精神科护理查房模板脑器质性精神障碍

1、目标：1、掌握护理查房的流程；2、能熟练书写护理查房记录；3、能运用整体护理观对患者进行治疗及护理；4、能熟练的对精神科常见疾病进行护理查房。一例脑器质性精神障碍患者的护理查房时间：2019年8月22日星期四地点：精神科开放式病房主持人：XXX （护士长）主查人：XX （护士）记录人：XX （护士）参加人员：参加人员签名表手写签名查房内容：脑器质性精神障碍患者的护理主持人（XXX护士长）发言：本次护理查房的病人已在我科住院 15天，目前患者精神症状及躯体症状较 重，因此针对该患者做一次护理查房。本次护理查房的目的：1、明确目前患者存在的精神症状；2、明确目前患者存在的护理问题；3、通过对该病人

2、的学习，掌握其护理方法及技巧；4、使全科护士对脑器质精神障碍的患者的护理知识有全面了解；5、检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分 析总结经验，学以致用。XX首先请XXX护士简要汇报病史。XXX患者肖某某，住院号：00000XXXXXX女，XX岁，汉族，已婚，因“情绪 低落，过分担心身体健康6+年，加重8天”于2019-08-11入院。现病史：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院” 治疗后，遗留尿失禁，长期通过屡管排尿，随之患者出现情绪低落，开心不起来， 患者病前是个十分讲究的人，对屡管排尿非常在意，担心别人用异常的眼光看自 己，时常用手触摸屡管5

3、+年前，患者因上述症状到“泸州市精神病医院”就诊， 诊断为“抑郁症”，予以“奥氮平1片qn”治疗后以上症状好转。8天前夜间， 患者用刀割伤左手手腕，割伤后叫醒丈夫，丈夫立即对其伤口进行消毒包扎， 次 日送入“大山坪康桥医院”就诊。8天以来，患者出现言语减少，烦躁不安、易 激惹，总担心屡管会溢尿，担心丈夫不要自己，夜间出现无法入睡、来回走动。3+大前来我院门诊就诊，服药后患者夜间能入睡1+小时，现为进一步治疗，门诊以“器质性精神障碍”收入院。一般情况，自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，自 知力部分缺失，问答切题。既往史：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属

4、中医院” 治疗后，遗留尿失禁，长期通过屡管排尿。自杀未遂及自伤史：8天前，患者无明显诱因用刀割伤左手手腕，现左手手 腕可见长约3cm的清创缝合伤口，伤口无红月中、渗液。个人史：小学文化、现性格内向病前性格：外向病前重大生活事件：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附 属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过屡管排尿，与现疾病症状发生密切。家族史：否认两系三代内家属有精神异常家族史辅助检查：头颅MRI示：左侧外囊区部分软化，上册脑室体旁及双侧半 卵圆中心、脑干左侧多发性腔梗，缺血灶；脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变， 双侧额部硬脑膜积液。空碟鞍，大枕大池。血常规白细胞9.72*10A9/

5、L ,中性 粒细胞百分含量6.82*10A9/L ;心肌损伤标志物未见明显异常；K: 3.81mmol/L; 心电图：心房颤动伴差传；快速心室率；T波改变。风险评估情况：疼痛评估0分；安全高危患者风险评估5分；Barthel指数 评估80分；预期（高风险）压疮评估23分；非计划拔管高危风险评估5分；冲 动攻击评分0分；自杀风险评估9分。XX:请管床护士韩红介绍患者的诊疗情况。XXX T 36.5 C ,P 86次/分,R20次/分,BP 133/78mmHg神志清楚，体格检查：心 率决定不齐，心脉率心率大于脉率；下腹部可见屡管，稍有溢液。自动入院，衣 着整洁，意识清楚，表情忧虑，生活需人督促，

6、接触主动，对医护人员及家属配 合，注意力集中，问答切题，定向力好，引出情绪低落、兴趣下降、无助无望无 价值感、自伤行为、睡眠差等抑郁综合征表现。引出近记忆力下降、计算能力、 理解力下降等认知功能损害，自知力部分存在，社会功能部分受损；引出入睡困 难、早醒、觉醒次数增加等睡眠障碍。K: 4.19mmol/L （2018-10-18复查）；心衰标志物为：MYO 73.8ug/L , NT-ProBNP 1306.00ng/L ;血常规白细胞 9.63*10A9/L ,中性粒细胞百分含量6.82*10A9/L ;尿培养：普通变形杆 菌10A5CFU/mL（2018-10-24 复查）；BP 133-

