2022 SIGESIED指南：幽门螺杆菌感染的管理

1、ARTICLE IN PRESSm5G;July 7, 2022;10:44消化系统和肝脏疾病xxx(xxxx)xxx目录列表参见ScienceDirect消化系统和肝脏疾病期刊主而. wa/wkox/irr rcm/lcd“dlfi指导原那么幽门螺杆菌感染的管理：意大利胃肠病学会(SIGE)和意大利消化内镜学会( SIED)指南Marco Romano a,*,Antonietta Gerarda Gravinaa,Leonardo Henry Eusebi b,c,RaffaelePellegrinoa,Giovanna Palladinoa,Leonardo Frazzonib,c,El

2、ton Dajti b,c,Antonio Gasbarrinid Francesco Di Marioe Rocco MaurizioZagarib,c SIGE1成员、SIED国家委员会成员2& University Hospital, University of the University Hospital精准医学和肝Fj肠病学和消化内镜复杂手术部CampardaLidgi Vanvitelli,Via Luigi de Crecchio,80138,Napoli,Italyh Gastroenterology Unii.IRCCS Aziench Ospedalicro-Univer

3、sitaria di BolognaJtalyC意大利博洛尼亚 大学医学和外科科学系&内科和胃肠病学综合运营单位,Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, UniversitdCattolica del SacroCuore, Via della PinetaSacchetti,217,00168, Rome,Italyc Gcriatric-Rchahiliution Depaitmcnt,Univcnity of Parma.Department of Medicine and Surgcry.Univcrsity of

4、Panna.Via GramsciJ4,43l 26,PamiaJta1ya rt ic Ie 研究者a bs tr ac t文献历史:接收日期：文献历史:接收日期：2022年2月18日接受日期：2022年6月25日在线提供XXX关键词:幽门螺杆菌感染非常常见,影响意大利超过1/3的成人。幽门螺杆菌可引起多种胃十二指肠疾病,如胃炎、消化性溃 疡和胃恶性肿瘤以及胃外疾病。由于抗菌剂耐药性的增加,细菌的根除变得越来越复杂。为了解决与幽门螺杆菌感 染诊断和治疗相关的临床问题,三个工作组检查了以下主题：非侵入性和侵入性诊断检查，(2)一线治疗和(3)幽门 螺杆菌感染的补救治疗。建议是基于帮助医生管理意

5、大利幽门螺杆菌感染的现有最正确证据,并得到意大利胃肠病学 会和意大利消化内镜学会的认可。2022 Editrice Gastroenterologica Italiana S.r.L Elsevier Ltd出版。保存所有权利。.前言幽门螺杆菌(Helicobacter, H.pylori)感染是一种广泛流行的疾病, 在意大利超过1/3的成人感染1。幽门螺杆菌可能引起慢性胃炎、消化 性溃疡、胃腺癌或MALT淋巴瘤。因此,在适当的临床环境中获得感染 的诊断非常重要,一旦到达诊断，必须根除。幽门螺杆菌感染管理的国 家建议因此，需要允许胃肠病学家和全科医生采用相似的循证方法。虽然幽门螺杆菌感染的诊断

6、是基于完善的检测，但关于何时更适合 寻找感染仍存在一些争议。另一方面，由于对通常用于治疗感染的抗菌 剂耐药的幽门螺杆菌菌株增加，细菌根除越来越复杂，涉及抗菌剂数量 增加，治疗依从性降低，治疗相关不良事件发生率更高。不同国家之间 的抗生素耐药性可能不同，尤其是克拉霉素和氟喳诺酮类药物，甚至在 同一国家也可能存在地区差异。因此，可能适用于一个国家的指南可能 不适用于另一个国家。根据不同地理区域的需求调整建议是非常重要的 ,这些区域严格地依赖于不同的比率。电子邮箱地址: marco. romano(aunicampania. it“SIED全国委员会”：本委员会每个成员的全名和姓名附录A列出了研究组

7、。TSIED国家委员会”：本研究祖每个成员的全名和姓名列于附录B.91590-8658/02022 Editrice Gastroenterologica Italiana S.r.L Elsevier Ltd出版。保存所有权利。请将这篇文章引用为：M. Romano,a.G. Gravina,L.II. Eusebi et al.,Management of Helicobacter pylori infection:Guidelines of the Italian society ofARTICLE IN PRESSJID:m5G;July 7, 2022; 10:44JID:m5G;J

8、uly 7, 2022; 10:44M. Romano,A.G. Gravina,L.H. Eusebi et al.克拉霉素、氟喳诺酮类、甲硝嘎或双重（即克拉霉素和甲硝唾）抗生素 耐药性.基于在意大利胃肠病学会（SIGE）和意大利胃肠内镜学会（SIED） 的支持下，一组专家发表了这一共识，以支持全科医生和胃肠病学家处 理以下患者的临床实践指南：幽门螺杆菌感染I。.方法这份意见书得到了意大利胃肠病学会和意大利消化内镜学会的认可 o SIGE （MarcoRomano AntoniettaGerard aGrav-ina、RaffaelePellegrino和GiovannaPalladino）

