脑卒中二级预简

1、关于脑卒中的二级预简第一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中：严重的问题每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中全国病例700万每年5万新发/再发卒中每年万死于卒中死亡的第一主要原因2/3留下残疾复发率20%第二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中累计风险卒中长期风险卒中患者的百分比 Post-TIA (%)4 812 1324 2930 days1 year5 yearsPost-Stroke (%)3 105 1425 40 Sacco. Neurology. 1997;49(suppl 4):S39.Feinberg et al. Stroke. 19

2、94;25:1320.第三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月缺血性事件后心梗和卒中风险1NCEP. Circulation 1994;89:1333 2Kannel WB J Cardiovasc Risk 1994;1:3333Wilterdink JL, Easton, JD Arch Neurol 1992;49:857 4Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381Increase in risk is based on 10-year follow-up except for risk of stroke following strok

3、e, which measures subsequent stroke risk per year.缺血性事件风险提高（相对一般人群）MIStrokeIschemic Stroke2 - 3 times 29 times 3MI5-7 times 13-4 times2PAD4 times 42-3 times 2第四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月治疗进展缓慢，预防更加有效研究证明：卒中是可预防的疾病以二级预防为例：抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁+ASA颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄70%(ECST)降血压：低盐食、药物（利尿剂、ACEI,PROGRESS)戒烟(观察性研究

4、）降脂：他汀类(HPS等试验)雷米普利(HOPE)心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)(SR)第五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月二级预防的血管内（介入）治疗 研究焦点：颈动脉支架 vs 内膜剥离术颅外颈动脉支架是否优于颈动脉内膜剥离术有待更多、特别是长期的随机试验证据，目前尚无结论,有趋势颅内动脉支架更不成熟，尚待研究第六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 脑卒中二级预防策略控制危险因素抗栓治疗第七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 脑卒中二级预防策略控制危险因素抗栓治疗传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症

5、、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症第八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 脑卒中二级预防策略控制危险因素抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗第九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出

6、血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中的分类卒中缺血

7、性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6

8、月二级预防中抗栓治疗的个体化华法令抗血小板Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.动脉粥样硬化不明心源性识别卒中的原因第十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月风险减低情况（预防卒中的策略实施后）-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%BP loweringACEI/IndapamideStatinAntiplatelet相对风险的减低Hankey, Lancet 1999;35

9、4:1457-63.Smoking CessationAnticoag. forAtr. Fibrl.第十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月脑卒中二级预防策略抗血小板治疗抗凝治疗降低血压降低血脂脑血管狭窄治疗第十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月抗血小板治疗抗凝治疗降低血压降低血脂脑血管狭窄治疗脑卒中二级预防策略第十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月Adenosine NO (cGMP)PGI2Dipyridamole (cGMP, Adenosine )FibrinogenThrombinTXA2ADPCollagenPAF.Reversibleinhibiti

10、onInhibitor of aggregationInducer ofaggregationGP IIa/IIIb inhibitorsreversible andirreversibleVesselwallTiclopidine (ADP)Clopidogrel (ADP)Aspirin (COX)IrreversibleinhibitionMode of Action of AntiplateletsPlateletPlateletEndogenousinhibitorsNOPGI2第十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月抗血小板治疗的证据 Antithrombotic Tria

11、lists Collaboration11（抗栓协作组）目的:在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果数据回顾:287项研究涉及:135,000病人比较抗血小板治疗和对照77,000 病人比较不同的抗血小板方案主要预后指标:严重血管事件: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管性死亡1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.第二十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月抗血小板治疗协作组Antiplatelet Trialists CollaborationAntiplatelet Triali

12、sts Collaboration. BMJ 1994;308:81-106既往卒中/TIA急性心梗卒中、心梗和血管性死亡的病人数 (%)2520抗血小板治疗对照151050既往心梗其它高危情况所有高危情况22% odds reduction29% oddsreduction25% oddsreduction32% oddsreduction27% oddsreduction第二十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月抗血小板制剂%比值下降p 值潘生丁 -2%NS噻氯匹定 12%NS氯吡格雷 10%0.03所有制剂 8%0.00011. Antithrombotic Trialists

13、Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.不同口服抗血小板制剂相对于阿司匹林的效果1.00.50.01.52.0阿司匹林更好其他抗血小板药物更好第二十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 342: 494502. 3. Data on file, 2002: p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板药物加阿司

14、匹林与单用阿司匹林比较的效果*合用阿司匹林与单用阿司匹林对比单用阿司匹林更好与阿司匹林合用更好 潘生丁6%NS噻氯匹定20%NS静脉GPIIb/IIIa 抑制剂 19%p 0.0001Subtotal15%p 0.0001比较* %比值下降p 值CURE2 氯吡格雷20%p = 0.0000931.00.50.01.52.0第二十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg) Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.阿司匹林风险降低值%5001500 mg /天 19 %3

