内科学甲状腺功能亢进症

1、甲状腺机能亢进症HYPERTHYROIDISM华东医院内分泌科 孙皎甲状腺激素的生理作用氧化产热及温度调节影响全身各器官：心血管、胃肠道等促进各种物质代谢：糖、蛋白质、脂肪生长和发育甲状腺毒症（thyrotoxicosis)指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。据甲状腺功能状态分为：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进（ hyperthyroidism ）定义：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素分泌 过多而引起的甲状腺毒症（thyrotoxicosis）， 导致临床综合征。病因较复杂，其中以 Graves病(GD)最

2、多见。甲状腺机能亢进症分类 病因和发病机理病理临床表现特殊临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗甲亢的分类弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease)碘致甲状腺功能亢进症（IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌等）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症Graves病简称GD,又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是甲状腺功能亢进症中最常见的病因，约占全部甲亢的80-85%。是一种伴甲状腺激素 (TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病（AITD

3、）主要的临床表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿下丘脑-垂体-甲状腺轴病因和发病机制GD 为自身免疫性甲状腺病(AITD)的一种特殊类型，是器官特异性自身免疫病，与其他器官特异性和非器官特异性自身免疫病伴发。GD有一定的家族遗传倾向，并与一定的HLA类型有关，中国人与HLA w46、HLA 5相关 。 以遗传为背景，在感染、精神创伤等作用下， 诱发自身免疫功能紊乱病因和发病机制遗传+环境 自体免疫反应 TSAb （直接病因） TRAb TSBAb（致甲减） TGI （致增生）体液免疫TPOAb、TGAb Th2（由抗体介导）细胞免疫病因和发病机制体液免疫： TSAb作用于TS

4、H受体，模仿TSH样的作用。被激活的TSH受体在甲状腺内通过腺苷酸环化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+信号传导途径产生与TSH一样的生物学效应，即甲状腺细胞增生、T3、 T4合成和分泌增加导致GD。GD的自身免疫发病机制病因和发病机制细胞免疫：Th1型细胞产生IL-2、IFN-、TNF-导致GO (Graves ophthalmopathy)GD浸润性突眼（GO)主要与细胞免疫有关病因和发病机制Th1/Th2平衡是维持机体正常免疫功能的关键Th1/Th2平衡失调将导致包括GD在内的自身免疫性疾病的发生病因和发病机制环境因素：细菌感染（耶尔森肠杆菌）性激素应激和锂剂病因和发病机制 尚不清

5、楚，目前有下述学说：免疫耐受系统障碍甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达由遗传背景决定的特异性抑制性T细胞功能的缺陷病理甲状腺：肉眼、镜下眼：浸润性突眼胫前黏液性水肿其他脏器浸润性突眼的病理 浸润性突眼者的球后组织中脂肪、淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维组织增生，粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多。眼肌纤维增粗，肌纤维透明变性、断裂及破坏，肌细胞内粘多糖亦增多。临床表现男女之比为1：46，2050岁多见 一、甲状腺毒症表现：（一）高代谢综合征 （五）肌肉骨骼系统（二）精神、神经系统（六）造血系统（三）心血管系统 （七）生殖系统（四）消化系统 （八）内分泌系统临床表现 二、甲状腺肿： 弥漫性、对称性、

6、质地不等，无压痛。 有震颤、血管杂音 临床表现三、眼征 按病变程度将突眼分为： 单纯性（干性、良性、非浸润性） 浸润性（水肿性、恶性）即GO （Graves ophthalmopathy） 临床表现单纯性突眼眼症表现：轻度突眼Stellwag 征：瞬目减少，炯炯发亮 上睑挛缩，眼裂增宽 von Graefe征：双眼向下看时，出现白色巩膜 Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良临床表现突眼的分类分级 眼部表现 良性1级只有眼征，无明显浸润症状2级有软组织受累的眼征和症状3级眼球突出( 18mm) 恶性4级眼外肌受累（复视）5级角膜受累6级视力丧

7、失（视神经受累）甲亢眼症恶性突眼(浸润性突眼)见于2550的病例，与病程、甲亢严重程度无关特殊临床表现及类型甲状腺危象甲状腺功能亢进性心脏病淡漠型甲状腺功能亢进症T3型和T4型甲状腺毒症亚临床型甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症胫前黏液性水肿Graves眼病甲状腺功能亢进性周期性瘫痪甲状腺危象(thyroid crisis)甲状腺毒症急性加重的一个综合征其发病主要与下列因素有关：循环内FT3水平增高心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加受体的敏感性增强甲状腺危象的主要诱因感染、心肌梗塞等应激严重精神创伤口服过量TH制剂或严重的药物反应放射性碘治疗手术中过度挤压甲状腺甲状腺危象临床表现：