9、和SIED （Rocco MaurizioZagarifU LeonardoHenryEusebi）、SIGE和SIED国家委员会成员以及AntonioGasbarri niff FrancescoDiMario作为外部审查者的代表参与了共识过程。他们商定了一组需要解 决的关键问题和指导文献研究的初步声明。检查了以下主题：（1）何时检 索幽门螺杆菌感染，（2）如何检索幽门螺杆菌感染，（3）幽门螺杆菌感染的 一线治疗，（4）一线治疗失败或屡次根除尝试失败后如何处理幽门螺杆菌 根除。专家小组对文献进行了系统性检索，基于现有最正确证据审查了声 明，并报告了分级状态和建议。工作组编制了报告现有证据质量

10、和推荐 强度的声明，根据GRADE系统进行分级3,4。为数据检索查询的数据库为MEDLINE、EMBASE和Webofscienceo检索不受特定时间顺序的限制，选择了文献检索的术语，以便 对检索的主题起作用。研究人员优先考虑来自随机对照试验（RCT）的系 统综述和荟萃分析的数据（如可用），或95%置信区间（CI）较窄的单个R CT的数据。如果临床问题与特定人群相关，那么研究的选择仅限于目标人 群，以确定与特定亚组相关的证据。还考虑了声明和建议的临床适用性及其在初级保健中的实施。考虑 了来自欧洲出版物（代表与意大利相似的流行病学情况）以及当然来自 意大利进行的研究的数据。在为期1天的远程全体会

11、议上编辑和讨论了 含有支持性证据的声明和建议。深入讨论后，要求所有参与者根据现有 证据以及受益和风险之间的平衡对其同意声明进行投票，并根据GRAD E方法确定共识。然后提交最终文件进行外部审查，以提高指南在阐述 质量以及建议的适用性、可行性和证据强度方面的质量。为了评估建议的强度，使用了以下评估：强（理想效果超过不良效 果）或有条件（权衡不太确定）。此外，为了评价证据质量，使用了以 下定义：强（进一步研究不太可能改变估计值的一致性）、中等（进一 步研究可能改变估计值的一致性）、低（进一步研究很可能改变估计值 的一致性）或极低（效应估计值非常不确定）。.声明诊断何时寻找幽门螺杆菌感染?声明应在未

12、研究的消化不良患者、年龄小于50岁、无报警病症的 患者中检索幽门螺杆菌并根除。证据等级:中等;推荐等级:强消化不良是一种以慢性病症为特征的病症，包括上腹痛、灼热、早 饱和餐后饱胀，局限在腹部中央上腹。众所周知，50岁或以下无报警症 状（即无意体重减轻、缺铁性贫血、胃肠道出血、吞咽困难）的消化不 良患者不应接受食管胃十二指肠镜检查（EGDS）,应进行无创检查并最终 治疗幽门螺杆菌感染5。该方法得到了欧洲和美国指南报告的几项研究 的支持3,6。此外，已证明该策略也具有本钱效益7。声明2 ：在服用非笛体类抗炎药（NSA1D）或乙酰水杨酸（ASA）且有消 化性溃疡史的患者中，应检索幽门螺杆菌并根除幽门

13、螺杆菌。在开始NS AID或ASA治疗前,根除治疗在预防复杂性和非复杂性胃十二指肠消化 性溃疡方面更有益。证据等级:中等;推荐等级:强使用NSAID或ASA会增加幽门螺杆菌感染患者发生非夏杂性胃十二 指肠溃疡和出血的风险3。多种因素的存在，如抗凝剂的使用、高龄和 消化性溃疡病史，进一步增加了风险8,9。NSAID、ASA和幽门螺杆菌 感染不仅是消化性溃疡0和出血的独立风险因素，还对消化性溃疡出 血具有累加效应II。尽管幽门螺杆菌根除减少了ASA使用者的消化性 溃疡出血，但幽门螺杆菌感染与低剂量ASA之间的相互作用仍存在争议 Uo因此，根据国际指南3,6,在有消化性溃疡病史的NSAID和ASA使

14、 用者中，应无创寻找幽门螺杆菌并根除幽门螺杆菌3,6。在开始NSAID和ASA治疗前,幽门螺杆菌根除更有益网。声明3 ：应在铁或维生素B12缺乏性贫血患者和特发性血小板减少症 患者中检索幽门螺杆菌并根除幽门螺杆菌证据等级极低.推荐等级.弱众所周知:铁缺泉性贫血UDA；与幽门螺杆菌感染相关，如几项综述 和荟萃分析所示这种相关性涉及多种病理生理机制：由于存在胃糜烂或溃疡导致慢 性失血18；由于幽门螺杆菌相关红细胞中胃pH值升高导致十二指肠部 位铁吸收缺乏18。可能损害膳食Fe3+向Fe2+转化的主要慢性胃炎19；患者铁调素（一种调节肠细胞铁吸收的蛋白 ）表达改变幽门螺杆菌感染20,21；幽门螺杆菌

15、从宿主糖蛋白（如转铁蛋白和乳铁 蛋白）获得铁的能力19；幽门螺杆菌引起TNF-a （一种可能引起IDA的促炎性细胞因子）上调的能力23。事实上，根 除幽门螺杆菌感染可使高达75%的患者逆转IDA22。幽门螺杆菌感染也与低水平的维生素B12 （Vit. B12） 23,24,因 此可能导致维生素e。B12缺乏性贫血。维生素e水平低B12与丫让的代谢 产物同型半胱氨酸的增加有关。B122f24o维生素水平根除后B12和 同型半胱氨酸恢笈正常ARTICLE IN PRESSJID:m5G;July 7, 2022; 10:44M. Romano,A.G. Gravina,L.H. Eusebi et

