉技术和药物要求。阿片类和吸入麻醉剂抑制甲低病人更明显。反映为MAC降低。密切注意维持病人体温。III

8、. 甲状旁腺降钙素降钙素是甲状腺分泌的多肽激素，可使破骨细胞活动减少和成骨细胞活动增加，而导致血浆钙离子浓度降低。甲状旁腺四个甲状旁腺分泌甲状旁腺素（与血浆钙离子浓度呈反比），参与调节血浆钙离子浓度。甲状旁腺素的突出作用是促进钙离子从骨骼移出，即刺激破骨细胞活动。血清钙离子浓度调节甲状旁腺激素的分泌(负反馈机制), 维持钙离子在8.8-10.4mg%水平.甲旁亢:高钙血症可引起许多症状和体征(肾结石)。治疗和麻醉：术前静注生理盐水和速尿能降低血钙。 应用肌松剂需注意在神经肌肉接点高血钙的影响。 骨科病人摆体位时避免引起病理性骨折。血清钙在甲旁亢术后24小时内应降低。甲旁低:低血钙的临床表现：神

9、经刺激症状骨骼肌痉挛充血性心衰QT间期延长治疗时静注10%葡萄糖酸钙10-20ml。 IV. 肾上腺皮质盐皮质激素（醛固酮）糖皮质激素（可的松）性激素A. 糖皮质素增多症(Cushings)糖皮质激素1.可的松在糖皮质活动中至少起95%作用，亦是生命活动少数必需激素之一。2.生理作用(代谢、器官、应激）3.垂体前叶释放的ACTH决定了可的松分泌量（20mg/天，最大应激反应时可达150mg/天）糖皮质素的生理作用物质代谢对器官作用心血管：胃肠道肌力骨骼CNS免疫抑制应激反应1. 症状和体征：向心性肥胖(脂肪再分布和骨骼肌萎缩)骨质疏松高血糖高血压(体液储留)电解质紊乱(高钠, 低钾)易感染2.

10、 治疗和麻醉:纠正电解质和血管内液容量(安体舒通)糖皮质素应用(可的松, 每8小时100mg)麻醉药耐量降低降低肌松剂初始剂量易病理性骨折气管插管困难可能维持血液动力学稳定. B. 肾上腺皮质功能不足停用皮质素治疗后垂体肾上腺抑制作用可持续9-12个月，应激反应(创伤, 手术, 感染)期间需补充皮质素。补充皮质素原则:麻醉诱导前25mg可的松，之后持续静脉输注24小时100mg可的松。可的松200-300mg于手术日分次静注。C. 原发性醛固酮增多症: 盐皮质激素醛固酮的生理作用是经肾小管吸收钠离子、分泌钾离子。醛固酮分泌的调节基本由血浆钾离子浓度决定。1. 临床表现:非水肿性高血压.低钾血症

11、. 碱中毒肌无力2. 麻醉:术前补钾, 纠正碱中毒控制血压和伴随疾患避免过度通气V. 胰腺胰腺分泌消化物质进入十二指肠，亦分泌胰岛素（胰岛细胞分泌）和胰高血糖素。胰岛素合成代谢激素，可促进葡萄糖、脂肪酸和氨基酸贮存。1.胰岛素每天分泌量约40单位胰岛素与细胞膜受体蛋白结合，可激活葡萄糖转运系统。在血循环，胰岛素的半衰期约5分钟，约80%在肝和肾降解。2.胰岛素分泌受血糖浓度调节血葡萄糖浓度低于50mg%时胰岛素分泌基本停止；血葡萄糖浓度高于300mg%时，对胰腺产生最大刺激作用。胰腺具有丰富的自主神经支配（兴奋可刺激胰岛素释放，而兴奋可抑制其释放）。 静脉应用葡萄糖较口服更易引起糖尿。胰岛素分

