不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南1

1、ACC/AHA/SCAI 2007经皮冠状动脉介入治疗指南的更新 1ACC/AHA/SCAI联合更新2007PCI指南1、不稳定心绞痛(UA)和非段抬高心梗(NSTEMI)介入治 疗指征2、急性ST段抬高心梗(STEMI)PCI治疗指征及PCI中的辅 助治疗3、金属裸支架(MBS)与药物涂层支架的选择4 、 PCI术后二级预防2 新指南较旧指南更注重发生心血管事件的危险性可能发生死亡再次发生心梗或 心肌缺血 可能性小低危患者首选 强化的 药物治疗(一)、依据危险分层选择保守治疗和PCI 1、UA/NSTEMI介入治疗的指征3Circulation, 2007; 8.116(7):e148-30

2、4新指南删除旧指南中临床无高危特征 只是冠脉病变 适合PCI的UA与NSTEMI患者 实施PCI的建议4UA/NSTEMI的危险分层特征高风险至少存在以下一个特征中等风险无高风险特征，但至少以下特征之一低风险无高中风险特点，但是要具备下列之一病史疼痛特点临床表现心电图心肌标志物确血症状在48小时内加重持续静息性疼痛大于20分肺水肿，高度怀疑和确血相关的MI，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁。静息时心绞痛伴ST改变大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞。持续的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG，用过aspirin静

3、息性疼痛大于20分目前已缓解，或可能的静息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化大于70岁多导联的T波改变，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB轻度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml两周至两个月内发生的心绞痛正常或无变化正常ACC/AHA20075及早实施PCI指征1、积极药物治疗仍出现反复发作心绞痛,静息 或轻度运动状态缺血发作2、心肌标记物(肌钙蛋白T或I)增高。3、新发或可疑ST段压低。4、出现提示心衰或二尖瓣反流恶化的症状或体征5、无创检查提示患者处于高危状态66、血流动力学不稳定7、持续室性心动过速8、既

4、往6个月内曾行PCI9、既往冠状动脉旁路移植术或评分显示高危状态10 、左心室功能减低(LVEF40%)及早实施PCI指征7PCI过程中同时静脉血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂证据水平(A) 无糖尿病左心室收缩功能不全多支血管病变UA和NSTEMI患者建议行PCI(或CABG) 证据水平(A) 8在初始病情稳定的UA和NSTEMI病人,可以首选1、既无缺血相关症状、又缺乏明显左前降支近 段病变、且无创检查也未出现缺血的单支或 双支冠脉病变患者证据水平:(C)药物保守治疗2、心梗后病情稳定、相关血管已完全闭塞,也不 主张开通闭塞血管证据水平:(B)3、具体何治疗方式,新指南建议较以往更人性

5、化,优先考虑医生与患者的意愿证据水平:b(C)9新指南建议应对每一个冠心病患者判断是否有CKD 证据水平:b,首次提出(二)、慢性肾脏疾病(CKD)合并肾功能不全的UA与NSTEMI患者是PCI a适应证 评价肌酐清除率,根据肾功能调整临床药物用量 冠造,应使用等渗造影剂,减少造影性肾病的发生 证据水平:b,10 2、关于STEMI的指征PCI(一)、易化PCIPCI治疗前应用大剂量肝素血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂全量或减量溶栓治疗减量溶栓治疗血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂或或或11 易化PCI优点 缺点提高早期再灌注缩小心肌梗死面积降低闭塞血管血栓负荷增加出血风险尤其老年人

6、“存在争议如下”12现有循证医学证据尚未证明易化PCI较直接PCI未能进一步减少梗死面积未能改善急性STEMI患者的预后 相反 ASSENT-4试验:全量溶栓易化PCI 住院期间病死率 90d内复合终点(死亡、中风、心衰)显著13 新指南明确指出 有计划地进行全量溶栓后PCI可能有害 证据水平:(B) 但符合以下条件可考虑非全量栓药物的易化PCI 高危患者 90分钟内不能行PCI治疗 出血风险低患(年轻、无控制不良高血压、体重 正常证据水平:b(C)14在中、高危患者具重要作用与药物治疗相比优点 减少STEMI患者病死、再次心梗率 减少心衰发生率强调以下情况,无时间限制 心源性休克75岁证据水

7、平(b) 严重充血性心力衰竭或肺水肿证据水平(b) 引起血动学异常的室性心律失常证据水平(c) (二)、补救性PCI15 溶栓后未通(越早越好) 仍有持续性缺血性胸痛证据水平a(c) 前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前导联ST段压 低证据水平a(b) 仍有持续性缺血性胸痛、抬高ST回落50% (二)、补救性PCI16 (二)、补救性PCI 脑卒中发生率药物治疗溶栓后补救性PCI对低危患者疗效无定论已溶栓有介入禁忌已溶栓+不愿接受介入新指南不推荐补救性PCI17 3、PCI的辅助抗血小板药物治疗静脉溶栓STEMI患者住院期间持续使用低分子肝素8天阿斯匹林,延续旧指南中负荷量的建议 .跟据是否已长期应