8、原有甲亢症状加重甲状腺功能亢进性心脏病特点：以心房颤动和心力衰竭为主，占10%-15%多发生在老年，房颤可为甲亢首发症状，易发心衰年轻甲亢者的心衰为“高排出量”型（心率相关性心衰）甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解淡漠型甲状腺功能亢进症特点：多见于老年患者起病隐匿，症状、体征均不典型临床上易被误诊为恶性肿瘤、抑郁症、冠心病等T3型和T4型甲状腺毒症T3型甲状腺毒症的特点：仅有血清TT3、FT3增高，占甲亢病例的5%病因：GD、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤TT4、FT4的水平正常，TSH水平减低，131I摄取率增加T3型和T4型甲状腺毒症T4型甲状腺毒症的特点：主要发生在碘致甲亢和伴全身性

9、严重疾病的甲亢者仅有血清TT4、FT4的水平升高TT3、FT3的水平正常或偏低，TSH水平减低亚临床型甲状腺功能亢进症特点：患病率为2%-1%不等病因：GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤，许多引起甲亢的疾病在早期或恢复期的表现本病发展为临床型甲亢的比例约每年4%-10%本病与心血管和骨质疏松之间的关系日益受到关注妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠合并甲亢的特点：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦休息时心率 100次/分，同时伴有典型症状和体征血清FT3、 FT4升高， TSH9/10中度 21-23 非持续性存在 视力8/10-5/10重度 23 持续性存在 视力5/10GO活动的

10、评分方法以下七项表现各为1分：自发性球后疼痛 眼睑水肿 眼球运动时疼痛 眼睑红斑结膜充血 结膜水肿 CAS积分达到3分判断为眼病活动实验室及其他检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查一、血清甲状腺激素测定 FT3、FT4：不受血TBG影响，直接反映甲状腺的 功能状态 TT4：是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，但受 血TBG量和蛋白与激素结合力变化的影响 TT3:为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的 敏感指标，是T3型甲亢诊断的特异指标 血清反T3：对低T3综合征的诊断有意义二、促甲状腺激素TSH测定波动更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲

11、亢、甲减的诊断有重要意义。已取代了传统的TRH兴奋试验。超敏TSH正常范围：0.3-4.8mU/L。一般血uTSH25%，24小时45%,且高 峰前移诊断甲亢符合率达90%本法不能反映病情严重度与治疗中的病情变化可用于鉴别不同病因的甲状腺毒症 诊断和鉴别诊断诊 断一、功能诊断典型病例： 病史、临床表现、体征,血FT3、FT4增高，s-TSH降低（0.1mU/L）符合甲亢。不典型病例： 确诊有赖于甲状腺功能检查和特殊检查。一、功能诊断T3型甲亢：仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常T4型甲亢：仅FT4或TT4增高而FT3、 TT3正常亚临床型甲亢：血TSH降低， FT3、 FT4正常 必要时

12、可进一步作uTSH（或sTSH）测定 和（或）下丘脑-垂体-甲状腺轴动态试验。二、病因诊断Graves病者： 甲亢症状重、有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TRAb和TSAb阳性等。结节性毒性甲状腺肿： 一般无突眼、甲亢症状较轻，放射性核素扫描可见 核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。甲状腺自主高功能腺瘤： 甲状腺扫描为“热结节”，结节外甲状腺组织的摄碘 功能受抑制而出现核素分布稀疏。甲状腺B超可发现 腺瘤的包膜。亚急性甲状腺炎伴甲亢者： 甲状腺摄碘率减低二、病因诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢症状： 血TPOAb和TGAb阳性且滴度很高碘甲亢： 有过量碘摄入史，甲状腺摄 131I率降低,可有T4、

