2022年中医名家切脉心得体会

1、中医名家切脉心得体会“ 善诊者,察色按脉,先别阴阳” 素问 阴阳应象大论 ；“ 问曰：脉有阴阳者,何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也；”伤寒论 辨脉法第一 这可是张仲景伤寒论正文开宗明义第一句话！阴阳是八纲辨证的总纲,也是脉诊 的总纲；如言人之虚实,就“ 邪之所凑,其气必虚；” 如言 病之虚实,就“ 邪气盛就实,正气夺就虚” ；阴虚就热,阳 虚就寒；遇疑似不定时,合色脉以万全；察色诊脉以定病位 之表里脏腑,病情之寒热虚实,或从证、或从脉,岂是偏取 沉按一法耳 . 虚劳病可说是“ 虚” ,金匮要略对本病尤详于脉,“ 夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳；”

2、 脉象大,或者极 虚,都可能是劳病的脉象；“ 脉浮者,里虚也” 、“ 男 子脉虚沉弦 此为劳之使然；” 脉浮或者脉虚沉弦,也都 是劳病的脉象；它如：脉浮大和浮弱而涩、极虚芤迟和诸芤 动微紧、虚弱微小、脉大等等；都是要我们临证必需脉证合 参；脉有真假,凡阳证见阳脉者多实,阴证见阴脉者多虚,这些皆为脉证相符,所谓真也； 假指脉证不符, 实证见虚脉,虚证见实脉；例如今之临床教学,同学们感受最深莫如慢性再生障碍性贫血患者的脉象,本病辨证属虚,属于金匮要 略的“ 虚劳、亡血失精” 一类,当无异议；其脉数而弦大,随其病情加重而剧,倘通过治疗, 症情好转, 脉亦逐步减弱；这正是：脉有真假,识得假时假即真；再

3、举一个病例：一新加坡来南大读博士的 35 岁比丘尼 于 20XX年 11 月求诊,彼邦地近赤道, 在南京冬日特殊怕冷,手足冻疮,破溃不堪；右脉弦细左脉微,手足清冷,足部脱 袜后,足前部及后跟,已有受冻的痕迹；当时,随诊学习的 同学,都以为是当归四逆汤证；结果我给出的却是四逆散方加味；众皆不知何故；余谓“ 诸君,厥者极也,阴阳气不相顺接,极造其偏,手足逆冷；有热厥有寒厥；何以得知 .是舌质红绛起红点,少津而口干；左脉微,假象也,当舍脉 从舌；” 诸君问：这是“ 假脉” ？回答这个问题是特别困难 的,仿金刚经法解决疑难：“ 是假脉,非假脉,是名假 脉；”盖肝主疏泄,敷布阳气,倘肝气阻遏,阳气不能布

4、于四 末,而肢冷,而冻伤；此脉右弦细左微,正是肝气阻遏,阳 气郁于中之脉象；12 月复诊,虽气温一降再降,而手足温,两手寸关皆现浮滑带数之脉,阳气畅达无碍矣；切脉是触觉,以一般人的触觉来说,只能感觉到六种感 觉：脉位、脉力、脉体、速率、韵律、硬度；全部的脉象都 是六种感觉的合体；我切脉时不考虑它是哪一种脉象,只是把病人的脉用这六种感觉来对应分析,再综合判定；举个例 子：怀孕的脉象,信任学中医的都可以说出来怀孕后脉呈滑 象；但什么是滑脉呢？女子怀孕后,一人担起自身与婴儿两 者的消耗,所以血流量就会增加,脉体变粗,脉搏会变得有 力,速率也会稍快,而婴儿的显现又会压迫四周的器官,给 母体带来肯定的刺

5、激,也可以说影响了母体的气机,母体的 略微有点气郁；人在受到刺激后血管会应激性的略微收缩,血管壁会变得不够松软,也就是有点弦象；总体变化是：脉 体变大,力度变大,速率稍快,脉体微硬；母体的脉象变化 多大与月份有关,月份越大变化越明显；另外孕妇体质不一 样变化也会有肯定差别；高位脉,病理的可见于外感,虚损,失血；实热等；其 机理是：一实证,邪正交争于肌表,导致肌表的卫气旺盛；邪在阳明, 高热消耗旺盛, 脉象宏大时, 脉位也是轻触即得；二虚证阴津不能够完全收敛阳气导致阳气的外浮；生理的可 见于夏季阳气旺盛时的洪脉,及秋季阳气没完全收敛时；低位脉：实证见于阳气郁闭和猛烈刺激；虚证见于病人 阳气虚弱而