12、泌的调节 刺激因素抑制因素高血糖低血糖Beta激动剂Beta拮抗剂乙酰胆碱Alpha激动剂胰高血糖素生长素释放抑制因子Diazoxide噻嗪类利尿药吸入麻醉剂胰岛素3.胰岛素的生理作用包括：促进碳水化合物作为能量利用（通过作用于特异性酶系统易化葡萄糖摄取和贮存），同时抑制脂肪和氨基酸利用。如果胰岛素不参与，骨骼肌静息状态几乎不能渗透葡萄糖。脑细胞膜是唯一对葡萄糖渗透性不依赖胰岛素的器官（脑细胞仅利用葡萄糖作为能量）。4.糖尿病以绝对或相对胰岛素不足为特征，表现为血糖升高。 胰岛素不足时，肝脏可利用脂肪酸生成甲酮，它能向骨骼肌和心肌提供能量。 甲酮的产生能引起酮酸中毒，而这些阴离子经尿排泌可导致

13、电解质丢失。 在围术期营养摄取改变时，补充葡萄糖和胰岛素可预防酮症。5.胰高血糖素是分解代谢性激素，可促使葡萄糖、脂肪酸和氨基酸进入血循环。胰高血糖素激发反应与胰岛素作用相反，即这两种激素互补性分泌。胰高血糖素分泌的基本刺激是低血糖。胰高血糖素能通过刺激肝糖元分解迅速增加血葡萄糖浓度（反映为腺苷酸环化酶激活，形成cAMP，其代谢影响与肾上腺素相似）。胰高血糖素分泌的调节 刺激因素抑制因素低血糖高血糖应激生长素释放抑制因子感染胰岛素创伤游离脂肪酸Beta激动剂Alpha激动剂乙酰胆碱可的松糖尿病:A. 分类:1. 胰岛素依赖型(I型):儿童期发病消瘦易发酮症酸中毒需外源性胰岛素2. 非胰岛素依赖

14、型(II型)成人发病肥胖无酮症酸中毒饮食调节或口服降糖药可控制.B. 高血糖高血糖是对应激的正常反应(血浆儿茶酚胺, 胰高血糖素和皮质素浓度增加均可抑制胰岛素释放); 在糖尿病人控制血糖更困难.C. 低血糖:血糖50mg%可导致意识丧失, 甚至脑损伤. 因为脑仅能利用葡萄糖作为能量. 低血糖表现: 低血压, 脉压窄, 出汗, 心动过速等. 麻醉中低血糖引起的交感神经系统活动增加的体征可能被误解为麻醉过浅.肾功能不良可延长胰岛素和口服降糖药作用时间, 因此, 手术的糖尿病人更易引起低血糖. 避免在糖摄入不足时应用过量胰岛素.D. 胰岛素缺乏：胰岛素应用量不足以阻断脂肪酸代谢时，可导致糖尿病酮症酸

15、中毒, 引起乙酰乙酸和beta羟丁酸蓄积.糖尿病酮症酸中毒表现代谢性酸中毒高血糖(300-500mg%)脱水(渗透性利尿和呕吐)低钾血症(酸中毒纠正后表现)骨骼肌无力(酸中毒纠正后低磷血症)E. 糖尿病对全身影响: 微血管病变: 心, 脑, 肾, 眼等.自主神经系统病变: 心血管系统调节能力周围神经病变. E. 处理原则:与选择的麻醉方法无关, 通常的目的是预防低血糖和维持轻微的高血糖, 手术后期逐渐纠正.1. 术前准备:术前查血糖和血钾, 并除外酮症. 渗透性利尿可导致脱水.重要脏器情况.急症手术伴酮症酸中毒病人, 麻醉前尽可能纠正酮症, 酸中毒, 电解质紊乱和脱水; 同时术中密切监测生命体征, 内环境和重要脏器状况.2. 应用胰岛素方法:应用胰岛素量是病人早餐前通常剂量的1/3-1/2, 同时静脉输入5%葡萄糖100-200ml/h.另一种方法是5%葡萄糖1000ml加7-10单位胰岛素, 以75-100ml/h速率静脉输入单位胰岛素/h). 3. 术后.完善的镇痛密切监测生命体征和内环境预防并发症垂体瘤临床表现:生长激素细胞瘤ACTH细胞瘤(Cushing)依肿瘤位置和大小引起颅神经受压体征颅内压增加和伴随症状: 尿崩症(抗利尿激素相对或绝对不足, 引起低血容量和高钠血症), 体温调节障碍.麻醉处理:依肿瘤性质术前应补充激素治疗.密切监测尿量和体温气