15、160325 mg /天 26%375150 mg /天 32%6 75 mg /天 13%8任何阿司匹林剂量 23% 2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好阿司匹林更好第二十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月结 论所有危险患者都应该考虑常规抗血小板治疗高危患者经抗血小板治疗可降低严重血管事件抗血小板治疗应当长期维持长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂在阿司匹林基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷或 GPIIb/IIa 拮抗剂)可能带来额外效果Antithr

16、ombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632. 第二十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CAPRIE研究: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;3

17、48:1329-1339.第二十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CAPRIE 研究设计标准疗法总是包括阿司匹林, 同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或 其他由内科医生决定的治疗或干预.R36月后36月后氯吡格雷组氯吡格雷 75 mg + 标准疗法安慰剂 1 片 + 标准疗法 单用阿司匹林组第一天第一天1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration

18、. BMJ 2002; 324: 7186.平均时间: 1.6 年IS 1 w 6 mMI 35 d已确诊的 PAD第二十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月与阿司匹林相比，氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益 累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡)随访月数8.7%*总体相对危险度降低04812160369121518212427303336累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷 75mg(n=9,599)CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.Antiplatelet T

19、rialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.阿司匹林(n=9,586)第二十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月氯吡格雷预防缺血性事件每年比阿司匹林多26%25 阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.第二十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月

20、氯吡格雷 75mg 对高危血管事件患者疗效更强1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体 CAPRIE 患者(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有终点事件史(MI 或 IS)的患者(

21、n=4,496)事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年)阿司匹林氯吡格雷 75mg1128343*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率第三十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月氯吡格雷75mg对糖尿病患者的疗效更强1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)137177215126156177050100150200250全体 CAPRIE 患者糖尿病

22、患者 接受胰岛素治疗的糖尿病患者 事件发生率*/1000 患者/年阿司匹林氯吡格雷 75mg112138*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率第三十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月脑血管疾病患者(N=9840) Hankey GJ.et al.Stroke 2000;31:1779-1784预后 %比值比(和95%CL)卒中(致死性或非致死性 ) 14%心梗,卒中和血管性死亡 10%(p 0.0001)1.00.80.61.21.4阿司匹林更好波立维更好第三十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 Bhatt et al. Am Heart J 2000;

23、140: 6773* 短暂性脑缺血发作, 心绞痛, 周围血管疾病 * 消化道, 中枢神经系统 或其他部位的出血氯吡格雷75mg与阿司匹林相比显著降低住院率*05101520253035相对危险度降低9.1% P=0.018随访月数氯吡格雷 75mg因缺血性或出血事件再住院率(%)05101520ASA每年的再住院率p = 0.018阿司匹林8.85%8.03%氯吡格雷第三十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月波立维所有事件波立维严重事件阿司匹林所有事件阿司匹林严重事件 皮疹腹泻消化不良/恶心/呕吐颅内出血胃肠道出血肝功能异常发生率（病人百分数）波立维75mg（n=9599）或阿司匹林3

24、25mg/天(n=9586)0 51015 20氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.第三十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2

25、. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599) p 值 0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49% 0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%第三十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CAPRIE研究结论: 氯吡格雷 75mg降低有MI , IS 史或确诊PAD 病人的MI

26、 , IS 和血管性死亡的发生率对有额外危险因素(糖尿病, 血管性事件发作史) 的患者其效应增强安全性与阿司匹林相当 降低每年MI , IS , 血管性死亡或住院治疗的发生率氯吡格雷减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347377. 3. Ringleb PA, et al. Eur Heart J 1999; 20: 666. 4. Cannon C. J Am Coll Cardiol 2002;

27、 39 (abstr suppl): 290A. 5. Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 914. 第三十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CURE研究Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events不稳定型心绞痛中使用氯吡格雷预防再梗塞事件研究第三十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CURE 试验设计3 个月 双盲治疗 12个月Aspirin 75-325mg氯吡格雷(6,250例)安慰剂1 tab o.d.(6,250 例)Aspirin 75-3

28、25mgDay 16 m. Visit9 m. Visit12 m.or Final Visit3 m. VisitDischarge Visit1 m. Visit(UA or MI Without STelevation)Rloading dose300 mg loading + 75 mg o.d. dose急性冠状动脉综合症第三十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月Cumulative Hazard Rates for CV Death/MI/StrokeP 0.001氯吡格雷安慰剂Cumulative Hazard Rates随访月数036912630362595780586