16、 al.的幽门螺杆菌感染24, 25o幽门螺杆菌诱导Vit的机制。在幽门螺杆菌 相关胃体为主的慢性胃炎患者中，B12缺乏可能与胃壁细胞不能产生内 因子有关26。原发性免疫性血小板减少症(ITP)是一种自身免疫性疾病，与幽门螺 杆菌感染有关26。这种关联的假定致病机制是血小板外表糖蛋白与幽 门螺杆菌毒力因子(如幽门螺杆菌脂多糖(LPS)、Vaca、CagA和版酶B)的氨基酸序列之间的分子模拟25,27。同时，幽门螺 杆菌上调Fey受体表达，从而增加吞噬能力并下调抑制性受体FcyRIIB,进而增强B和T淋巴细胞中单核细胞活性和 自身反响性2730o结果B淋巴细胞产生抗循环血小板的自身抗体25, 2

17、8-30o许多研究提示幽门螺杆菌的潜在致病作用，说明成功 幽门螺杆菌根除导致血小板计数升高31,32。2人七812缺乏和ITP是 唯一与幽门螺杆菌感染相关的胃外疾病,欧洲指南建议以非侵入性方式 寻找和根除幽门螺杆菌感染2。幽门螺杆菌感染与其他胃外疾病相关, 如神经系统疾病(即阿尔茨海默病、多发性硬化、帕金森病、格林巴利 综合征)、眼部疾病(即开角型青光眼、中心性浆液性脉络膜视网膜炎 、眼睑炎)、代谢性疾病(即糖尿病、胰岛素抵抗综合征、代谢综合征 )、心血管疾病(即冠状动脉粥样硬化疾病、心肌梗死)、皮肤病(即 酒渣鼻、银屑病、慢性尊麻疹、斑秃、自身免疫性大疱性疾病、过敏性 紫瘢)。然而，大多数这

18、些相关性的因果关系尚未得到证实17,18,尽 管许多研究显示幽门螺杆菌根除后临床改善,但迄今为止,我们没有足 够的有力证据说明检测和治疗幽门螺杆菌的胃外疾病,上述血液学表现 除外17,18。声明4 :在接受PPI治疗的胃食管反流病(GERD)患者中,建议根除幽 门螺杆菌。证据等级:低;推荐等级:弱几项研究说明，幽门螺杆菌通过减少气体三酸分泌对GERD及其并发症具有保护作用3,3335o该细菌的根除似乎与既存GERD的恶化无关，也不会改变对质子泵 抑制剂的反响。因此，根除幽门螺杆菌感染后胃酸分泌的变化不应作为 治疗或不治疗感染的决定性论据3,36-39Jo然而，用于慢性GERD的质子泵抑制剂(P

19、PI)长期治疗已被证明可促 进细菌从胃窦迁移至胃体，导致机体胃炎的发生，这与胃癌的发生更相 关40-43。以下疾病的患病率幽/7嫖密家庭成员或性伴侣感染幽门螺杆菌- 感染者尚未得到广泛研究。最近的一项前瞻性研究描述了74.5%的幽门 螺 杆 菌性伴侣感染幽 门 螺 杆 菌-感染个体，而对照组为32.3%44.在长期生活的患者和至少有一名GERD 患者的夫妇中，双方感染的风险均较高。然而，主要的国际指南并不建 议对感染患者的家庭接触者或性伴侣进行检测。幽门螺杆菌 感染，可进行此类研究仅当患者明确要求时。诊断幽门螺杆菌感染应采用哪些检测?3121.无创检查。声明5：在治疗前和治疗后环境中,13 C

20、-尿素呼气 试验和单克隆ELISA粪便抗原试验对于幽门螺杆菌感染的非侵入性诊断 均具有较高的准确度。证据等级:高;推荐等级:强幽门螺杆菌感染的首选非侵入性诊断方法是13 C尿素呼气试验(13 C UBT),其灵敏度为96%,特异性为93%45,46。检测粪便中幽门螺杆菌 抗原的ELISA粪便抗原检测(SAT)的诊断性能与13C-UBT相似，灵敏度和特异性分别为93.3%和93.2%47-49。基于免疫色谱技术的快速单相HpSA试验是用于立即评价幽门螺杆菌 状态的ELIS ASAT的替代方法，但准确度低于ELISA试验，尤其是用于评价根除治疗 后的治疗成功率5()。粪便抗原检测试验均不能在腹泻患

21、者中进行，在 老年患者、妊娠女性和儿童中，无痣SAT似乎是UBT的替代方法，在这 些患者中进行呼气试验可能很麻烦49,50。为了尽量减少假阴性结果的概率，上述每项检测应在停用抗生素或 祕化合物后至少4周进行，并在质子泵抑制剂(PPI)混悬液后2周进行45,4 8,51,52o抗酸剂不会损害UBT和SAT的敏感性3,而H2- 受体拮抗剂对13C-UBT的敏感性仅有极小的影响，因为它们没有抗幽门螺杆菌的活性，与 PPI不同。消化性溃疡出血降低了UBT和SAT的敏感性。此外，这些非侵 入性检查在胃癌前病变、胃癌和局部胃切除术患者中也可能具有较低的 灵敏度53。声明6： IgG血清学阳性是既往感染的指

