医学资料9.胸痹心痛短气病脉证并治第九

1、胸痹心痛短气病脉证并治第九目的要求：1、了解胸痹心痛短气三者的概念及合篇意义。2、熟悉本篇所述病证的病因病机。3、掌握胸痹心痛的辨证论治。4、掌握条文：1 3 4 5 6 8 92021/7/18 星期日概述：胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。短气：属胸痹心痛中的伴发症。合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在胸中，在病变过程中又常相互影响。 2021/7/18 星期日病因病机：【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

2、（1）讨论： 阳微-不及-上焦阳虚 脉 胸痹 上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻 阴弦-太过-阴寒内盛 （本） （标） 心疼2021/7/18 星期日【原文】 平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2） 讨论： 平人外貌如常 寒湿 短气 阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机 无寒热无外感 痰瘀2021/7/18 星期日其义有三： 短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。如灵杂病云：“心痛，但短气不足以息，剌手太阴”。 若平时如常人而常突然出现短气者，有导致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治疗。 提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓时，则应重在扶正以治本。2021/7

3、/18 星期日 二 证治【原文】 胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。（3） 提 示：论述胸痹的典型证候、治法、主方。 2021/7/18 星期日 讨 论： 胸背痛-胸阳痹阻，气机不畅 症状 喘息咳唾-痰浊上乘，肺失肃降 短 气-痰阻气滞 胸痹之病 寸口沉迟-上焦阳虚 脉象 关上小紧-中焦寒饮内盛2021/7/18 星期日病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳治法：通阳散结，豁痰下气方药：栝楼薤白白酒汤 全栝楼 涤痰散结以开痹 薤 白 通阳下气 白 酒 温通血脉，以行药势。2021/7/18 星期日【原文】 胸痹不得卧，心病彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（4

4、） 提 示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。2021/7/18 星期日讨论：症状与病机： 喘息咳唾 不得卧-痰涎壅盛，气逆较甚 痰饮壅盛胸痹 胸背痛短气 心痛彻背-阳气痹阻，波及心脉 阳气痹阻 （心胸）治疗：通阳散结，逐饮降逆 栝楼薤白半夏汤 加半夏-增豁痰降逆之功 即：栝楼薤白白酒汤 增白酒 -以助通阳行痹之功2021/7/18 星期日 “不得卧”症之鉴别 胸痹不得卧,心痛彻背-痰浊壅盛，胸阳痹阻 -栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮）咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠-痰浊壅肺 -皂荚丸（涤痰开壅） 肺痈，喘不得卧-邪实气闭 -葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪）支饮，咳逆倚息不得卧-外寒内饮 -小青龙汤（散寒化饮） 2

5、021/7/18 星期日【原文】 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（5） 提 示：论述胸痹虚实不同的证治。 2021/7/18 星期日 讨 论： 症状与病机： 胸痹主症 上焦阳虚,阴寒上乘 胸 满 中上二焦阳虚 心中痞上焦阳虚，饮阻气逆 寒饮结聚心胸 胁下逆抢心中焦阳虚，寒饮上逆2021/7/18 星期日治疗： 枳实薤白桂枝汤： 栝楼、薤白 通阳散结，泄满降逆 桂枝、厚朴、枳实 （偏治寒饮结聚） 人参汤： 参、草、姜、术温中益气、 助阳祛寒 （偏治中焦阳虚） 实者-发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等 兼症 虚者-倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质

6、淡， 脉弱等2021/7/18 星期日【原文】 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（6）讨论： 病机、症状与治疗： 痰饮上乘 胸中气塞 偏水饮盛者茯苓杏仁甘草汤 致 治疗 （宣肺利水） 胸中气机痹阻 短 气 偏于气滞甚者橘枳姜汤 （理气化饮） 咳逆痰多，小便不利等 兼症 胸脘痞满，呕逆等 2021/7/18 星期日【原文】 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7） 讨 论： 病机：寒湿相搏，胸阳痹阻 主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑， 脉 沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。 治法：温阳散寒，除湿宣痹 薏苡仁化湿宣痹 薏苡附子散 附子（炮） 温阳散寒2021/7/18 星期日【原