29、6466447793600364423882418PlacClop# of PtsCURE第三十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CURE: 氯吡格雷在有脑卒中史的患者中疗效增强*预防的事件数目 / 1,000名患者 在标准疗法基础上 (包括阿司匹林)11.4%9.3%0%5%10%15%20%25%无卒中发作史患者n=12,056事件发生率(心肌梗死, 脑卒中, 或 心血管病性死亡) (%)22.4%17.9%有卒中发作史患者n=50645*21*安慰剂 (+阿司匹林)氯吡格雷 (+阿司匹林)11.0%8.9%21*全体患者n=12,562US Prescibing Informa

30、tion 2002 ; 2) Data on file, 2002, p87 internal CSR-EFC 3307.第四十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CURE : 出血结果安慰剂+ 阿斯匹林*n=6303(%)氯吡格雷+ 阿斯匹林*n=6259(%) 大出血 威胁生命的出血 其他大出血 小出血 事件*Other standard therapies were used as appropriate. Plavix (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information.2.71.81.02.4P Value 0.001 0.13 0.

31、005.0013.72.21.65.1第四十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月CURE研究结论 氯吡格雷+阿司匹林降低心血管死亡,非致 死性心肌梗死或脑卒中发生率 高危亚组患者采用氯吡格雷治疗的益处可 能高于采用阿司匹林治疗的益处.可能增 加出血并发症第四十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月MATCHManagement of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke 第四十三张，PPT共五

32、十九页，创作于2022年6月MATCH研究设计多中心、随机、双盲、双平行组研究,所有病人接受氯吡格雷 75 mg 及其它标准治疗IS史, 心肌梗死史, 心绞痛, 症状性周围动脉疾病, 或糖尿病18 个月双盲治疗和随访氯吡格雷 75 mg +安慰剂 1 片 o.d.*(n3,800)氯吡格雷 75 mg +ASA 75 mg o.d.*Day 16个月随访12个月随访18个月随访，随访结束3个月随访1 个月随访近期有TIA* 或 IS 的高危病人R开始研究用药(n3,800)第四十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月入选标准 至少有下列一项危险因素 缺血性中风史* 心肌梗死史* 心绞痛史

33、* 确诊 PAD 糖尿病加近期 TIA (所有标准) 局灶性缺血性神经缺陷 神经缺陷持续 24 小时随机分组前3个月内发作*过去3年内第四十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月RRR: 6.4% (p=0.244)Clopidogrel+ASA*Clopidogrel+ Placebo*IS, MI, VD, rehospitalization for acute ischemic eventCumulative event rate0.000.040.080.120.160.20Months of follow-up 0 3 6 9121518MATCH：效果* All patien

34、ts received clopidogrel and other standard therapiesPrimary Endpoint (ITT)第四十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月0.0011.36 (0.86,1.86)73 (1.9)22 (0.6)大出血 (%)0.0011.26 (0.64, 1.88)96 (2.6)49 (1.3)威胁生命的出血(%)p value% Absolute Difference (95% CI)ASA*(n=3,759)Placebo*(n=3,781)出血事件分类* (%)42 (1.1)11 (0.3)40 (1.1)25 (0.7

35、)51 (1.4)21 (0.6)胃肠道威胁生命的出血及大出血 * Defined as “Life threatening”: any fatal bleeding event, or a drop in hemoglobin of 5g/dl, or significant hypotension with the need of inotropes (hemorrhagic shock) or, symptomatic intracranial hemorrhage, or requiring transfusion of 4 units of RBC or equivalent amo

36、unt of whole bloodDefined as “Major bleeding”: significantly disabling (with persistent sequelae), or intraocular bleeding leading to significant loss of vision or, requiring transfusion of 3 units of RBC or equivalent amount of whole blood* All patients received clopidogrel and other standard thera

37、pies胃肠道颅内颅内第四十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月MATCH研究结论1. 对高危的缺血性脑血管病患者，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效/风险比)2.无论基线特征如何，对各主要终点结局一致。3.增加ASA导致更多的威胁生命的出血事件，主要是胃肠道出血和颅内出血。 Defined as recent IS or TIA with previous ischemic event or diabetes第四十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子第四十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月C

38、ARESS: 研究设计随机、双盲、安慰剂对照、平行组 (n100)D1D2D7 1 ClopidogrelN50RASA 75 mg o.d. to all patients from D1 to D71 PlaceboN50D-1 MES detection MES detectionASA +CLO 300 mg ASA + CLO 75 mg o.d.ASA + Placebo ASA + Plac o.d. 筛查 MES 测定 Gate keeper第五十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月5138374425200102030405060BaselineDay 1Day 7氯吡格雷明显减少病人MES的频率RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.3%p = 0.011Number of Patients MES-pos.ASA*ASA + CLO*Offline analysis*On a background of ASA 75 mg qd第五十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月氯吡格雷明显减少病人栓塞率59.337.122.114.4010203040506