22、标,但不一定是持续感染的 指标。根除治疗后不应使用血清IgG抗体。证据等级:中等;推荐等级:强血清学(即抗幽门螺杆菌IgG的检测)不能区分持续感染和既往感染 ,因此，不鼓励将其用于诊断幽门螺杆菌感染。该检测具有较高的阴性 预测值，但阳性预测值较低。然而，血清IgG可作为出血性溃疡、萎缩 性胃病、MALToma、胃癌、近期使用抗生素和PPI以及在检测前无法停 止PPI治疗至少2周或抗生素治疗4周的患者中诊断幽门螺杆菌感染的首选 方法47,51,52 o 血清IgG抗H.py-lori试验的灵敏度和特异性分别为85%和79%,单克隆抗体的灵敏度和特 异性最高3,46,52。CagA抗体的检测不能作

23、为幽门螺杆菌诊断试验6,但可能有助于胃 癌风险的评价。在西方国家，感染者抗CagA抗体的血清阳性率低于50%。血清IgG不应用于评估根除幽门螺杆菌,因为幽门螺杆菌根除后6-12个月仍可检测到抗体54,55 .3.122.侵入性检查。声明7：当有指征说明进行上消化道内镜检查和胃 活检时,应在根除治疗前后使用组织学诊断幽门螺杆菌感染。只有在极 少数情况下,如存在慢性或萎缩性胃炎时,才应进行免疫组织化学分析。证据等级:中等;推荐等级:强内镜工具，如窄带成像、链接彩色成像和蓝色激光成像，不允许准 确的幽门螺杆菌状态评价，但MAPS n指南推荐-ARTICLE IN PRESSJID:m5G;July

24、7, 2022; 10:44M. Romano,A.G. Gravina,L.H. Eusebi et al.可有效提高诊断幽门螺杆菌感染相关胃癌前病变可能性的靶向活检采样 线56。组织学仍然是诊断幽门螺杆菌感染的金标准。与补充染色免疫 组织化学(IHC)相比，发现苏木精和伊红(H&E)染色的准确度为94%,而 后者仅在存在活动性慢性胃炎且标准染色无法识别幽门螺杆菌的情况下 相对于H&E染色，主要是由于细菌密度较低或病原体的非典型定位3,47 ,57。此外，IHC可用于高度怀疑感染的慢性胃炎患者，例如萎缩性胃炎 患者，当标准组织学检查未发现细菌时56。然而，IHC并不是在所有实 验室都能获得，

25、它比H&E更昂贵3。根据更新的悉尼系统，应从胃窦和胃体(小弯和大弯)以及角切迹 进行活检3,58。特别是，根据MAPS2指南，2次活检应取自胃窦，2次取自胃体56。声明8：应在接受上消化道内镜检查的患者中进行快速尿素酶试验 (RUT),以便为幽门螺杆菌阳性患者立即开具根除治疗处方。RUT不应 在根除治疗后使用,因为在这种情况下敏感性较低。证据等级:低;推荐等级:弱快速尿素酶试验(RUT)显示灵敏度约为90%,特异性为95 100%59,60o在近期胃肠道出血或近期接受PPI、抗生素、含钿剂化合 物治疗的患者中，或存在弥漫性萎缩和肠上皮化生的患者中，敏感性较 低。对于RUT,应进行一次胃窦活检和

26、一次子宫体活检，以尽量减少假 阴性结果61。假阳性试验不常见，但当胃中存在含胭酶的细菌，如奇 异变形杆菌、弗劳地枸椽酸杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和金黄色 葡萄球菌时，可能发生假阳性试验3,62。RUT可以提供关于幽门螺杆菌 状态的快速信息，并允许立即处方根除治疗3。声B於：应更好地确定胃活检分子方法的准确性。证据等级:极低;推荐等级:弱分子方法，如实时PCR,可以确定患者的幽门螺杆菌状态，以及评价 临床别离株是否携带对克拉霉素或左氧氟沙星耐药的基因，从而允许靶 向治疗。需要更多的研究来评价市售套件的准确性，这在临床实践中得 到了广泛应用3。有趣的是，最近关于粪便标本无创分子分析检测幽门 螺

27、杆菌DNA点突变的研究报告，与胃活检培养或PCR获得的结果相比， 克拉霉素和左氧氟沙星基因型耐药性具有总体较高的灵敏度和特异性63 ,64 o声明10：培养不能被认为是常规的诊断试验,但应仅在屡次治疗失 败后使用,以选择最合适的治疗。证据等级:极低;推荐等级:弱培养目前不用于诊断幽门螺杆菌感染，因为其复杂、昂贵且需要专 门人员。此外，与初治患者相比，幽门螺杆菌培养显示既往接受过根除 治疗的患者的敏感性较差3,54。因此，培养和体外抗微生物敏感性试验 应仅限于对至少两种根除治疗耐药的患者，允许进行靶向治疗。3.2治疗在意大利,哪种根除方案应作为一线治疗?声明11 ：以铀剂为基础的四联疗法、联合疗

