胸腔镜下肺大泡切除后病人护理查房

1、胸腔镜下肺大泡切除后病人护理查房ICU 李琼颖 2016-6病史ICU 6，邹建明，男，63岁，COPD，肺大泡，自发性气胸， 医生：王景祥既往：慢性咳嗽咳痰20余年 气喘加重10年 规则吸入平喘药物。现病史：患者COPD病史多年近日无明显诱因下出现自发性气胸，于外院行胸腔闭式引流术后未愈，来我院呼吸内科就诊，胸腔闭式引流3周始终见有气泡溢出考虑外科手术治疗，于日在全麻下行“胸腔镜检+左侧肺大疱切除术”。术中，病理“左肺大疱伴钙化”。术后入ICU-8床，带入颈穿，导尿管，上下胸管接水封瓶，波动好气泡异常多，当晚出现全身广泛皮下气肿，术后第2天自行吸收。病史12日患者要求转入普通病房，13日晨5

2、时出现胸闷气促，予喘定、地塞米松对症治疗后未见好转，氧饱和偏低，考虑病情加重予当天第二次转入ICU-6床。入ICU后予特级护理， 带入颈穿、导尿管、 上下胸管接水封瓶，波动好，咳嗽时可见明显气泡。即刻行口插管置入术 并接呼吸机辅助呼吸， AC模式，TV 500ml，f= 20次/分，氧浓度50%，BP下降至60/40mmHg， 予聚明胶肽纠正。后进行气管切开，于试脱机，气管切开堵管进食转入普通病房。病程整理COPD呼吸衰竭皮下气肿自发性气胸肺大泡气管切开机械通气气管插管脱机成功胸腔镜慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进

3、行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。肺大泡定义：肺大泡多继发于肺炎或肺脓肿等，因炎性病变，造成小支气管腔部分阻塞，产生阀门作用，空气易进难排，肺泡内压力增高，致肺泡

4、间隔逐渐破裂，从而形成巨大的含气囊腔。肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。常见并发症：自发性气胸（最常见）自发性气胸继发感染自发性气胸定义：指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者治疗方法：排气治疗：抽气、胸腔闭式引流胸腔镜开胸手术胸腔镜手术胸腔镜外科手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。仅在胸壁上开13个小孔，

5、手术切口很小，外表美观。通常胸腔镜手术后第二天患者即可下床活动，短期内便可以出院。术后1天胸腔镜和开胸病人的比较皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿(subcutaneous emphysema)，以手按压皮下气肿的皮肤，可引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。一般皮下气肿病人无自觉症状，唯一对病人的影响是睁眼。 皮下气肿大都见于颈、胸，甚至延伸至颜面、头皮、上肢与腹、股等部位，都是对称与均匀的肿胀。胸壁皮下气肿一般都继发于胸骨和(或)肋骨骨折伴气胸，尤其多见于多根多处肋骨骨折伴张力性气胸病人，也可并发于气管、支气管、肺及食管损伤。偶见继发于内镜检查损伤。治疗：轻度皮下气肿可

6、以自行吸收；比较严重的皮下气肿采用多点多次穿刺排气简单实用；严重皮下气肿或气肿严重且范围继续扩展或加重，行皮下置管引流，持续负压吸引排气。术后当天全身广泛皮下气肿皮下气肿已消退治疗要点药物抗炎：倍能 化痰：溴己新、沐舒坦 营养：肠内营养、知维保、田力、氯化钾胸腔闭式引流呼吸机辅助通气观察要点生命体征、呼吸及氧饱和伤口辅料情况胸管引流液色质量、水封瓶波动、气泡呼吸机运行及人机配合情况、痰液色质量疼痛情况皮肤情况、约束有效性现存并发症：肺不张、皮下气肿潜在并发症：窒息、感染、营养失调等主要护理诊断低效性呼吸形态：与肺扩张能力下降、伤口疼痛有关清理呼吸道无效：与人工气道建立无法自主排痰有关疼痛：与胸

7、部伤口及胸腔置管有关焦虑：与担心疾病的预后有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症-窒息：与呼吸道分泌物未及时清除有关潜在并发症-感染：与胸腔闭式引流和留置导尿、深静脉、人工气道等有关潜在并发症-营养失调：与呼吸机使用、手术等各类消耗有关护理措施准确记录生命体征、出入量，如有异常及时通知医生。给予半卧位或患侧卧位，以利于健侧肺通气及患者的引流。保持辅料清洁干燥，如有渗血渗液及时通知医生予以更换。妥善固定胸管，留有足够长度，保持胸腔闭式引流的密闭性，保持水封瓶低予胸腔60-100ml, 准确记录胸管引流色质量，如引流液出现异常情况及时通知医生，定时挤压胸管，保持通畅。妥善固定口插管及呼吸机

8、螺纹管，保证呼吸机正常运作，及时处理各种报警，按需给予湿化吸痰，如出现人机对抗遵医嘱使用镇静药物。做好人工气道的管理，及时清除呼吸道分泌物。疼痛护理：给予患者臀下垫软枕，缓解强直性脊柱炎引起的不适。咳嗽时用手按压伤口。用软枕双手交叉抱在胸前，轻轻用力按压，以保护伤口，减少疼痛。避免各种引起管道牵拉的动作。做好疼痛评分，必要时遵医嘱使用止痛药物。护理措施加强基础护理及生活护理，协助床上翻身，做好约束的护理，避免过紧，定时放松。功能锻炼：每日多活动术侧上肢，做抬手、过肩、摸对侧耳等动作，防止肩关节粘连。下肢床上运动，防止DVT等。并发症的预防：窒息：做好气道护理，保证气囊充盈，保持积水杯置于最低处，按需吸痰帮助清理呼吸道，遵医嘱给予雾化吸入，做好呼吸机护理。感染：保持伤口及穿刺清洁干燥，帮助翻身拍背排痰，严格无菌操作，遵医嘱使用抗菌药物，做好口腔、会阴等基础护理，按规定更换螺纹管。营养失调：遵医嘱使用营养药物