护理病历书写

1、第十章护理病历第一节 护理病历的基本要求前提知识 什么是护理程序？包括几个步骤？ABCDE一、什么是护理病历？ 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。病历形式的发展变化手写传真电子缩微一、护理病历书写的意义 （一） 沟通（二） 评估病人（三） 调查研究（四） 教学资源（五） 考核（六） 法律依据二、护理病历书写的基本原则 及时、准确、客观、真实、完整、简明扼要、字迹清晰（一）及时除非有限时规定，执行任何治疗护理后应及时记录。不得拖延、

2、提早、漏记。补充： 因抢救危急患者、未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。如“抢救补记：”记录时间可以写补记的实际时间。（二）准确1、病人的基本资料正确无误。2、记录内容真实、明确，应为客观事实，避免主观臆断。3、使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、记录者必须是执行者 实习生 试用期护士 进修护士5、记录时间准确。6、修订用双线划，不得采用刮、粘、涂等方法。（三）完整 （四）简明扼要 语句通顺，标点符号正确表述准确简洁、流畅、重点突出 （五）字迹清晰字迹必须端正、清楚、不能用简化字，不可用不恰当的简称。除特殊规定外，

3、一般用蓝（黑）钢笔书写，禁用圆珠笔和铅笔 第二节 护理病历书写护理病历一般包括：入院评估表住院评估表护理诊断/问题项目单护理计划单护理记录单健康教育和出院指导。目前我国护理病历主要用于临床住院病人。1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。2、护理计划单(1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面

4、系统地记录。(2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以“标准”、“附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工作人员负担。(3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用P I O形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。3、护理记录单。4、健康教育单。5、出院计划单。护理病历首页 姓名 冠 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 222民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间 2005.9.13 .11Am入院诊断 支气管哮喘 出院诊断入院方式：卧位、坐位、 步行 入院处理：

5、洗澡、更衣 未处理。入院介绍：对症宣教，住院须知。入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现 呼吸困难一天。 护理检查： 神志：清楚 嗜睡、恍惚呼吸：平稳、困难端坐呼吸。咳嗽：有痰 无痰。 表情：正常、淡漠、痛苦面容 对光反应：存在 迟钝、消失。 全身营养 良好、一般 欠佳、恶病质。 入院护理诊断1.低效性呼吸型态，严重喘息；2.活动无耐力，严重喘息；3.便秘，年老活动量少；4.失眠，与日间睡眠有关。护士长签名：张 责任护士签名：赵 项 目 日 期2005.8.1 8.5呼吸 A.咳嗽B.气紧C.哮喘 D.A.循环A.心悸B.水肿C.晕厥 D.昏迷 F.B意识A.正常B.嗜睡C. D. 谵妄

6、E.昏迷F.BA食欲 A.正常 B. 差C BB睡眠A.正常B. 紊乱CAB签名李四张三 住院病人护理评估姓名 李三 病室102 病床1 住院号111111开始日期时间序号护理诊断/问题签名停止日期时间签名2005.8.18am1恐惧李四8.4 9am李四.2便秘.8.4 9am李四2005.8.18am3失眠李四8.9 4pm李四 护理诊断/问题项目单 姓名 李三 病室102 病床1 住院号111111 护理计划单（1）姓名 李三 病室102 病床1 诊断 胃癌 住院号111111 护理内容 日期2005.8.3护理级别A.特级B.级C.级D.级C饮食护理A.禁食B.普食B卧位A.主动B.被

7、动A仪器检测A.ECG B.HR 基础护理口腔护理 次/天3翻身 次/天6护士签名张三护士长签名李四护理计划单（2）姓名 李三 性别女 年龄67 科别内科 病室102 病床1 住院号1111 日期护理问题护理目标护理措施效果评价2005.8.9便秘：由于年老，活动量减少所致病人3天内便秘解除并能保持大量通畅1.嘱病人平时多饮水，每天不少1500ml 2给病人饮食中增加纤维素含量，多食香蕉等水果和蜂密。2005.8.12 目标完全实现病人大便保持形状 护理计划单（2）姓名 李三 性别女 年龄67 科别内科 病室102 病床1 住院号1111 日期护理问题护理目标护理措施效果评价3病人喘息缓解期间

8、，协助病人下床适当活动。4必要时给予口服缓泻剂。护士 张三 护士长 李四 护理记录单姓名 李三 性别女 年龄23 科别内科 病室102 病床1 住院号111 日期时间 护理效果观察记录签名2005.8.110am 患者因头痛、眩晕并有左臂麻木半年余，于2005年8月1日，上午10时常诊步行入院，测体温37,脉搏62次/分，呼吸18次/分血压140/90 mmHg，营养状况好，左臂麻木，无心悸、胸闷。身高160cm ，体重45 Kg，自述便秘，每月5-6次，便干硬。临床诊断为高血压病，给与降压李三日期时间签名姓名： 科室： 床号： 住院号： 护理记录单（ ）页P（问题）I（措施）O（效果）（ ）页PIO记录单日期时间 护理效果观察记录签名2005.8.110am治疗。主要护理诊断为恐惧、间歇性便秘，注意有脑血管意外发生的可能。短期目标为为病人解决便秘和恐惧情绪；长期目标为预防脑血管意外护理上给与心理护理、饮食指导、严格遵医嘱用药。观察用药效果、血压变化和预后情况李三课后小结 本次课主