28、法或序贯疗法应作为幽 门螺杆菌的一线治疗。仅在已证实克拉霉素耐药性较低(v 15%)的地区可考虑14天标准三联疗法。证据等级:中等;推荐等级:强。对抗生素的耐药性不断增加是治疗幽门螺杆菌感染的主要问题。一 致认为一线治疗的选择应基于当地克拉霉素耐药的发生率；但是，通常 缺乏该信息2。在意大利大多数地区，幽门螺杆菌的抗生素敏感性特征尚不清楚； 但是，有证据说明，在意大利中心和南部的一些地区，克拉霉素耐药性 的患病率较高，约为30%65。国际指南推荐在克拉霉素耐药率高( 15%)或未知的国家将10天或14天四联疗法、含例剂的四联疗法或非含钱 剂的四联疗法作为一线疗法。这两种方案的疗效不受克拉霉素和

29、甲硝唾 耐药性的影响，含钿剂的四联疗法对克拉霉素和甲硝唾双重耐药性也表 现良好:以秘剂为基础的四联疗法是一种复杂的20年方案，包括PPI、祕 剂、四环素和甲硝唾64。为了克服该方案的复杂性，三合一胶囊(Pyl era)的新盖伦制剂已在许多欧洲国家(包括意大利)上市66。在21项 研究的荟萃分析中，Pylera作为一线治疗产生的合并意向治疗根除率约 为90%67。在意大利进行的几项研究证实了Pylera在不同地区的高效 性，包括澄清流行率较高的地区 红霉素耐药性68-70。伴随治疗包括PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝哇或替硝唾，均联合 给药。尽管单一的克拉霉素和甲硝嗖耐药并不影响该方案的治疗效果

30、， 但在克拉霉素和甲硝噗双重耐药的患者中，伴随治疗的有效性下降至75 %的缓解率。因此，在克拉霉素和甲硝唾双重耐药率较高( 15%)的地区不推荐该方案。近期在意大利开展的一项随机对照试验说明 ,合并治疗并非含钿剂四联疗法的首选治疗，幽门螺杆菌感染的一线治 疗根除率约为90%71。另一项来自意大利南部克拉霉素耐药率较高地 区的研究报告了类似结果72。因此，有一致的证据说明，在意大利， 以锌剂为基础的四联疗法和伴随疗法均可视为幽门螺杆菌一线治疗的良 好选择。以钿剂为基础的四联疗法优点是钿剂不用于其他感染性疾病， 临床上四环素的使用极少。另一方面，有人建议，在伴随治疗时，每例 患者可能接受一种不必耍

31、的抗生素。因此，钿剂四联疗法可被认为是意 大利幽门螺杆菌经验性一线治疗的最正确选择，尤其是对于既往因幽门螺 杆菌感染以外的疾病而接受克拉霉素治疗的受试者68。序贯疗法，包括PPI加阿莫西林治疗5-7天，然后PPI加甲硝噗和克拉霉素再治疗5-7天，是一种旨在克服克拉霉素耐药性问题的方案。但是，关于该注册 有效性的数据ARTICLE IN PRESSJID:m5G;July 7, 2022; 10:44M. Romano,A.G. Gravina,L.H. Eusebi et al.对克拉霉素耐药的幽门螺杆菌菌株无效。2项荟萃分析的系统综述显示 ，序贯疗法在幽门螺杆菌一线治疗中不优于14天标准三联

32、疗法，两种方 案的汇总根除率约为8（）%73,74；此外，纳入克拉霉素耐药受试者的亚 组分析幽/7婿/漪株显示根除率降至亚序贯治疗的最正确70%。基于这些数据 ,国际指南和协调指南的审查不鼓励使用序贯疗法治疗幽/7婿菽然而 ,序贯疗法在意大利似乎表现良好，提供了约90%的根除率，也存在克 拉霉素耐药性。两项随机对照试验说明，序贯疗法到达的根除率与含秘 剂的四联疗法（作为一线治疗）相似幽/7掰机商在意大利临床实践中 ,75.因此，根据之前的意大利指南，序贯治疗似乎是意大利的有效选择 o应鼓励报告不同方案在临床实践中的疗效和副作用的国家注册登记， 以改善幽门螺杆菌意、大利的感染。标准三联疗法，包括

33、质子泵抑制剂（PPI）加克拉霉素和阿莫西林或甲 硝理/替硝噗，在克拉霉素敏感幽门螺杆菌菌株的受试者中高度有效，但 对克拉霉素耐药的菌株无效，根除率低于70%76。由于全球许多地区 缺乏关于克拉霉素耐药患病率的数据，有人提出该方案的高局部根除率（ 85%）应被认为是克拉霉素耐药低患病率的替代标志物。对45项随机临床 试验的荟萃分析说明，14天是该方案的最正确持续时间，到达的根除率显著高于7天和10天治疗7 7o在意大利，仅在克拉霉素耐药率较低（15%）的地区、既往未使用大环内酯类或已证实该方案可到达较高根除率 的患者中，使用14天标准三联治疗作为一线治疗。应根据患者既往抗生素暴露和阿莫西林过敏情

34、况，选择单粒胶囊、 含秘剂的四联疗法或含克拉霉素的方案作为一线根除方案。它是众所周 知，既往使用大环内酯类，即使是用于感染以外的幽/7度犷密可能会增 加患者携带幽/7W滋（寸该类抗生素耐药的菌株78.此外，在克拉 霉素和甲硝哇双重耐药患病率较高的地理区域，应首选单粒胶囊、含铀 剂的四联治疗（15%）。在这些领域，高剂量PPI-阿莫西林二联疗法可被认为是铀剂四联疗法的替代方案，尤其是在秘剂 、四环素或Pylera均不可用的情况下，因为该疗法可防止同时存在克拉 霉素和甲硝哇耐药性问题79.一般而言，钮四联疗法应优于含克拉霉素 的方案，尤其是在高发生率的情况下双重电阻。抑酸药物通过增加抗菌药的胃生物

