耳鼻喉中班病例讨论新

1、中班病例3110103773你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例一般情况：（一般情况史，占 30 分）：出生日期：1955-07-26：男出生地：义乌市职业：待业入院时间：2014-07-18 民族：汉联系地址：义乌市上溪镇：已婚病史陈述者：患者本人日期：2014-07-18流行病学：（好发、职业等） 结肠癌是常见的，以 41-65 岁组发病率最高。近 20 年来尤其是在大城市，明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数上来自腺瘤，从形态学上可见到增生，腺瘤及各阶段以及相应的改变。结肠癌相关的高危有过多动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及素食品，缺乏适度的体力活动。遗传易感

2、性在结肠癌的发病中具有重要地位。有些病如性肠息肉病，已被公认为癌前期病变；结肠腺瘤，溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）便血 3 年余，发现肿瘤一月余临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及与鉴别 有关的阳性或 资料等）早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。结肠癌起病隐匿，早期仅见粪便隐血阳性，逐步为血便、痢疾样脓血便，里急后重，有时呈顽固性便秘，大便形状变细，或糊状大便，或腹泻与便秘交替，这些改变成为结肠癌的突出表现。症状大便 改变、腹痛：稀

3、便或腹泻，3-4 次/天至多次/天，大便中可有大量液体或粘液，伴腹部隐痛或绞痛。腹泻严重或持续时间过长可伴发严重脱水、代谢性酸 、循环 。腹部肿块：多为瘤体本身，也可能为梗阻近端肠腔内积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠可有一定的活动度，如癌肿 并发 ，肿块固定，可有明显压痛。便血与贫血： 结肠息肉粪便内混合血液；乙状结肠及直肠息肉为粘液脓血便；直肠下段息肉有鲜血便。长期慢性少量 ，可引起贫血、消瘦、营养不良等。肠梗阻：密集或较大息肉可诱发肠梗阻，有时可见息肉自 脱出及回缩。全身症状：贫血，消瘦，低热，乏力等。一般右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻

4、，便秘，腹泻，便血等症状最为显著。现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写）患者于1 个月前在义乌市中医院骨科拆除左肩部钢板时发现大便颜色红色，大便隐血 2+，偶有中上腹痛，伴乏力，无畏寒发热，无尿频尿急，无胸闷气促，予以转内科，查肿瘤标志物： CEA 37.1ng/ml，血红蛋白 82g/L，CT 示：升结肠近肝曲首先考虑，建议肠镜检查及活检，予以输 AB 型血 4U，奥美拉唑护胃，补充能量等对症治疗后建议至医院就诊，后均有 1-2 次便血，偶有疼痛，遂至我院就诊，我院 2014-07-14 腹部 CT成像示：结肠肝曲结肠癌，肿瘤由肠系膜上动脉多支分支供血。动脉

5、粥样硬化：腹主动脉及双侧髂动脉多发斑点状钙化。门诊拟“1.结肠 CA？2.慢性肝硬化 3.脾肿大 4.贫血 5.慢性胆囊炎 ”收治入院。病来，精神软，胃纳睡眠可，小便正常，大便 3 次/天，既往偶有便血 3 年，为红色，体重下降 5kg。既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病史、传染病史、手术外伤史等）既往义乌市中医院肛裂病史 3 年，有乙肝病史 5 年肝硬化病史 4 年余，贫血病史，否认“”、“心脏病”、“肺结核”等病史，1年前左肩部脱位手术，否认其余手术史，否认史、义乌市中医院因贫血先后输血 8U，否认药物、食物过敏史，预防接种 当地进行。病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发病，

6、分析既往病史与该疾病有无关联）病因尚不清楚，可能与下列有关：1、 饮食：高脂、高蛋白、低饮食2、 结肠慢性炎症：如溃疡型结肠炎、血吸虫病3、 遗传：有结肠癌史，FAP，NHPCC4、 腺瘤肉：个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，文化程度，有无烟、酒等嗜好）出生于义乌市，生长于当地，否认异地长期居留史，文化程度初中,职业 待业 ,吸烟史 10余年，10 支/天，已戒 3 年、饮酒史 10 余年，半瓶啤酒/天，已戒 3 年、否认疫区居留史、否认疫水、疫源接触史、否认其他特殊嗜好否认史、否认长期放射性物质、毒物接触史、否认粉尘吸入史。流行病学特点：40-50 岁组高发，高于女性1、饮食 ：高脂

