裴仁治DIC诊断和治疗研究进展

1、关于裴仁治DIC诊断与治疗研究进展第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 DIC的定义 国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义

2、：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭 DIC的纤溶属继发性 D

3、IC的定义第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATHDIC的病理生理机制第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子、激活因子V活性凝血酶第六张，PP

4、T共七十一页，创作于2022年6月外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节 DIC的病理生理机制第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月1、感染性疾病 2、恶性肿瘤 3、病理产科 4、手术及创伤 5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 二、DIC的诊断及评价第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性

5、溶血等DIC的临床表现 1882 DIC 患者临床表现分析 出血 休克 栓塞 意识障碍 微血管病性溶血 病例数（n） 1829 620 437 132 8发生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 DIC的临床表现第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 DIC的临床表现第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月微血管病性溶血第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 微血栓形成第十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原

6、时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT） 纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子：C活性 纤维蛋白降解产物（FDP） D-二聚体 鱼精蛋白付凝试验（3P试验） 可溶性纤维蛋白单体（SF） DIC常用的实验室检测指标第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标敏感度(%)特异度(%)诊断效率(%)单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT83115

7、1PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC实验室指标的价值及意义 PLT 敏感但非特异的指标大约50%计数低于50109/L 单次PLT计数对诊断帮助不大， 进行性下降对诊断DIC更有价值纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体 D-二聚体对诊断DIC更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月PT和APTT 大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短 PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原

8、（Fbg） 敏感性低，为28% Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平 DIC实验室指标的价值及意义 第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月外周血涂片破碎红细胞比例多低于10% 既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病 要求综合动态确定临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断 第十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率 血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长APTT延长纤维蛋白原降低 第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月确诊DIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基

9、础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据实验室检查第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的 DIC诊断积分系统显性DIC： 急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DIC DIC前期第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 指 标 状 态 分 值1.风险评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分 PLT(109/L) 100 0 100 1 50 2 PT(s) 延长6s 2

10、 SF/FDPs 不升高 0 中度升高# 1 显著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 1.0 1 #各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月4.计算分值5.判断标准 分值5分. 判为DIC; 每天计算一次积分值 分值5分 .提示非显性DIC; 1-2天内重复计分值 第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月中国DIC诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标准第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性

11、 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全 一般诊断标准第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 抗凝治疗有效3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降。 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降， 或4.0g/L。 第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平 升高（阳性）。 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态 性

12、变化或APTT延长10秒以上。 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、 因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定。第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子:C活性50（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D-二聚体水平升高血小板a颗粒膜蛋白140(GMP-140）、血栓烷B2(TXB2)第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 白血病并发DIC实

13、验室诊断标准 1、PLT50109/L或呈进行性下降或PLT 活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子:C活性50。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体 水平升高。 第三十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于10mm

14、/h。第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月评 价优点 规范、标准和科学性强、 敏感性、特异性高，适用范围广缺点 某些情况下对实验室检查要求 较高，不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性优点 强调临床表现的重要性实用性强， 适用于我国基层医院强调肝病与 白血病在DIC诊断中的特殊性 缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在一定难度 有待精确量化中国DIC诊断标准 2001DIC积分系统（ ISTH 2001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性， 科学性与实用性并存的DIC诊断系统 第三十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月一、基础疾病必需，=2

15、；二、临床表现 （满分为1分）不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1；不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1；三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC100109/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1；FDPs20mg/L或DDimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平1.5g/L或4.0g/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；说明积分达7分以上可诊断DIC，

16、5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于5分不能诊断为DIC。国内DIC诊断积分方案第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC诊断流程 患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分第三十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2007.5-2010.5国内报道1300例出凝血指标异

17、常患者分析国内DIC积分方案n=2122001年国内DIC诊断标准n=112恶性血液病8527严重感染5339实体瘤3115严重肝病167病理产科139外伤78其他77第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月分 析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月鉴别诊断 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见F：C 降

18、低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC与TTP鉴别要点 项目 DIC 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP） 起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻、少见 极常见、较重 F ：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 小 结DIC的诊断必

19、须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据 动态监测实验室结果和临床观察至关重要 单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月三、DIC的治疗及展望第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC的主要治疗措施 积极治疗DIC的基础疾病抗凝治疗补充血小板和凝血因子抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗 第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月个体化治疗 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情缓急 血流动力学状态 年龄 其他临床情况去除触发因素 切