35、利用度和增加分裂的幽门螺杆菌 数量，使细菌对抗生素的作用更敏感，在根除治疗中发挥关键作用80 o荟萃分析说明，新一代PPI （即埃索美拉呼或雷贝拉陛）的根除率显 著高于第一代PPI（即奥美拉噗、兰索拉噗或泮托拉哇）81。此外，通 过将PPI剂量加倍优化根除方案82。为了进一步加强抑酸在幽门螺杆菌 根除中的作用，来自日本的研究说明，基于沃诺拉赞（一种钾离子竞争性酸阻滞剂（P- CAB）的三联治疗方案获得的根除率高于PPI获得的根除率83.这是因 为与PPI相比，P-CAB对胃酸分泌的抑制作用更强、持续时间更长83.表1总结了目前用于剂量和适应症的可用根除方案。推荐的治疗选择 一线治疗如图1所示。

36、322 在意大利,一线治疗失败后应使用哪种根除方案?声明12 :如果单粒胶囊锚四联方案一线治疗失败,含左氧氟沙星的 地区男性应作为二线治疗,尤其是既往暴露于克拉霉素的患者或在 双联耐药性较高的地理区域。如果使用含克拉霉素的方案作为一线治疗 ,那么应使用单粒胶囊钳剂四联疗法作为二线治疗。证据等级:低:推荐等级:强治疗失败后幽门螺杆菌晟染的治疗越来越复杂，主要是由于细菌对 抗生素产生耐药性。特别是，已发现不仅耐药率，MIC值也会影响治疗 成功率84。细菌容易对克拉霉素、甲硝噗和左氧氟沙星产生耐药性， 而阿莫西林和四环素的耐药性仍然很低，甚至在重复使用后也是如此85 因此，当处方再治疗时，有理由改变

37、之前使用的抗生素，阿莫西林和 四环素除外。如果一线治疗是含克拉霉素的方案（联合或序贯），单粒 胶囊钿剂四联疗法应是首选的二线治疗（图1）。另一方面，如果单粒 胶囊皱剂伴随治疗是一线治疗，那么14天含左氧氟沙星的区域应代表首选 的二线治疗选择86,87（图1）。考虑到喳诺酮类耐药的发生率迅速上升 ,以及近期关于氟噪诺酮类可能的严重不良事件的警告，含左氧氟沙星 的治疗方案仅可用作补救治疗。但是，如果患者既往从未暴露于克拉霉 素，第二次尝试应包括含克拉霉素的方案84,85,88（图1）。3.23 在意大利,二线或三线治疗失败的情况下,应使用哪种 根除方案?声明73 ：在二线治疗失败的情况下,如果14

38、天含左氧氟沙星的三联 疗法尚未用作二线治疗方案,或14天高剂量双联疗法可用作经验性三线 治疗方案。证据等级:低;推荐等级:弱声明14：在三线治疗失败的情况下,应推荐基于EGDS的tai-0ed 治疗,随后进行培养和抗菌药物敏感性试验。证据等级:极低;推荐等级:弱324.屡次根除失败后的首选补救治疗应该是什么?声明15：在多重根除失败的情况下,应使用基于利福布汀的12天三 联疗法或14天高剂量双联疗法证据等级:极低;推荐等级:弱如果二线治疗（含四联钿或克拉霉素的方案）也失败，建议采用含 左氧氟沙星的三联方案，最好是14天ARTICLE IN PRESSm5G;July 7, 2022; 10:4

39、4M. M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.Digestive and Liver Disease xxx (xxxx) xxx表M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.意大利临床实践中使用的根除方案：持续时间和应该使用的时间。类型方案持续时间何时合并治疗PPI高剂量bid +阿莫西林1 gbid +克拉雁素500 mg bid +替硝唾500 mg bid14天一线。*二线（如果Pylera失败）单粒胶囊（Pyl

40、era）锡 治疗PP高剂量I bid + Pylera 3片qid10天一线。二线（如果伴随治疗失败）序贯疗法高剂量PPI bid +阿莫西林1 gbid 5天，然后PPI bid + 克拉霉素500 mgbid +替硝哩500 mg bid再治疗5天10天一线。*二线（如果Pylera失败）三联疗法PPI高剂量bid +阿莫西林1g bid +克拉霉素500 mg bid14天一线（仅当克拉霉素15%时） 耐药性含左氧叙沙星的三联疗法 治疗PPI高剂量bid +阿莫西林1 g bid +左氧氟沙星250 mg bid14天二线（如果Pylera失效）。三线（如果Pylera和伴随治疗失败）含

41、利福布汀的三联疗法PPI高剂量bid +阿莫西林1 g bid +利福布汀150 mg bid12天补救治疗高剂量PPI阿莫西林二联疗法高剂量PPI tid +阿莫西林1 gtid14天三线（如果Pylera和左氧氨沙星三联疗法失败）。 补救治疗bid：每日2次；tid：每日3次；qid：每日4次，PPI：质子泵抑制剂，mg：亳克，g：克。仅当跃往未窸露于克拉霉素和，或双本耐药的发生率较低（即 1 5% ）时.Pylera Pylera Pylera H pylori eradicationCLARITHROMYCIN-CONTAINING REGIMEN:Pylera FAILURECult

