麻醉科绩效考核实施细则

1、麻醉科 月份绩效考核实施细则（100分）项目分值评价要点检查方法扣分理由得分一、科室管理。30分1、及时认真完成15按科室工作记录相关内容，逐条落实。每月抽查一次，一个项目不认真完成科室工作记录。的酌情扣分。2、科至制定本科室5查看科室制定的考核标准。未制定不得分。制定不完善酌情扣分。考核指标。3、准时参加院组织3除放假及值班人员外，其他所有员工均应积无故不参加培训学习的酌情扣分。的职业素质培训和极参加职业素质培训和专业技术讲座。专业技术讲座等。4、落实执行力。5一切以大局为重，服从领导工作安排。对上级指令性任务完成不力或对院领导决策的事项执行不力者，酌情扣分。5、严格执行医疗卫2所有本科室执

2、业的医师均已注册。未取得执业医师证的或执业医师未办生管理法律法规规理变更手续的，不得单独签署医疗文* 早。书，否则不得分。二、患者服务与持续改进。9分1、建立医患沟通制3科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式、平时抽查医务人员1-2人，对尊重度，尊重和维护患麻醉前用药以及麻醉风险和应对措施，非农和维护患者合法权益的知晓程度，1者知情同意权，隐医保用药或耗材等。应实行事先告知同意制人不掌握的扣2分。私权、选择权等权度，让患者在充分知情的情况下，作出选择，抽查若干份手术病历发现未履行知利。并签署书面“知情同意”。情同意手续的扣2分。2、患者满意度。6患者在围麻醉期间服务满意率90%达不御标准的酌情扣

3、分，如遇患者或三、患者安全目标家属投诉的一经查实不得分。与持续改进。15分1、严格执行查对制4在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，未执行查对制度不得分，不足三种查度，准确识别患者应至少同时使用姓名、性别、年龄3种方法对方法酌情扣分。的身份。确认患者身份。项目分值评价要点检查方法扣分理由得分2、严格防止手术患 者，麻醉部位及麻341、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的 各项麻醉准备工作已经全部完成。2、麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安术前准备工作不充分酌情扣分。未按规定执行的酌情扣分。醉方式发生错误。全核查，完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部门内容。3、主动报告医疗安

4、21、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报视其，情节轻重酌情扣分。全（不良）事件。2件。2、建立差错事故登记及分析制度，有登记分未建立差错事故登记及分析制度不得析薄，重视临界事故，做好术后随访记录的 登记。分，记录不完善酌情扣分。四、麻醉质量与持 续改进。29分1、实行围麻醉期质 量控制，规避麻醉 风险。1）、麻醉前准备。21、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面 了解病情和术式，根据所获资料进行麻醉前 评估，包括ASA分级、有无困难气道和椎管 内麻醉及神经阻滞的可行性分析。按规定进行访视不得分。12、认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法，未按规定填写访视记录不得分，记录拟定麻醉方案

5、，确定手术前用药，做好麻醉 前药品、器材的准备。不完善酌情扣分。13、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防 范措施。遇有疑难问题，应向上级医师和科 主任汇报。无相应的防范措施不得分。24、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前 小结或病历上。未按规定执行不得分。15、病人术前准备不足，应予调整手术时间， 以确保病人医疗安全。未按规定执行不得分。2）、麻醉期间管理。11、施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施 麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉未按规定内容执行不得分。项目分值评价要点检查方法扣分理由得分3）、麻醉后管理。3、麻醉术后回访管 理。4、执行诊疗过程中 必须遵循相关医疗 原则，特别是核

6、心22112121药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。2、麻醉期间应按时，认真、真实客观地做好 麻醉记录，包括生命体征，监测、麻醉用药 的种类和剂量，静脉液体，输血及血液制品 的种类，剂量及给药时间，记录麻醉操作及 手术重要操作的实施和结束时间，麻醉期间 发生的异常情况及其治疗。3、麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉 记录单。1、麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相 关评定标准决定病员转送至ICU或普通病 房。2、麻醉后病人的转送。（1）、病人转送前，麻醉医师应提前通知接 收病人的ICU或普通病房需要准备的仪器、 设备、如氧气、吸引器、血压表和其他监测 仪器等。（2）、麻醉后病人应由麻醉

7、医师及护理人员 共同护送，护送中对病人应给予适当的监测 治疗，病人送至ICU或病房后应做好交接班 工作，并由交接双方对病人情况进行再次评 估，作出书面记录。如经搬动致病人情况出 现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师方能 离开。1、建立完善的麻醉术后回访制度。2、普通病人应在术后24小时内进行回访， 并作好回访记录。1、交接班制度：坚持岗位交班，交班内容包 括病人情况，麻醉经过，特殊用药，输血输 液等。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未进行评估不得分。未按规定内容执行不得分。未按规定执行不得分。无术后回访制度不得分。无访视记录不得分，记录不完善酌情 扣分。未按规定执行不得分。项目分值评价要

8、点检查方法扣分理由得分制度的落实。12、疑难病例讨论制度：对危重疑难病例，必 须实施上级医师咨询制度，必要时应在麻醉前 实施疑难病例讨论。未按规定执行不得分。23、会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10 分钟内到达现场，平诊会诊应在24小时内完 成;会诊医师应安排本科室主治及以上职称医 师会诊。未按规定执行不得分。5、严格执行病历21、麻醉记录必须全面，准确、客观真实、清麻醉记录不完善视其情况酌情扣分。书写基本规范。1晰地反映麻醉过程。2、注意麻醉记录书写的及时性。未在规定时间内完成麻醉记录的，视 其情节轻重酌情扣分。13、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在 审阅/修改记录单后，在麻醉记录单上

9、签名。无相应签名不得分。6、加强医患沟通，11、司理麻醉医师应在麻醉前访视病人，详细无相应知情同意记录的不得分，无患维护患者权益。交代麻醉风险和处理对策，并按规定签署麻醉 同意书。者或患者法定代理人签字的不得分。12、特殊器材及用药患者及家属应有知情权，无相应知情同意书记录的不得分，无并签署知情同意书。患者或患者法定代理人签字的不得五、麻醉药品的管 理与持续改进。10 分分。1、加强麻醉药品管21、严格按照药品管理法、麻醉药品和精未按相关规定执行不得分。理，确保麻醉及镇神药品管理条例、麻醉药品临床应用指导原痛用药安全。1贝。和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉 和麻醉药品管理制度。2、麻醉药品

10、应由麻醉医师处方，凭处方专人 统一领取。处方管理不符合要求不得分。23、科室使用麻醉药品应设立基数，实行“专 人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的 管理办法，定期清点，保证供应。未按相关规定执行不得分。项目分值评价要点检查方法扣分理由得分六、医院感染防控 与持续改进。7分1、麻醉医院感染防 控。1220.50.52234、麻醉药品交接，每班清点，每班有专人签 名负责。5、麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使 用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自 己骗取，滥用麻醉药品。6、使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药 品不用，标签丢失不用，瓶盖松动不用，说 明不祥不用，变质混浊，安甑破损不用，名 称模糊不用，确保用药安全。1、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。2、手术器械及物品的清洁、消毒、火菌应符 合医院感染管理规范、医院消毒技术规 范要求。3、每日进行湿性清扫和紫外线消毒，每周空 气消毒，每月细菌培养。4、严格执行医疗废物分类管理，标识清楚。5、逐项完成院感活动手册。未按规定执行不得分。违反相关规定不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按要求进行清洗、消毒、灭菌不得 分。未严格执行分级