6、相对阴盛时；例如寒邪直中、剧疼,病人机能低 下；总之病人处于一种新陈代谢缓慢的状态；常人静止状态下,脉力适中且速率匀称质感柔和；力过大,邪实而正不虚,正邪交争猛烈；人患病后,机体受到刺激会自动调整以抗邪；人体抗病* 的是气血津液,气血津液会在机体调整后比常量增加,脉搏扇动会变得有 力；力过小,是正气虚,气虚无力扇动脉道尔显得无力；正 气虚之人可以说就是生理机能低下,生理机能低下就气血津 液运行量小,不足以把脉道扇动的有力；一般来说脉体大小对应津液的盛衰,血与津液旺盛就脉 道充盈,反之就脉体瘦小；但只此一点也不能一锤定音；仍 要与脉力和软硬度相结合；比如大失血病人显现的芤脉,脉 位高脉体并不小,

7、只是重按与轻触脉力差不多,并没有随着 重按力度明显增加的感觉；就像书上所说如按葱管；大失血 病人因机体突然供血不足,脉搏会因心脏代偿而加快；失血 越严峻就心博动越快,患者生命越危急；所以仅以脉体大小 不能完全确定,仍要结合其它方面；需要细细体会；速率快慢是以患者平常的心律为参照的,而不是西医的 60 至 100 之间都视为正常；我们不知道患者平常心律多少,只能依据病人的身体素养估量；脉搏速率过快分为两种情 况；一是热,热又分虚实；实热脉搏快而有力,脉体大；虚 热脉搏快而细,脉力相对较小；无论虚实都是机能亢进的状 态；但是虚热亢进不是真正的亢进,只能通过滋阴平稳阴阳 以祛热；二是急性失血造成的心

8、脏代偿；脉搏有正常的韵律, 韵律失常可分两类： 一是肯定失常；象结代脉；二是相对失常；相对失常时脉搏的搏动间隙略微不一样,时快时慢或脉力时大时小；这就像一个人拿着锤子 打桩,开头时精力充分,打桩的速度匀称,力度相当；当他 疲惫时,他就维护不了一个匀速,匀力了；肯定失常与相对 失常都是心气受伤的表现,只是轻重不同；我把硬度总结为一种刺激；外科医生的都知道血管在做 手术时被器械遇到会急剧收缩,而管壁变厚变硬；这是直接 刺激,收缩比较猛烈；在人受到疼,胀,冰冷等刺激时,都 会因强度大小不同脉象表现为不同程度的硬度；以上韵律及速率两手表现基本相同；其它的四种感觉两 手及三部皆可表现不同；这就关系到起病

9、位的问题了；为便于懂得我是分开表达的,而在辩证时都是要综合分 析的；再者切脉重在实践；就算摸不准,也要把每个病人的 脉都认真摸一遍；再结合病人的望闻问诊分析；时间久了自 然就有体会了；脉诊是中医的一部分,中医是中国文化一部分,中国文 化,无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太 极拳,都有一个共同的特点,即易学而难精；脉诊,浮沉迟数是很简单的,特殊是迟数,老师同学都 会有相同的感觉；难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等；所以古人对于脉诊的论述特殊详尽,使用譬 喻、使用描述,语言也特殊生动,目的要你心领神会；内 经强调悟而后通神明：“ 神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独

10、悟,口弗能言,俱视独见,适如昏,昭然独明,如风吹云, 故曰神； 三部九候为之原, 九针之论不必存也；”笔者以为,这种慧悟、目明心开、神乎神,是渐进渐悟的过 程,必需以长期大量的临床实践为基础,纸上得来,终归是 浅；再者,平心静气,用心一意的定力是获得慧悟的一个重 要条件；举寸部脉微为例：一妪寸部脉微,诊为中气下陷,以其关尺微细,其病为胃下垂；另50 余岁男性患者寸口脉微,诊为胸痹,以其关尺脉弦,此类患者病常被怀疑为冠心病,查心电图,有的有部分导联T 波、 S-T 段反常,有的正常；有病人左寸微,但右寸浮滑甚至浮现鱼际,左关尺弦,诊为心气虚兼有肝阳上亢,肝风或风痰挟相火上旋；其病为冠心病并患有高