42、ure*basedtherapy withl antibiogram jRifabutin-containingtriple therapy12 daysFAILURECulture*basedtherapy withl antibiogram jRifabutin-containingtriple therapy12 daysHigh dose PPIamoxicillindual therapy14 days图L幽门螺杆菌根除的治疗方案。“仅当既往未疑富于克拉修素或了解到双生耐药的低患病率时.三线治疗，如果之前未使用89-91（图I）。只有在对克拉霉素和甲硝噗双重耐药的幽门螺杆菌菌株流 行

43、率高的地区，使用钮剂四联疗法作为一线治疗时，左氧氟沙星三联方 案才可用作二线治疗6,87（图1） 0随着时间的推移，一些共识小组根据体外抗菌药物敏感性试验推荐“t ailored”治疗难治性幽门螺杆菌感染。尽管如此，这些建议的力度从未特 别强392。“定制”治疗的疗效在文献中显示的结果不一致，在areas 中根除率范围为 74%-98.7%, 克拉霉素的耐药率范围为51%- 95%,左氧氟沙星为6%-52%,甲硝喋为43% 100% 93-101.此外，最近的一项荟萃分析显示，仅在一线治疗中，基于抗菌药物 敏感性评估的治疗优于经验性治疗，而对于二线和三线治疗，证据不太 有力102.总体而言，在

44、三线治疗失败的情况下，该专家小组支持基于培养和 体外抗菌药物敏感性试验（如可用）的靶向治疗（图1）。然而，如果 培养检测不可用，根据流行病学和患者病史进行仔细的经验性治疗可能 是一种替代方法。在屡次治疗失败后，建议进行几种挽救治疗（图1）。特别是，人们 对PPI和高剂量阿莫西林14天（即奥美拉理或埃索美拉嘎4（） mg和阿莫西林1g,均为每日3次）的双重治疗重新产生了兴趣，已被证 明可到达相似的治愈率ARTICLE IN PRESSJID:m5G;July 7, 2022; 10:44M. JID:M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.M. Ro

45、mano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.与其他更复杂和更不平安的治疗相比103。最近的两项荟萃分析显示， 高剂量二联疗法的根除率与含铀剂的四联疗法104或其他挽救疗法105 相似。与Pylera （74.04欧元）相比，该治疗方法的副作用发生率较低 且本钱较低（意大利为52.36欧元），这进一步支持了该治疗方法106。另一种已证实在屡次治疗失败后有效的挽救治疗是12天利福布汀 阿莫西林三联治疗（即PPI标准剂量b.id +阿莫西林1 gb.id +利福布汀150mgb.id

46、） 107,108。最近的一项大型研究发现该方案用于3次或3次以上治疗失败的患者时，根除率到达80%以上 109.基于潜在的骨髓毒性、治疗HIV患者分枝杆菌感染的效用和非常高 的本钱，专家小组建议，利福布汀治疗应仅在所有其他方案失败后和选 定的重度胃病患者（即，MALT淋巴瘤、出血、消化性溃疡）。还建议 在开始利福布汀治疗前进行结核检测，如Mantoux、Quantiferon或ELISP OT（Enzyme-LinkedIm-munoSpot）检测，因为利福布汀可促进结核病的发生。结核分枝杆菌 对普通抗结核耐药的菌株。最后，考虑到潜在的骨髓毒性 同时建议进行血细胞计数。33.益生菌在治疗管理

47、中的作用是什么幽门螺杆菌感染？声明16：在幽门螺杆菌感染患者中,除根除治疗外,还应考虑补充 益生菌,以降低与根除治疗相关的副作用发生率。证据等级:低;推荐等级:弱补充益生菌治幽/7W皆已提出感染可增加根除率和/或减少与根 除治疗方案中使用的抗生素相关的不良事件11（）.迄今为止，由于数据不 一致和现有研究的质量降低，益生菌对根除率的影响仍存在争议。一项 19项随机的荟萃分析纳入2,73（）例患者的随机对照试验评价了 6种益生菌 混合物对幽/7解犷肉根除给药方案，主要包括含克拉霉素的三联治疗11 1.根除率显著更高使用过益生菌的患者比未使用益生菌的患者（分别为 86%和77%）。此外，益生菌的使

48、用与不良事件（特别是腹泻）减少14 %相关。另一方面，意大利的一项前咯性多中心研究显示患者补充益生 菌没有益处祕剂四联疗法66.当然需要更多高质量的研究来更好地说明说明哪些菌株有效以及在哪些情况下有效。欧洲指南，无论如何，建议 使用益生菌只是为了减少抗生素相关不良事件3.本立场文件末尾提供了促进现行指南实施的工具，即图1（治疗非整数算法幽 门 螺 杆 菌 根除）和表I（根除意大利临床实践中使用的方案）。利益冲突未声明。附录ASIGE国家委员会完整成员姓名和名称AntonioBENEDETTI,胃肠病学、肝病学和紧急消化内镜科，Marche理工大学,Ancona 9 Italy oBrunoAN