13、rT3升高而T3不高的表现三、鉴别诊断甲状腺毒症原因的鉴别甲亢的原因鉴别甲亢与其他疾病的鉴别单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经症其他治疗一般治疗甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺危象的防治浸润性突眼的防治妊娠期甲状腺功能亢进的治疗胫前黏液性水肿的防治甲状腺功能亢进症的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术切除治疗甲状腺功能亢进症的治疗（一）、抗甲状腺药物治疗：硫脲类：（如propylthiouracil,PTU，丙基硫氧嘧啶)：血浆半衰期60分钟，控制甲亢症状快。咪唑类：（如methimazole,MM，他巴唑）：血浆半衰期为4-6小时，可每天单次使用。药物作用机制 通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物

14、形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸，从而达到抑制甲状腺激素合成的目的。药物作用机制抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子、氧自由基的释放，使甲 状腺中淋巴细胞减少，血 TSAb下降PTU还可抑制T4转换成T3严重病例或甲状腺危象首选PTU药物治疗适应症病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者年龄1.5年）治疗对轻、中度患者的治愈率 约为60% 短程（6个月）治疗的治愈率约为40%。停药后 1年内复发率为50%-60%不良反应主要有粒细胞减少： 发生率约为10%左右，MM较多见，PTU较少，严重时可致粒缺。主要发生在治疗开始后的2-3个月内，必要时

15、应停药。药疹： 发生率约为2%-3% ，可先试用抗组胺药控制，除非皮疹加重，应立即停药。其他： 中毒性肝炎、血管神经性水肿、精神病、胆汁淤积性黄疸、狼疮样综合征、急性关节痛等应立即停药。复发与停药问题复发： 指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者停药指征： 临床症状全部消失，体征改善，甲状腺肿明显缩小，服药维持量小，抗甲状腺自身抗体（TSAb或TRAb）转阴，甲状腺功能长期稳定正常，T3抑制试验恢复正常等（二）、放射性131I治疗适应症： 1）成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 2）对抗甲状腺药物过敏、无效、复发 3）甲亢手术后复发 4）甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因心脏病 5）甲亢合并血

16、细胞减少 6）老年甲亢 7）甲亢合并糖尿病 8）毒性多结节性甲状腺肿 9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢（二）、放射性131I治疗相对适应症：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、 拒绝手术或有禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病（二）、放射性131I治疗 禁忌证：妊娠、哺乳期妇女严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核外周血白细胞3109/L或N 1.5109/L重症浸润性突眼症甲状腺危象甲状腺不能摄碘（二）、放射性131I治疗 并发症： 甲状腺功能减退 放射性甲状腺炎 突眼的变化不一 个别患者可诱发甲状腺危象（三）、手术治疗 适应症： 中、重度甲亢，长期服药无效， 或停药复发，或不愿长期

17、服药 甲状腺巨大，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者（三）、手术治疗禁忌症：伴严重或发展较快的浸润性突眼者合并较重心、肝、肾、肺疾病，不 能耐受手术者妊娠前3个月和第6个月以后 （三）、手术治疗手术方式： 通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2-3克甲状腺组织。 （三）、手术治疗并发症： 1）创口出血、呼吸道梗阻、感染 2）甲状腺危象 3）喉上与喉返神经损伤 4）暂时性或永久性甲状旁腺功能减退 5）甲状腺功能减退（约10%-15%） 6）突眼症恶化 7）术后甲亢复发率在10%左右其他治疗（一）关于碘剂：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。应忌碘饮食和忌碘药物复方碘液： 1

18、、仅用于术前准备和甲状腺危象 2、作用为： （1）减少甲状腺充血 （2）抑制TH合成 （3）阻抑TH释放 （4）抑制外周T4向T3转换，但属暂时性其他治疗（二）受体阻断药：作用机制阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用阻断外周组织T4向T3的转换通常应用普奈洛尔（心得安）有支气管疾病者，可选用1受体阻断药甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生则需积极抢救： 针对诱因治疗 抑制TH合成：首选PTU 抑制TH释放：复方碘液 抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3细胞受体 结合：普奈洛尔（心得安）甲状腺危象的防治增强机体的应激能力、降低周围组织对TH的反应：氢化考的松降低和清除血浆TH的浓度：腹透、血透或血浆置换支持治疗：补充能量和维生素，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱对症治疗：避免用乙酰水杨酸类解热药。积极治疗各种合并症和并发症危象控制后:选适当的抗甲亢治疗方案，并防止危象再次发生浸润性突眼的防治夜间高枕卧位，限制食盐，利尿剂保护眼睛：1甲基纤维素，眼罩免疫抑制剂及非特异性抗炎药物：早用眼眶减压手术或球后放疗：严重突眼、暴