8、用决定PCI术前用量 无临床实验证明高剂量(160-325mg)优于低剂量(75-100mg) .置入MBS患者应用1月、西罗莫司洗脱支架3月、 紫杉醇洗脱支架6月 .可能出血的高危人群,新指南建议术后低剂量(75-162mg)18氯比格雷的负荷剂量 新指南强调 PCI前氯比格雷必须用负荷剂量(无论术前是否已长期使用氯比格雷 临床研究 600较300mg 有更强的抗血小板聚集作用,且个体间疗效变异小,药效更稳定19 新指南建议 PCI前氯比格雷的负荷量为600mg 证据水平(c) 术前12-24h内溶栓治疗病人用300-600mg 证据水平(c) 阿斯匹林有禁忌者, PCI前6h用300-60

9、0mg 血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂 证据水平a(c) 和/或20研究发现 氯比格雷抗血小板聚集的最大作用时间 用药后34h氯比格雷负荷剂量的开始时间CREDO试验至少PCI前6h使用300mg一大型队列研究在PCI前2h600mg达满意效果21新指南建议 DES患者由最好12个月支架置入术的氯比格雷疗程至少12个月证据水平:(c) 并可考虑12个月后继续服用证据水平:b(C)BMS患者最好延长至12个月 证据水平:(B)1年后是否继续服氯比格雷？！根据 患者年龄、伴随疾病、冠脉病变部位及程度、支架置入具体情况22注:支架置入术的氯比格雷疗程可能PCI后晚期支架内血栓形成的高危因素:

10、高龄伴有糖尿病或肾功能不全左室收缩功能不全提前终止抗血小板药物治疗多支病变、分叉处病变在小血管内置入支架、长支架支架间重叠或支架置入不理想长期使用氯比格雷可能获益有待循证医学支持234、PCI中选择裸金属支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)多项随机对照试验结果 慢性闭塞性病变 小血管病变 糖尿病 裸支架置入术后再狭窄远期再狭窄须再次血运重建率DESBMS优于远期心肌梗死与死亡无差异24因此新指南强调 有临床支持DES疗效与安全性的情况下DES置入术 证据水平：I（A）。 在置入DES前,应与患者说明置DES后服用氯吡格雷的必要性与疗程，确定患者长期使用的意愿 证据水平：I（B） 对于有可能在

11、术后12个月接受其它有创检查或外科手术的患者，选择置入BMS或仅行冠脉内球囊扩张可能较为合适 证据水平：I（C） 25对低剂量阿司匹林（75-162mg）相关出血风险的患者，建议使用BMS 证据水平：a（C）对临床与冠脉解剖情况适合DES但是尚无临床试验证实的患者，可以考虑置入DES 证据水平：b（C）。265、PCI术后的二级预防新指南是在2005年PCI指南的基础上，根据目前PCI术后血小板治疗的新观点进行修改的，更加重视出血的风险，有减少药物剂量、降低INR的趋势 新指南在PCI术后二级预防方面 基本采用2006年动脉粥样硬化二级预防的观点，在评估患者烟草接触情况后，控制低密度脂蛋白至更

12、低水平证据水平：a（A） 在抗血小板与抗凝治疗方面 27除前篇已述PCI术后氯吡格雷的应用外 对于施行PCI术但未置入支架的STEMI患者，使用氯吡格雷至少14天 证据水平：I（B） 新指南建议 对于虽然施行PCI术但未能再灌注STEMI或NSTEMI患者，长期使用氯吡格雷1年 证据水平：a（C） 对具抗凝指征病人（如阵发或持续性房颤或房扑、心梗后伴有房颤或左室血栓形成），使用华法林时要密切监测INR。新指南将治疗后INR适宜范围由2.5-3.5减为2.0-3.0, 提出抗凝（华法林）与抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）药物联合治疗增加出血的危险 证据水平：I（B） 28对于PCI术后必须同时用上述3种药物治疗的患者，应将INR控制在2.0-3.0，抗血小板药物应使用低剂量（阿司匹林75-81mg/d，氯吡格雷75 mg/d）证据水平：I（C） 新指南建议冠心病患者每年接种流感疫苗，减少临床事件的发生 证据水平：I（B） 29 新指南在近年来众多有说服力的临床试验证据的基础上进行修订 更强调患者获益，要求以患者危险分层进行治疗决策，针对可能获益最大的中高危患者进行积极有创性治疗，避免过多有创性治疗其次，强调了PCI治疗的目标是纠正心肌缺血，改善症状，对于无症状、症状药物治疗有效或无