颞骨骨折的处理

1、颞骨骨折的处理2012年10月，主讲人：尹兴红颞骨骨折是颅底骨折的一部分，其岩部、鳞部和乳突部中以岩部骨折最常见，其原因是 岩部含有各种孔隙、管道与气房，较为脆弱，故颅底骨折有1/3发生于此。病因本病是由于外伤性因素引起，常由车祸、撞击颞枕部、坠落等所致，是头颅外伤的一部 分，并可伴有不同程度的颅内或胸、腹部等组织和器官损伤。临床表现颞骨骨折根据骨折方式的不同，可有不同的临床表现:纵行骨折多由于颞部或顶部受到撞击所致。常有听小骨脱位或骨折。鼓室损伤，鼓膜未破时，鼓 室内积血，鼓膜呈兰色，唾液中可带血。鼓膜破裂时，有血液自外道流出，如脑膜破裂，则 有脑脊液耳漏。长期脑脊液耳漏可引起脑膜炎。中耳损

2、伤时可出现传音性耳聋。少数累及面 神经，可出现面瘫及舌前2/3味觉丧失。面瘫多为暂时性。横行骨折主要由于枕部受到暴力所致。内耳损伤重，耳蜗及半规管内常有出血，迷路受损时有较 重的眩晕、恶心、呕吐，检杳可有倾倒及自发性眼球震颤，可持续数周，待对侧代偿后症状 消失。前庭功能检查，患侧功能丧失，听力呈感音性耳聋。伤及中耳者较少，偶有迷路损伤 同时中耳内壁也被震裂，导致蜗窗膜破裂，鼓室积血，约有半数并发面瘫，且为永久性瘫痪岩尖骨折很少见，可损伤及口、皿、IV、V、VI等颅神经，发生弱视，上睑下垂，睑裂变小，瞳 孔扩大、复视、斜视，眼球运动受限等眼部症状，或有三叉神经痛症状，如损伤颈内动脉可 发生大出血

3、，多来不及抢救而死亡。检查对本病的辅助检查，主要是X线检查和CT检查，但临床上对诊断帮助最大的是高分辨 率CT。高分辨率CT可直接显示颞骨骨折线，根据骨折线的走行可将骨折分为以下几种类型：纵形骨折最多见，占70%80%, CT上骨折线与岩锥长轴平行，由于骨折多位于骨迷路前方， 并不贯穿骨迷路，故常无内耳损伤，而主要损伤中耳结构，并可合并听小骨的脱位、骨折以 及面神经管的损伤，本型骨折出现面瘫的机会15%20%，面神经损伤部位多在膝状神经 节的远侧段。横行骨折骨折线与岩锥垂直，占10%20%，该型骨折易累及内耳结构，向外可损伤中耳，此 时可见骨折线通过内耳道，耳蜗、前庭或半规管，并常累及面神经管

4、，其中约50%的横行 骨折可出现面瘫。混合性骨折是指兼有纵行和横行骨折的复合骨折。另外，CT上有的骨折既非纵形，也非横形，也可能只局限在岩锥某一局部，因此不能 包括在上述三种类型之内。由于CT图像上无法直接辨认面神经结构，因此对于面神经的识 别，只能借助其邻近结构及面神经颞内段的面神经管来识别。鼓室和乳突气房积血可造成鼓 室、乳突气房实变，少数情况下，由于骨折轻微或扫描体位的影响，CT上不能明确显示骨 折线，鼓室及乳突气房的实变能是颞骨骨折惟一的间接征象。故凡头颅外伤后有听力损失、鼓膜破裂或鼓室积血、或有眩晕、或有面瘫者皆为中耳及 内耳受损所致，即可诊断颞骨骨折，X线摄片可显示骨折线。横行骨折

5、较易显示，X线未发 现骨折时，仍不能排除颞骨骨折。治疗对于本病的患者，首先按颅脑外科原则处理，应静卧、抗休克及静脉输注降颅压药。同时应根据 患者的临床表现给予对症治疗，主要有以下的几个要点：有鼓膜损伤者，采用于疗法，忌滴药或冲洗。有脑脊液耳漏者不宜作耳道堵塞。应给大量抗生素预防颅内感染；长期不愈者，待病情好转后行脑膜修补术。若患侧耳发生急性化脓性中耳炎，应考虑乳突凿开术，向外畅通引流。有前庭症状者，给予镇静剂。有面瘫者，待病情稳定后考虑面神经探查术。对仅为传音性耳聋者应考虑有外伤性听骨链断离，以后可行鼓室成形术以改善听力。茎突三维CT阅片茎突三维CT阅片2012年11月，主讲人：李科茎突综合征

6、又称茎突过长、Eagle综合征、茎突神经痛。常见于成年人，单侧患病多见。 由于此综合征临床表现多种多样无特异性，诊断有一定的困难，又易与其他疾病相混淆，容 易误诊，延误治疗。茎突过长茎突由第二腮弓的Reichert软骨发育而来，在发育过程中发生异常骨化而致茎突过长。 茎突尖端附着有茎突舌骨韧带，如韧带发生钙化可使茎突过长。茎突方位与形态异常部分患者茎突长度在正常范围内，但其方位与形态异常，或颈动脉部位异常使两者相抵 而引起头痛等症状。扁桃体炎扁桃体炎及扁桃体术后瘢痕牵拉，也可是发生本病的原因。舌咽神经炎与本病有密切关系。咽部疼痛起病缓慢，病史长短不一，常有扁桃体区、舌根区疼痛，常为单侧，多不剧

