建设工程质量安全监督申请书

1、 . . 7/7市区建设工程质量安全监督站建设工程质量安全监督申请书深监 号工程名称：福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程 工程地址：市区福民社区建设单位：市区福城街道办事处 市区建设工程质量安全监督站：我单位建设的 _福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程_ 工程，根据国务院建设工程质量管理条例、市建设工程质量管理条例、市建设工程质量监督办法、建设工程安全生产管理条例、经济特区建设工程施工安全条例等有关规定，已具备办理质量安全监督条件，特向你站申请办理质量安全监督手续，请给予办理。附件1：工程概况一览表附件2：建设各方责任主体基本情况登记表附件3：建设工程质量安全监督申请资料 建设单位

2、（公章） 申请日期： 年 月 日说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。附件1工程概况一览表工程名称房屋建筑基础工程基坑支护 土 方 基 桩（类别：）地基处理 地下室与防水 其它基础建筑工程 主体结构 屋面与防水 装饰装修 幕 墙 网 架 索膜结构 钢 结 构安装工程 给 排 水 电 气 高压配电 低压配电 柴油发电机组 通风空调 消 防 建筑智能其 它燃 气 （户数：庭院管/市政管：m）室外水、电 室外道路 室外环境市政公用工程道路工程路： 条长宽=米2电信管3816.31 米电力管8677.24 米基桩工程根路 灯座桥梁工程米2/座泵 站米2给水工程米水 厂米2排水工程雨水管： 1

3、339.51米污水管： 1096.64 米污水厂米2隧道工程长宽高挡墙、护坡长宽高箱涵工程长宽高道路改造工程长69-141宽3-7 =12436米2七通一平工程1.2436 万米2软基工程万米2其 他乔木175株、灌木3696株、 监控摄像机32台、雨水管道1339.51米、污水管道1096.64米、化粪池91座合同造价2491.672514万元工程投资性质道路改造计划开工日期计划竣工日期责任主体单位建设单位市区福城街道办事处项目负责人赞扬联系1392378128经办人联系勘察单位省勘测资质等级甲级证书编号B143012636项目负责人唐军民联系05设计单位市规划建筑资质等级甲级证书编号A14

4、3003730-6/2项目负责人联系02施工单位银广厦集团资质等级一级证书编号D144025413 项目负责人洪五州联系07监理单位市万晟建设管理资质等级市政公用工程监理甲级证书编号E144000981-4/1项目负责人发勇联系06我单位法人授权该项目负责人领导其他管理人员对工程实施全面管理、依法承担责任。建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位（章） （章） （章） （章） （章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日说明：可按表格样式填制补充，附后。附件2建设各方责任主体基本情况登记表工程名称福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程工程地址市区福民社区责任主体建

5、设单位名 称市区福城街道办事处地 址市区观澜大道118号综管大楼福城街道办事处组织机构代码资质等级资质证书号法人代表熊帅联系23770760 项目负责人赞扬联系现场机构设置勘察单位名 称省勘测地 址市雨花区体院路245号组织机构代码A 资质等级资质证书号甲级/B143012636法人代表周亚松联系05项目负责人唐军民联系05技术负责人湘桂资格等级注册工程师设计单位名 称市规划建筑地 址市雨湖区和平路12号组织机构代码A资质等级资质证书号甲级/A143003730-6/2法人代表大江联系02项目负责人联系02项目机构设置项目负责人、专业设计工程师监理单位名 称市万晟建设管理地 址市龙岗区龙城街道

6、清林西路546号投资大厦二楼209-214室组织机构代码3资质等级资质证书号市政公用工程监理甲级E144000981-4/1法人代表基洪联系责任主体监理单位项目总监发勇联系现场机构设置总监理工程师、专业监理工程师现场监理机构人员基本情况（可附页）岗位职务年龄专业学历职称上岗证号总监理工程师发勇47市政大专工程师00405222专业监理工程师荣华60市政本科工程师44003434监理员向海27监理专科助理工程师JLY04757监理员丰兆威27电气本科助理工程师JLY04433监理员王涛26造价专科助理工程师JLY04756监理资料员启成27工民建专科助理工程师808F00553施工单位名 称银广

7、厦集团地 址市福田区香梅路宏浩花园裙楼103组织机构代码4资质等级资质证书号市政公用工程施工总承包壹级/D144025413法人代表镇文联系07技术负责人朱启秀联系07项目经理姓 名洪五州联系资格等级一级证书号0079047质检员董以红岗位证书号1535B0940安全员学柱岗位证书号粤建安C（2011）0002915现场机构设置项目经理、安全主任、质量主任、施工员、安全员、质检员、资料员说明：1. 需带证书原件核查。2. 责任主体单位超过5家，请按表格样式填制附后。附件3建设工程质量监督申请资料目录1、施工许可证办文告知2、工程质量终身责任承诺书与法人代表授权书（原件）3、房屋建筑与市政基础设施工程施工现场开工条件核查表（原件）4、质量安全监督登记书（原件盖骑缝章）5、工程地质勘察与水文地质资料、施工图光盘文件（全套一份）6、施工组织设计和施工方案（全套一份）7、项目总监、项目经理、安全员证书（复印件）8、勘察、设计、施工和监理单位资质证书（复印件）9、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同（复印件）10、施工图审查材料（复印件）11、建设工程安全作业环境