7、、高蛋白、低 饮食；与此相对，各地方 也相应不同。另与饮食习惯也相关。2、 ：大于 40 岁者 性轻微增加，大于50 岁则明显增加，近年来发病 有年轻化的趋势。3、肠道慢性疾病：如大肠腺瘤、FAP、NHPCC、慢性溃疡型结肠炎等大肠癌的高。4、吸烟：烟龄超过 20 年者可能与大肠腺瘤有关。5、结肠癌史史：（父母、兄弟、姐妹及健康情况。成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传染病）父母，父亲因胃癌，母亲自然，兄弟姐妹健在，均体健，否认类似疾病史。病因学方面的遗传性、 性等特点：1、 色素沉着息肉综合症（ peutz-jeghers 综合症），以青少年多见，常有 史，属于错构瘤一类。多发 肉可出现在

8、全部消化道，以小肠多见，口腔黏膜，手掌，足趾或手指上有色素沉着。2、 性肠息肉病 5 号 长臂上 APC 基因突变致病。常出现于青少年时期， 倾向性大。3、 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织肉瘤。体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检查情况）（体格检查，占 20 分）脉搏：84 次/分呼吸：19 次/分血压：148/87mmHg体温：37.2神志清，精神可，浅表淋未触及肿大，皮肤、巩膜未见，心律齐，未闻及心前区病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹软,无压痛反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及肿大，Murphy 征 ，移动性浊音，无肝区叩痛，肠5 次/分，无，双下

9、肢无水肿，神经系统检查。指检：进指 7cm，未触及明显肿物，指套有少许染血。体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、良恶性和并发症）早期多无明显体征。左侧结肠癌常并发肠梗阻，时有腹部绞痛，伴有腹胀、肠等。腹部肿块多见于右腹部，是右侧结肠癌的表现之一，提示已到中晚期，肿块表面可有结节感 ，一般可以推动，但到肿瘤晚期时则固定，合并时可有压痛。结肠癌的患者可出现进行性贫血，低热，进行性消瘦，恶液质，肝肿大、浮肿、黄疸和腹水等。直肠指检，可能有染血。：（具重要意义的阳性、结果）影像学检查：义乌市中医院查（2014-07-13）肿瘤标志物：CEA 37.1ng/ml，血红蛋白 82g/L。 CT 示：

10、升结肠近肝曲首先考虑，建议肠镜检查及活检，肝硬化:肝右叶肿考虑；脾大。慢性胆囊炎。 B 超：肝硬化考虑，脾大。 完善检查：2014-7-14 本院腹部 CTA 提示：1 结肠肝曲结肠癌，肿瘤由肠系膜上动脉多支分支供血。2 动脉粥样硬化：腹主动脉及双侧髂动脉多发斑点状钙化。2014-07-19 我院肠镜病理结果示：（结肠肝曲）。：（ 检查、超声及影像学检查、相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的检测 及可能结果的分析）1、直肠指诊：对于直肠癌意义 。但是结肠癌也不能忽略这个检查。2、大便潜血检查（FOBT）：可作为筛查 ，消化道 量大于 5ml 时，此检查即可出现阳性，对消化道肿瘤具有提示作

11、用。3、内镜检查：包括 镜，乙状结肠镜，和纤维结肠镜。可直接看到病灶，还能取得活组织检查明确病理 。4、影像学检查：钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要方法，对直肠癌意义不大，用于排除结、直肠多发癌和息肉病。腔内超声检查：可对局部浸润程度进行评估。CT 检查：可检查有无脏器转移及淋巴结肿大，但对肿瘤浸润程度评估不精准。MRI 检查：对中低位直肠癌的及术前分期有重要价值。3、 肿瘤标记物检查：与胃癌相似，目前尚无特异的结直肠癌抗原，较为常用的是 CEA 和 CA19-9，CEA 缺乏对早期结，直肠癌的 价值。初步：（初步鉴别，占 30 分）初步:结肠 CA慢性乙型肝炎，肝硬化脾肿大贫血慢性胆囊炎肝囊肿初

12、步和鉴别：（结合临床表现、体格检查及，进行、鉴别及依据）初步由于结肠癌早期症状不明显，故早期 困难，出现症状时，病情往往已步入晚期。故出现便血、腹部疼痛、腹部肿块时要及时就诊。肿瘤标记物、影像学检查可以帮助 进行初步诊断。为 争取做肠镜的机会，取得病理活检，明确 。鉴别本病主要需与结肠良性肿瘤及结肠炎性疾病相鉴别。1、 特发性溃疡性结肠炎：结肠癌，尤其是左半结肠 状癌或菜花状癌，病情发展到一定程度时， 出现腹泻、 便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有 者尚可有发热等 症状，这些都与特发性溃疡性结肠炎的症状相似。 X 线检查时，两者也有相类似之处。故而在临 很容易引起误诊

13、，特别是对于青年病人，更少想到肿瘤的存在。2、 阑尾炎：回盲部癌常因局部疼痛和压痛而诊断为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常为阑尾脓肿，而采取保守治疗。经过一段时间治疗，肿块不见缩小，甚至增大，才考虑到肿瘤。一般阑尾脓肿认真询问病史都有急性发病过程，有炎症表现，在短期治疗观察后明显好转。3、 肠结核：我国比较常见，其好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。临床最常见的症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现，这在结肠癌中亦较多见。特别是增殖性肠结核与结肠癌有很多相似之处，如低热、贫血、消瘦、乏力，局部可以扪到肿块等。但肠结核的全身