7、烈，可放射 到耳部或颈部，有时在吞咽、讲话、转头或夜间时加重。咽异物感或梗阻感较为常见，多为一侧，如刺感、紧缩感、牵拉感等。吞咽时更为明显。颈动脉压迫症状茎突方位过度向内偏斜时，多压迫颈内动脉，疼痛或不适感向上放射至头顶部或眼部； 而向外偏斜者，则易压迫颈外动脉，疼痛或不适感多始于颈部相当于扁桃体窝处，放射至同 侧面部。其他有时可有耳鸣、流涎、失眠等神经衰弱的表现。也可引起咳嗽。检查查体触诊扁桃体区可扪到坚硬条索状或刺状突起，患者可诉此处为不适之处，并可诱致咽痛 或咽痛加重。多为单侧过长。X线片 常显示其长度过长，或有偏斜、弯曲等情况。CT扫描1.2CT检查方法采用Siemens 16层螺旋C

8、T机，患者取仰卧位头颈部薄层扫描。电压120KV，管电流 120MA，层厚、层距均2mm；重建窗宽350Hu，窗位40Hu。图像后处理作茎突冠状面重建 及容积三维重建（VRT），如图1。1.3 诊断标准从颅底茎乳孔向下作一条与颅底平行垂直线。茎乳孔至茎突尖端的正常长度2.5 3.0cm（平均2.5cm），超过3.0cm为异常；垂直线与茎突之间夹角，向前内倾斜约3040为 正常范围，40。诊断为茎突异常】2。茎突属颞骨一部分，起于颞骨下茎乳孔的前内方，呈细圆柱状，远端伸向内前下方，自根 部向尖端逐渐变细，其尖部通常位于颈外动脉和颈内动脉之间，舌下神经迷走神经和咽神经 位于其内侧2。所以茎突的长度

9、、方位异常，刺激周围血管神经，是造成临床症状主要 因素。本组35例患者中，共有25例茎突长度超出正常范围，包括10例伴有内倾角度加大。 其中1例最长者（见图2），左右茎突长度分别为6.8cm及7.0cm，向内下延伸，达咽喉侧 壁，其右侧茎突并可见分节，造成较严重临床症状，需手术治疗；另24例茎突过长患者， 临床表现分轻、中、重度，轻者保守治疗，重者手术治疗。改变螺旋CT茎突冠状位图像，对茎突长度测量比X线平片精确清楚，并反应了茎突与 咽喉壁及舌骨平面的距离及茎突舌骨韧带钙化情况】3； VRT图像可以观察茎突本身的 粗细均匀程度及扭曲分节状态，是X线平片及CT片所不能比拟的（图3）。螺旋CT并三

10、维 图象重建是临床诊断茎突综合征的最佳技术方法。4诊断此症常被忽略。凡年龄在20岁以上，有咽痛、咽异物感，兼有颈部痛、耳痛、头痛者 应想到此病，并行触诊及摄茎突片，必要时可行扁桃体手术探查。易发人群多见于青壮年，常为一侧，可发生于扁桃体手术后。临床表现患侧耳、咽及颈部持续或间断性疼痛。扁桃体窝可摸到一硬性突起。检查 颈部正、侧位并张口 X线摄片可见茎突过长（超过2.5cm以上）,CT三维重建技术。此病需与咽炎、舌咽神经炎、舌咽神经痛、茎突骨折等病相鉴别。并发证可引起咳嗽、当颈动脉受到压迫或磨擦时，疼痛可从一侧下颌角向上放射到头颈部或面 部。有时可有耳鸣、流涎、失眠等神经衰弱的表现。治疗非手术治

11、疗茎突过长而无症状或症状较轻者可不手术。手术治疗患者症状明显迫切要求手术者可采用手术方法。多采用经口咽扁桃体途径手术，或行颈 外径路手术切短茎突。治愈标准创口愈合，症状消失。中耳炎颅外病症的治疗2012年12月，主讲人：张新海迷路炎在耳源性并发症中发生频度最高，占中耳胆脂瘤的6%-14%。慢性中耳炎时出现感音神经性聋，多因细菌或毒素经前庭窗或蜗窗累及内耳所致。中耳胆脂瘤时破坏迷路骨质，形成痿孔感染可累及内耳。迷路痿孔可发生在三个半规管、耳蜗和两窗，但最常见的是外半规管。迷路炎的症状包括患者多伴有眩晕、恶心、呕吐；迷路痿孔时外耳道压力改变可出现眼震和眩晕；听力下降缓慢加重，但当感染较重，引起化脓

12、性迷路炎时可迅速出现听力丧失，成为“死迷路”。岩部炎 岩部炎是颞骨岩部气房感染所致。其症状包括头痛，是炎症刺激三叉神经所致，常感眼内及眼周痛；发热；岩尖综合征；颞骨CT显示岩尖部气房模糊、骨质吸收或脓腔形成。耳后骨膜下脓肿 急性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤破坏乳突皮质骨壁，使乳突腔内脓液溢向乳突骨膜下方形成脓肿。症状有耳后疼痛;耳后红肿，可有波动感，压痛明显；耳后沟消失，耳廓被推向前外方；脓肿破溃可形成痿孔；急性乳突炎和中耳胆脂瘤的表现。颈部脓肿颈部脓肿常见的是Bezold脓肿，乳突尖部骨质破坏， 脓液积于胸锁乳突肌和颈深筋膜之间。症状为多有高热；患侧颈深部痛，运动受限；胸锁乳突肌上1/3处明显肿胀、压 痛。颅外并发症：1、乳突骨膜下脓肿2、耳下颈深部脓肿二、3、迷路炎4、面神经瘫痪5.耳后骨膜下脓肿一、病因：乳突部炎症穿破乳突皮质骨形成