11、血压病 有同学问：肝阳何以弦到右寸？师答：木火过旺,金石俱焚；或许可以圆其说也 ；有一右肺癌手术、化疗后患者,右寸芤,余部细数；此患者经补土生金中药为主调治2 年,两寸复原对称；有病人脉诊得寸尺俱微,关脉细弱多为阴阳俱虚；如关 脉弦、沉弦、沉细弦,多为阴损及阳,见于晚期高血压,伴 心肾功能损害,或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功 能、关节、神经、视力等损害；由此可见,即使是寸口脉微,也不全然是阳虚气虚,也 有许多阴虚,甚至火旺的；中医诊病靠的就是脉证,脉证不明,有如盲人夜行,方 向不明,用药岂能奏效？中医的“ 三个指头一个枕头” 里有 高校问；孙思邈说： “ 夫脉者,医之大业也,既不深究其

12、道,何以为医者哉！” 对于脉诊这样一个重要的内容,在 5 年中医高校训练中,只占了区区20 个课时,而且授者多不懂脉诊,讲课往往是一带而过；造成同学在临证时指下茫然,只 好据问诊而来的征象,以成方体会为用,这就叫本末倒置,所以治愈率不高；清代毛祥麟说：“ 切脉辨证立方,为医家 三要,而脉尤重,盖脉既明,自能辨证,而投药不难也；”吴鞠通也说： “ 四诊之法,惟脉最难,亦惟脉最为可凭也；”强调脉诊的重要性；所以内经的162 篇里,争论脉象的就有 30 余篇,难经的八十一难,前二十难说的也是脉 诊；老百姓找中医看病,俗呼为“ 看脉” ,意思是“ 看脉”二字可以代表整个诊病过程与医生的学识技术高低,这

13、说明 一个好中医必定精于脉诊；上从内经、难经、伤 寒论、金匮要略入手,下从历代脉书与名医医案中搜 求争论,并一点一滴加以验证,才把握了“ 平脉辨证” 这一 中医看病的“ 诀窍” 而成为临床大家；前年夏天,在省城某医院应邀诊治一个住院病人,男,36 岁,高烧20 日不退,经省城各大医院专家会诊,打针输液均不见效, 从外表来看,最大的特点是怕冷,虽在夏季的三伏天,仍旧穿着羽绒服,特别虚弱,连说话的劲儿也没有,但诊其脉却浮数而濡,沉取也有力,看其舌苔白厚似一层面粉,但舌苔中心色黄,据 脉诊判定其为暑湿之热过重、外形寒而内大热的暑湿证,遂开方用生石膏150g,滑石粉 60g,佐以党参30g,知母 30

14、g,连翘 20g,苡米 30g,佩兰 10g,苍术 15g,香薷 15g,甘草 10g,这个方子总的意思是清热利湿、芳香化浊、扶正祛邪,令其 4 小时服 1 次药,服药两剂烧退病愈,神清气爽,出院 回家；此案如仅从望诊问诊,见其如此恶寒,很简单判定成 风寒感冒,那就大错特错；仍曾治过一个50 多岁的妇女,患子宫大出血,弄得屋里地下都是血,观其面色惨白,语言无力,脉柔弱,病势垂 危,急令其用 1 枝高丽参切小块开水一次送服,很快就不出血了；仍有一个年轻女医生来了月经20 多天始终止不住,兼有脱肛,脉细弱,令其服一小块人参,约指头大,很快经 血就止住了,后来又服了半枝人参,身体也好了；书上并没有说

15、人参有止血作用,但以上两例从脉诊来判定,均属气虚,用人参补气就能止住血,因气是血之帅；用人参必需把握其 脉是沉细弱,倘是浮或数均不能用,那等于火上加油,两寸 沉弱也能用；但关尺很大就不能用,那就会把肝火引上来,只能加重病情；六脉沉细最好用,当然如有口干现象,最好 配上天冬、生地,叫做天地人“ 三才汤” ,用来治疗气阴不 足；仍有一个怪病,是一个中年妇女,平常她跟好人一样,只是不能上楼或上坡,上就眩晕倒仆,特别骇人；多方医治无效,住省某大医院治疗近1 年； CT、B 超等各种仪器也检查不出病来,作心脏病试治之,根本无效,院方以“ 不知何 病” 相辞,只好出院回家静养；当时黄师诊见其寸脉大而兼 实

16、,关尺就沉迟细小,断为气血郁停上焦、难于周流中下两 焦所致；上楼上坡,就郁血上奔,冲激脑部,故眩晕仆倒；走平路就无兴奋,故安稳无恙；下楼、下坡,就气血下注,故亦平安；遂治之以怀牛膝、代赫石等引血下行之药,两剂 即痊愈,终止 2 年之疗养,立即上班；看生死的脉,主要是看两尺；左尺肾水,右尺肾火；如 尺部无脉,必死；这是我的老师传授给我的；可以征验；有 这样的脉, 即使言行、 举动、 起居如平常人, 也是必死无疑；试举一个病例：有一个女病人,第一次患病接我出诊；她的 丈夫抱她由房出厅,半途晕倒在地,清醒后,扶持到厅上,当时病情严峻,但左尺有脉,我说无碍,最终医治好了；后 来其次次患病,病势较轻,坐