49、NIBALE,消化系统疾病和肝脏科，Sant，Andrea大学医院，罗马， 意大利。PatriziaBURRA,帕多瓦大学，外科、肿瘤学和胃肠病科学系，帕多瓦，意大 利。Marcello Fabio MAIDA,Unit of Gastroenterology,Ospedali Riu-niti S. Elia-Raimondi,Caltanissetta,Italy.Francesco LUZZA,UniversitywMagna GraeciaCatanzaro,Italy._ LuigiRICCIARDIELLO,博洛尼亚大学，医学和外科科学系，博洛尼亚，意 大利。Maurizio VE

50、CCHL米兰大学，米兰，意大利。LucaFRULLONI,意大利维罗纳维罗纳大学医学系。Alessandro REPICL Humanitas Research Hospital and Humani- tas Universityt Digestive Endoscopy Unit, Milanot Italy。Edoardo VincenzoSAVARINO,意大利帕多瓦帕多瓦大学外科、肿瘤学和胃肠病学系。附录BS1ED全国委员会完整成员姓名和名称Luigi PASQUALE,Unit of Gastroenterology and Digestive Endoscopy,Hospital

51、 of Ariano Irpino,Avellino,Italy.Antonio PISANI,Gastroenterology Unit,Bari PolyclinicHospi- tal,Bari,Italy.Antonietta LAMAZZA,消化和手术内镜科，Policlinico UmbertoI, “Sapienza大学，罗马，意大利。Gianpaolo CENGIA,Digestive Endoscopy Unit,Manerbio Hospital,Brescia,Italy.Enrico CILIBERTO,Gastroenterology and Digestive En

52、doscopy Unit,San Giovanni di Dio Hospital,Crotone,Italy.Rita Luisa CONIGLIARO,胃肠病学和招化内镜科，ModenaUniversity Hospitab Modena 9 Italy oPaola DA MASSA CARRARA,Gastroenterology Unit,Usl T oscana,Pistoia,Italy.Bastianello GERMANd,Gastroenterology and Digestive Endoscopy Unit,S. Martino Hospital,Belluno,Ita

53、ly.参考文献11J HooiJKY,LaiWY,NgWK等人幽门螺杆菌感染的全球患病率：系统综述和荟萃分析。Gastroenterology 2017;153:420-9.Zagari RM,Rabitti S,EusebiLH等人幽门螺杆菌感染的治疗：临床实践更新。EurJClinlnvest 2018;48.3J Malfertheiner P,Megraud F,O,Morain CA,etal.幽门螺杆菌感染的管理-MaastrichtV/Florence共识报告。Gut 2017;66:6-30.4 Balshem H,HelfandM,Schunemann HJ等人GRADE指南

54、：3.评定证据质量。J ClinEpidemiol 2011;64:401-6.5J EusebiLH,BlackCJ,HowdenCW等。未研究消化不良治疗策略的有效性：系统综述和网络荟萃分析。BMJ 2019:367:16483.Moayyedi P、Lacy BE、Andrews CN等人ACG和CAG临床指南:消化不良的治疗。Am JGastrocntcrol 2017J 12:988-1013.71 BeresniakA、MalfertheinerP、FranceschiF等人幽门螺杆菌尿素呼气试验“检测和治疗”策略：西班牙消化不良管理和溃疡和胃癌预 防的本钱效益策略-Hp-brea

55、lh建议的结果。Helicobacter 2020;25:e 12693.|8 Melcarne L.Garcfa-Iglesias P,Cal vet X. Management of NSAID associated peptic ulcer disease.Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2016;10:723-33.9 Faslinci J.Gitu AC.消化性溃场病和幽门螺杆菌感染的诊断和治疔。Am Fam Pliysician 2015:91:236-42.10J HuangJQ,SridharS,HuntRH.幽门螺杆菌感染和非留体类抗炎药在消化性溃

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57、 IN PRESSm5G;July 7, 2022; 10:44M. M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.M. Romano, A.G. Gravina, L.H. Eusebi et al.U3J曲X-H,黄X-L,熊P等。幽门螺杆菌感染是否在缺铁性贫血中起作用？荟萃分析。World JGastroenterol 2010;16:886-96.14 HuangX,QuX,Yan W等人幽门螺杆菌根除后，铁缺乏性贫血可得到改善。Postgrad Med J 2

58、010;86:272-8.15J YuanW,LiY,KehuY等人幽门螺杆菌感染中的铁缺乏性贫血：随机对照试验的荟萃分析。Scand JGastroenterol 2010;45:665-76.16 Zhang Z-F,Yang N,Zhao G,etal.幽门螺杆菌根除对铁缺乏的影响。Chin MedJ(Engl)2010:123:l924-30.117J Gravina AG,Zagari RM,De MusisC等人幽门螺杆菌与胃外疾病：综述。WorldJGastroenterol 2018:24:3204-21.181 Gravina AG、Priadko K、Ciamarra P等

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60、s 2019;ll:E2141.22 HudakLJaraisyA,HajS等人一项关于幽门螺杆菌感染和缺铁性贫血之间相关性的更新系统综述和荟萃分析。螺 杆菌2017:22.231 稳定剂SP维生素B12缺乏。N Engl JMcd 2013;368:2041-2.LahnerE,PerscchinoS,AnnibaleB.微量营养素(铁除外)和幽门螺杆菌感染:系统综述。螺杆菌2012;17:1-15.251 Campuzano-Maya G.幽门螺杆菌感染的血液学表现。World JGastroenterol 2014;20:12818- 38.Valdes-Socin H.Leclercq