20、除子宫 抗生素治疗 控制休克 补充血容量 维持血压 辅助通气 激素治疗 抗肿瘤治疗其他相应治疗终止血管内凝血 普通肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制剂 活化蛋白C治疗 抗血小板制剂 静脉肝素 水蛭素补充凝血因子和血小板 血小板 洗涤红细胞 抗凝血酶制剂 新鲜冰冻血浆 凝血酶原制剂 冷沉淀抑制纤溶 -氨基己酸 氨甲环酸 DIC的治疗第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、 “降阶梯”和“ 抢先治疗”的 抗感染策略和原则 病理产科：终止妊娠 急性白血病： APL使用ATRA、ATO高白”者应 采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至50109/L以

21、内第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC分期的判定 项目 早期 中期 晚期 血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性） 纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性） PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性） 3P试验阴性或弱阳性阳性强阳性 D-二聚体正常中度升高显著升高第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月DIC分期分层治疗 消耗性低凝期 充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物 早期中期晚期第四十五张，PPT共七十一页，创

22、作于2022年6月 近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了 怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理 过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。 Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率。 同济医大血研所 抗凝组有效率 71.6% 非抗凝组有效率 41.5%（二）抗凝治疗第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月肝素治疗适应症DIC早期，血液处于高凝血状态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显 败血症 ：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发

23、展第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月肝素治疗的原则选择性应用早期应用小剂量 ：首次标准肝素5000U，随后每68h 2500U，根据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在30006000道尔顿之间 优点： （1）抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶 活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1 （2）较少诱发血小板减少及功能障碍 （3）用量较小，对AT-的依赖性较低，且不诱发 AT-水平下降，此点在DIC治疗中特别重要。 低分子量肝素（L

24、MWH）第四十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 （4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)， 抗因子a作用可持续24H(标准肝素0.68H)，每日皮下 注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。 （5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标 准肝素，此对早、中期DIC治疗有利。 （6）诱发HITT者较标准肝素少。 （7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗 因子a之活性。 （8）尚未见引起骨质疏松之报道。 第五十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 低分子肝素、标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较 组别 有效率（%） 出血并发症（%） 血小板减少（%） 低分

25、子肝素组 74.6 3.5 4.7 N=38 标准肝素组 66.2 11.8 10.6 N=36第五十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月肝素治疗疗效判断有效指标1、肝素治疗有效指标 出血症状停止或减少 休克纠正或改善 尿量增加或多尿 血小板和FIB未继续降低 DIC指标趋于正常 2、肝素治疗无效与下列因素有关： DIC病因持续存在 PLT大量破坏致PF4大量释放于血液中，有拮抗肝素作用 DIC过程中消耗大量AT-，使肝素抗凝作用下降， 严重酸中毒，肝素不能发挥作用 DIC晚期及继发纤溶亢进为主 第五十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月其他抗凝及抗血小板药物 （1）复方丹参注

26、射液 可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。 每20-40ml，BID。 （2）低分子右旋糖酐有辅助治疗价值。 500-1000ml/d （3）AT与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效、降低肝素停用后的血栓发生率。 （4）基因重组水蛭素 高致出血风险 ，尚未开展随机对照临床试验 第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月原则：替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行 新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充 制剂，还有助于纠正休克和微循环 血小板：PLT低于20109/L或疑重要脏器出血时 补充，维持PLT计数大于30-50109/L（三）替代治疗第五十四张，

27、PPT共七十一页，创作于2022年6月冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用 第五十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除 （2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据 （3）DIC晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物-不宜作为首选第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证 适应证 （1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗无效者 （2）DIC后期 凝血及纤溶过程已基本

28、终止， 而脏器功能恢复缓慢或欠佳者 （3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白C（APC）人体内重要的生理性抗凝物质 Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月增强纤溶抑制凝血酶形成抑制

29、炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展第五十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可提高严重败血症患者的存活率第六十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可降低严重败血症患者的D-二聚体含量第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月美国FDA已批准使用重组APC制剂（xigris） 治疗严重败血症 降低死亡率 24.7% vs 30.8%