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文档简介
1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业*市第二幼儿园新生入园调查表尊敬的各位家长:你们好!感谢您的信任,将孩子送到市二幼就读。为了更好地了解宝宝入园之前在家中的基本情况、自理能力及饮食卫生习惯,以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育,促进孩子全面和谐健康发展,特做此项问卷调查,同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作!预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。(在括号内打勾或在空白栏填写文字)一、基本情况:幼儿姓名: 性别: 出生于: 年 月 日父亲姓名: 工作单位 学历 电
2、话 母亲姓名: 工作单位 学历 电话 家庭详细住址: 孩子的昵称(小名)是: ; 孩子的兴趣爱好: 孩子性格特征:活泼好动( ) 内向安静( ) 其他: 入园前孩子由谁照顾? 妈妈( )爸爸( )其他人 在家使用何种语言? 岑溪白话( ) 普通话( ) 其他 二、自理能力:1.能否自己入厕、脱裤子蹲便? 能( ) 否( )由大人把屎、尿( )2.能否用语言表达自己需要大、小便? 能( ) 否( )3.大小便情况:定时排便( ) 不定时( ) 经常便秘( ) 4.自己穿衣:会( ) 不会( ) 自己脱衣:会( ) 不会( )自己穿鞋:会( )不会( ) 自己脱鞋:会( ) 不会( )5.是否有午
3、睡的习惯?有( ) 无( )6.在家睡午休时间: 至 ;入睡速度: 7.是否会尿床? 经常( ) 偶尔( ) 无( )8.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡?(如:抓母亲的手臂或捏耳朵等,或怀抱玩具等。)是( ) 否( ) 习惯: 三、饮食卫生习惯:1.您孩子的食欲: 很好( ) 一般( ) 厌食( )2.用餐习惯如何? 需要大人喂( ) 自己用餐( )3.您孩子爱吃的食物: 4.您孩子不爱吃的食物: 5.有无食物过敏? 有( ) 无( ) 过敏食物: 6.是否有饮用白开水的习惯? 是( ) 无( )7.喝水用具是: 奶瓶( ) 杯子( ) 其他( )四、其他:1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系?家访( ) 网络QQ( ) 面谈( ) 家长会( )半日活动( ) 开办讲座专栏( ) 其它( )2.孩子有何特殊习惯
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