17、在厅上言笑自如；但是左尺却 没有脉,我判定她必死；结果,迟半日后,即告死亡；这是 看死脉的诊法的一种,在这之外,仍可以看脉象的彼此相生 相克,以定生死；比如肺痨久咳病人,显现数脉,甚至实大 洪盛的,必死；由于洪数属于火脉,火克金,所以它不宜出 现于肺痨久咳病人的脉象中；其他各脏的病的生死脉,都是 像这样的；都可以用这样的方法来运算它；仍有思春的脉象, 表现在左关的特殊弦旺上；这种弦脉,上贯寸,下贯尺；如发觉如此外形的脉波,就绝不能使用辛 温的药剂；误用辛温,必发癫狂；故有此脉象,不论男女老 少,都应当赐予滋水平肝的疗法；脉学的理论全部于内经、难经脉经,虽是 集大成之作,但我们只能得到“ 知其然

18、也” 的信息,即“ 什 么脉主什么病” ,无法“ 受人以渔” ；通过长期的训练,如 果你把握了诊脉的原理就不会怀疑,而且学习脉诊仍很快；举几个例子：一病人,左关浮取弦兼有滑象,右寸近手腕凹陷处洪大 而有结象,我告知他,你忧愁且做事徘徊不决,显现胸闷症 状,患者惊奇：“ 你怎么知道？” 我告知他,中医认为,左 关主肝胆,胆主决断,决断不利就胆气不降,少阳胆气不降 就浮弦,就久虑不决就有弦滑象,右寸近手腕凹陷处洪大而 有结象主忧愁,乃气海壅塞之象,今你左关浮取显现弦而不 柔之象,定是思而不决之义；又右寸主肺,肺志在忧,今见 你气海一派气机郁结之象,结合胆脉,可知定是发愁所致,而且少阳不利,兼有微滑

19、之象,必显现胸闷；于是,治疗当 然是和解少阳,温胆汤加减,嘱其主动削减思虑；病人笑称 我是“ 半仙” ,其实,我所应用的东西,没有一点跑出内 经、难经；一女病人, 右寸关浮取细涩略带紧象,直接问病人：“ 你胳膊痛吗？” 患者马上笑说：就是左胳膊痛,近来有严峻之势；缘由在于：右寸关浮取皆主手阳明,足阳明,今只见到 二经细涩紧可知病在上焦,在经；上焦手阳明走行循上臂,故问其故；脉行与经脉走行是分不开的,怎能不科学？记得在非典刚刚终止之时,碰上一个女病人发烧四个月 40以上,患者辗转求治,医院出院未有结论,只是给其四 片强的松来压制高热；刚开头只有靠摸索；对我来说只有靠 脉诊摸索；大医院各种仪器、化

20、验指标都差不出的东西,脉 诊有用吗？我坚信,有用；加上我以前从事西医工作,知道 这些仪器化验检查的优劣,我接诊了这个病人；第一天,脉 左右关沉取滑数大有力,考虑肝脾湿热毒,四逆散加减,热 势少减,已达不到 42了；其次三天仍按以上方治疗,但效 果好像维护不变了,脉象滑数不减,但却得到一个信息,患 者是厨师,嗜食奇珍异兽,如猫头鹰、蛇之类,于是认定可 能是病毒,属于金匮要略中的阴阳毒；合方升麻当归鳖 甲汤,再由于病人长期使用激素、抗生素,显现霉菌性阴道 炎,嘱其坐浴,以苦参、雄黄等药物熏洗,一剂；第四天,热已退至 40以下, 其余症状均减轻, 只是脉象由原先的沉取滑数变为左右寸浮取滑数有力,我想,热毒由中焦至上焦、由里到外、定是向愈之象,只是热毒未消,仍有反复之势,加蜈蚣、地龙,以毒攻毒,连续升麻当归鳖甲汤合四逆散加 减；第五天, 激素已减至二片； 第六天, 激素剩一片, 体温以下,其余症状基本消逝,偶有头痛；第七天,体温正常,脉诊只见到左右寸部浮取滑象,激素已减完,症状均消逝；我从