7、145/74 85mmH 目前患者及家属 拒绝心电监护、溶栓治疗，患者拒绝进食、服药，精神欠佳；反复告知患者及家 属可能存在心力衰竭、肺栓塞等意外情况致患者猝死；泌尿外科会诊示继续加强 屡管护理；患者左手手腕已拆线，伤口干燥，无渗血、渗液。目前诊断为“1、脑器质性精神障碍2、高血压病3、高心病？ ； 4、心率时常：房颤”，主要诊疗 措施：1、一级病重护理 2、持续心电监护 3、低盐低脂饮食 4、主要用药：阿司匹林肠溶片100mg Qdft凝、颉沙坦胶囊80mg QdW压、氯化钾口服液20ml Tid补、；阿托伐他汀钙20mgQn到旨、甚防强心胶囊1.2gTid、地高辛0.125mgQd 强心，

8、阿普口坐仑0.4mg Bid改善夜间睡眠、左洛复50mgQdK焦虑等治疗XX哪位老师说说目前患者 生理功能方面存在的问题？XX 1、一般情况：拒绝进食、入睡困难、早醒、觉醒次数增加，长期留置尿管 屡XXX2、生活自理能力下降3、存在脑梗塞等脑部疾病，心率失常可能导致猝死问题XX哪位老师说说目前患者 存在的精神症状？XX这位患者目前主要存在的精神症状有：1、情感障碍：情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值、自伤行为2、记忆障碍：近记忆力下降3、意志活动障碍：意志活动减弱4、智能损害：计算力、理解力下降XX除了从认知、情感及意志行为方面考虑外，此患者心理社会功能方面 还有没 有问题？XX5、个性特征改

9、变：有外向变为内向6、社会功能下降：人际交往能力下降7、应对方式改变：应对方式不良XX针对这个患者可以提出 哪些护理问题？XXX.自伤、自杀：与伴发抑郁状态有关；与长期留置尿管屡有关2.睡眠型态紊乱与脑部病变导致缺氧有关、担心身体健康、心慌不适有关XXX3.有感染的风险：与体质虚弱，生活自理能力下降有关记忆受损：与脑部功能障碍有关营养失调：低于机体需要量与拒绝饮食有关.社会交往障碍：与原发疾病和精神症状有关XXX.有猝死的危险：与原发疾病发作有关. 生活自理能力缺陷：与原发脑部疾病、精神症状有关.不依从行为XX我们的护理目标是什么？XX1、患者基本生理需求得到满足2、患者精神症状得到控制3、患

10、者避免出现并发症：感染4、患者的社会功能得到改善或维持5、避免再次发生自伤自杀行为6、避免尿管屡脱落7、纠正不正确的认知，加强疾病知识宣讲，并主动配合治疗。XX好的，针对上述护理问题可以 提出哪些护理措施？XX1、建立良好的护患关系，加强认知的干预。2.指导患者建立成熟的心理防御机制，正确对待和处理问题，3.向患者及家属宣教脑器质性精神障碍相关知识，取得理解与配合。XX4、长期留置尿管屡的护理：定期更换尿管屡；加强固定，避免牵拉或将造 屡管不慎拔出；嘱患者适量多饮温水；定期完善尿培养。XXX5、睡眠形态紊乱的护理；.指导患者建立规律的作息时间，白天多鼓励患者参加工娱活动。.改善睡眠的环境，比如

11、保持环境安静，舒适，光线适中，也可以听一些轻音 乐。.睡前避免剧烈运动，过度兴奋或其它刺激，放松心情，控制情绪。XXX6、观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压情况，密切观察 患者瞳孔的变化。7、生活自理能力下降的病人，应指导、协助料理生活，以延缓生活功能 减退。XXX8、需密切注视患者的情绪变化，陪伴患者，做好说服、疏导等工作，并 请家属有效的进行配合。59、维护患者自尊，护士应耐心对待患者，倾听患者的述说，满足患者合 理要求，保护患者隐私。XXX护士长：针对该患者，我们明确了存在的主要护理问题，学习了重要的护理 技巧。以后面对该类患者我们怎么识别呢？下面我做一个 知识拓展：长期留置

12、尿 管屡的护理要点1、每日安尔碘消毒造摩口并消除分泌物，消毒面积以造屡口为圆心，自内向外 15cni同时，安尔碘消毒引流管，方向自造屡口向远端消毒10cm2、观察造屡口有无红月中、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫 覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造摩口。3、保持膀胱造屡管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执 行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造屡口周围皮肤，范围 25cm 5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位 置低于造屡口，防止尿液倒流。6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。7、适量增加饮水量，保证饮水2000mL随时观察尿液的颜色、性质、气味。XX小结：针对这位脑器质性精神障碍的患者，我们明确了他存在的主要精神症 状包括：情绪低落、记忆里、理解力下降、意志活动减退及自伤自杀行为等；生 理上表现出睡眠型态紊乱；社会功能方面表现出生活自理能力下降，社交退缩。 明确了护理问题包括：情感障碍、记忆障碍、意志活动减退及自伤自杀行为危险； 有猝死的危险，有感染的危险；社交障碍。因此，需从以上存在的问题着手，制 定并实施个体化的护理措施，最