14、症状更明显，表现为午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力。故当临出现这些症状时，尤其是以腹泻为首诊症状时，临常易从常见病、多发病角度考虑，首先想到结核病。检查血象却有特殊改变，血沉快，结核菌素试验呈强阳性。结合病史、鉴别 ：结肠癌合并直肠癌：患者有便血病史及肛裂病 3 年， 指检指套有染血。炎性肠病合并结肠癌：溃疡性结肠炎或克隆氏病易发生 ，溃疡性结肠炎可表现为粘液脓血便， 病可表现为腹痛，腹泻，腹部包块等症状，一般结肠镜和病理活检可 ，溃疡性结肠炎和肠癌均可出现腹泻、 便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有 者尚可有发热等 症状。3 肠息肉病：一般肠镜表现为有蒂或无蒂息积

15、较小，表面较为光滑，少见 ，肠镜及 CT,病理学 等是关键 。及全身表现一般可明确 。4、 结肠息肉：结肠息肉是常见的良性肿瘤，大多发生在乙状结肠，其主要症状是便血，血为鲜血，不与粪便 ，有些 还可有脓血样便。X 线检查均表现为充盈缺损。如不做 结肠镜活检病理检查，则可将息肉样结肠癌误诊为结肠息肉。腺瘤和息肉是最常见的结肠良性肿瘤和瘤样病变，二者在组织学上有明显区别：腺瘤可以发生 ，息肉多不转变为癌。二者均可单发或多发。在 X线气钡双重造影检查时，呈边缘光滑锐利的圆形或椭圆形充盈缺损，在肠腔内，若有蒂可上下移动，结肠轮廓多无改变，腺瘤或息肉周边如附近有少量钡剂时可形成一环状阴影，与气体形成鲜明

16、对比。行 结肠镜检查并取活组织送病理检查，则是最有效的鉴别方法。5、 血吸虫病肉芽肿：多见于流行区，在我国南见，解放后随血吸虫防治工作的开展，目前已少见。肠血吸虫病是血吸虫卵在肠黏膜下沉积，早期引起较大的慢性炎症性肉芽肿。后期结肠 组织增生，与周围组织粘连形成炎性肿块，结肠黏膜不断形成溃疡和瘢痕。由于溃疡修复组织增生，可形成息肉样增生。少数病例可 ，在流行区结肠癌亦有肠血吸虫病者均占 48.3%73.9%，说明血吸虫病与结肠癌有密切关系。所以在流行区或曾在流行区居住过的肠血吸虫病患者，既往已明确 ，更有必要排在无相伴的结肠癌或本身的 。除行 X 线和 结肠镜检查及活检外，结合血吸虫 病史，粪便

17、中虫卵检查，均有助于结肠癌和血吸虫病所致的肠道 的鉴别。6、肉芽肿：在肉芽肿形成时据其所在结肠的部位，于腹部的相应处可扪及肿块或有肠梗阻症状。行粪便检查时可找到阿滋养体及包囊，X 线检查 30%40%的患者可有阳性发现，黏膜上有息肉增生。阿肉芽肿为多发，常在肠管上产生巨大的单侧性边缘缺损或圆形切迹。诊疗计划：（1. 评价；2.为明确 进一步需检查的项目；3.初步的治疗方案，包括拟进行 术）（占 10 分）1、 根据患者影像学、肠镜等，首先考虑为结肠诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合该患者疾病类型、分期进行 化治疗。并对预后作出判断）结肠癌的治疗以争取手术根治为主。对不能肝曲结肠癌，肝硬

18、化，动脉粥样硬化。2、 肠镜病理已明确，完善各项检查：活检病理，三大常规、肿瘤标记物，DNA 定量检测等。3、 评估患者术前肝硬化情况，排除手术症，完善术前检查后行右半结肠根治术。手术根 常作 性手术或放化疗和对症支持治疗。1、 外科治疗 右半结肠切除术： 范围包括末端回肠 10-20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜。在根部结扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋 清扫范围包括结扎 根部的淋 及其切除区域系膜的淋 。 横结肠切除术：切除范围包括横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。 左半结肠切除术：切除范围包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜。 乙状结肠切除术：部分乙状结肠癌如肿瘤小，位于乙状结肠中部，且乙状结肠较长，可行单纯乙状结肠切除术。2、 辅助治疗 化疗：现用主要方案有： FOLFOX (FOLFOX4, mFOLFOX6), FOLFIRI,XELOX，MAYO 方案。术前新辅助化疗，为可切除术