7、文】 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 （8） 提 示：论述寒饮气逆心痛的证治。 讨 论： 桂枝-通阳化饮降逆 桂枝生姜枳实汤 生姜-温化寒饮 枳实-消痞散结 功 用：温阳化饮，下气降逆。2021/7/18 星期日病机与症状： 阻滞气机-心中痞 寒饮上逆心胸 痹阻心脉-心悬痛 可伴短气、呕逆、胸满等症。 2021/7/18 星期日鉴 别：桂枝生姜枳实汤证 以心悬痛为主-偏心脉痹阻 心中痞枳实薤白桂枝汤证 以胸痹为主-部位广，寒饮甚 通阳散寒化饮 用桂枝、生姜之属 治疗 通痹散结开胸 用薤白、栝蒌之类 2021/7/18 星期日【原文】 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9） 讨

8、论： 病 机：阴寒痼结，寒气攻冲。 主 症：心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、 汗 出、脉沉紧等。 治 疗：温阳逐寒止痛-乌头赤石脂丸 乌、附、干姜、蜀椒大辛大热，温阳散寒 赤石脂、蜜甘温养心，调中缓急 2021/7/18 星期日鉴 别：栝蒌薤白半夏汤证 兼喘急、咳唾、不得卧 心痛彻背乌头赤石脂丸证 痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧 痰饮壅盛，胸阳痹阻 通阳散结，豁痰降逆病机 治则 阴寒痼结，寒气攻冲 温阳逐寒 2021/7/18 星期日 胸痹、心痛病证归纳 成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻， 气机痞塞（本虚标实） 主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧胸 （栝蒌薤白白酒汤） 重证

9、: 主症加不得卧，心痛彻背 栝蒌薤白半夏汤 主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心 实证：枳实薤白桂枝汤痹 虚证：人参汤 偏水饮盛茯苓杏仁甘草汤 轻证：胸中气塞、短气 偏气滞甚橘枳姜汤 急证：胸痹主证，疼甚疼急薏苡附子散 2021/7/18 星期日 心 痛 轻证：心中痞、诸逆心悬痛桂枝生姜枳实汤 重证：心痛彻背，背痛彻心乌头赤石脂丸2021/7/18 星期日 思 考 题 1、胸痹、心痛的病因病机是什么？ 2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化 其代表方剂和治则是什么？ 3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的 主症、病机、 治则。2021/7/18 星期日病案 1 患者主症赵某，男，56岁。西医确

10、诊冠心病已3年，但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便量减.2021/7/18 星期日 诊察舌质淡苔薄白，脉滑小数。2021/7/18 星期日治疗方药证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓30克，陈皮10克，制半夏10克，杏仁10克，甘草5克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水煎服，每日一剂。2021/7/18 星期日 药后疗效药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝8克，再进7剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍量制水丸，每日2次，

11、每次6克。服丸剂期间正常工作。（李文瑞金匮要略汤证论治中国科技出版社.1993.）2021/7/18 星期日病案2 患者主症陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶心欲吐，大便三日未解. 2021/7/18 星期日 诊察苔白腻，脉小滑。 2021/7/18 星期日证候分析患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属胸痹。该患虽无“不得卧”，但有胸痛彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸痹典型证之“胸背痛”为重，且有饮则恶心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。 2021/7/18 星期日

12、 治疗方药病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏汤加味。栝蒌实9g，薤白头6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，广郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。15剂，水煎服。2021/7/18 星期日 药后疗效服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治。（严世芸,等.张伯臾医案.上海:上海科技出版社.2003）2021/7/18 星期日病案3 吕某，女，62岁，1983年12月15日就诊。间发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷。2021/7/18 星期日 诊察唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急性下壁心肌梗死。 2021/7/18 星期日证候分析患者年迈体弱且久病伤正，阳气虚而阴气从之，故遇寒而突发心绞痛。寒邪内侵，阳气不运，气机阻痹，血行瘀滞，故心痛彻背；寒凝血瘀，故唇舌青紫；昏厥、汗出肢冷、脉细欲绝为阳虚欲脱之候。 2021/7/18 星期日 治疗方药病属寒凝痹阻，阳虚欲脱之心痛重证；治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂丸加味。乌头10g，乌附片30g，干姜10g，川椒8g，赤石脂15g，桂枝15g，红参15g。5剂，