临床常用肌松药及其合理使用（已）

1、临床常用肌松药及其合理使用汇报人：XXX 时间：2030.12.121概念与作用机制2分类4非去极化型5合理使用3去极化型肌松弛药(skeletal muscular relaxants)主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用1.概念1.作用机制肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻 滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体竞争性阻滞非竞争性阻滞突触外和突触前ACh受体1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4、消除患者自主呼

2、吸与机械通气的对抗1.使用目的1.理想的肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性2、分类作用机制去极化肌松药、非去极化肌松药化学结构甾类和苄异喹啉类作用时效超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）3.去极化型去极化型: 这类药物与运动神经终板膜上的N2 受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对ACh 的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛。3.去极化型其作用特点为： 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连

3、续用药可出现快速耐受性。 抗AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强。 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱3.去极化型 琥珀酰胆碱 琥珀酰胆碱（succinylcholine，司可林，scoline）用药后，由于不同部位的骨骼肌在药物作用下去极化出现的时间先后不同，首先出现不协调的肌束颤动，然后迅速转为肌松，以颈部、四肢和腹部肌松最明显，作用快而短暂。用于气管插管、气管镜、食管镜等短时的小手术，也可作全麻时的辅助药，使在较浅麻醉下骨骼肌完全松弛，从而减少全麻药的用量，以提高外科手术的安全性。3.去极化型 琥珀酰胆碱 琥珀酰胆碱（succiny

4、lcholine，司可林，scoline）用药后，由于不同部位的骨骼肌在药物作用下去极化出现的时间先后不同，首先出现不协调的肌束颤动，然后迅速转为肌松，以颈部、四肢和腹部肌松最明显，作用快而短暂。用于气管插管、气管镜、食管镜等短时的小手术，也可作全麻时的辅助药，使在较浅麻醉下骨骼肌完全松弛，从而减少全麻药的用量，以提高外科手术的安全性。作用特点3.去极化型 琥珀酰胆碱 与烟碱样受体结合后,产生稳定的除极作用,引起骨骼肌松弛.进入体内能迅速被血中假性胆碱酯酶水解,其中间代谢物琥珀酰单胆碱肌松作用很弱.本品静注后先引起短暂的肌束震颤,从眉际和上眼睑等小肌开始,向肩胛和胸大肌、至上下肢,肌松作用60

5、90秒起效，维持十分钟左右。重复静注或持续滴注可使作用延长。肌松作用6090秒起效，维持10分钟左右。药理3.去极化型 琥珀酰胆碱 本品必须在具备辅助或控制呼吸的条件下使用：(1)气管插管时，11.5mg/kg,最高2mg/kg;小儿12mg/kg,用0.9%氯化钠注射液稀释到每ml含10mg,静脉或深部肌内注射,肌内注射一次不可超过150mg.(2)维持肌松：一次150300mg溶于500ml5%10%葡萄糖注射液或1%盐酸普鲁卡因注射液混合溶液中静脉滴注。用法、用法3.去极化型 琥珀酰胆碱 高血钾症：本品引起肌纤维去极化时使细胞内K+迅速流至细胞外.正常人血钾上升0.20.5mmol/L;

6、严重烧伤、软组织损伤、腹腔内感染、破伤风、截瘫及偏瘫等,在本品作用下引起异常的大量K+外流致高血钾症,产生严重室性心律失常甚至心搏停止.心脏作用：本品的拟乙酰胆碱作用可引起心动过缓、结性心律失常和心搏骤停,尤其是重复大剂量给药最易发生。 眼内压升高：本品对眼外肌引起痉挛性收缩以致眼压升高。胃内压升高：最高可达40cmH2O,并可引起饱胃病人胃内容反流误吸. 恶性高热：多见于本品与氟烷合用的病人;也多发生于小儿. 术后肌痛.给药后卧床休息者肌痛轻而少,12天内即起床活动者肌痛剧而多.可能导致肌张力增强.以胸大肌最为明显,其次是腹肌,严重时波及肱二头肌和股四头肌等.这时不仅机体总的氧耗量加大,足以

7、引起胃内压甚至颅内压升高.不良反应4.非去极化型又称竞争型肌松药（competitive muscular relaxants），能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。抗胆碱酯酶药如新斯的明能拮抗其骨骼肌肌松作用，过量时可用适量新斯的明解救。吸入性全麻药如麻醉乙醚和氨基苷类抗生素如链霉素能增强和延长该类药物的作用。该类药物的代表药物为筒箭毒碱。4.非去极化型筒箭毒碱（d-tubocurarine）是从南美洲的防己科和番木科植物筒箭中提取的生物碱， 右旋体具有药理活性。筒箭毒碱与ACh 竞

8、争阻断N2 胆碱受体，产生明显的肌松、促进组胺释放和神经节阻断作用。可作全身麻醉辅助用药，也适用于胸腹部手术和气管插管等。作用多为不可逆，维持时间较长，且不良反应多，现已少用。作用特点: 肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用。4.非去极化型 阿曲库铵用于手术和其他操作以及重症监护治疗。作为全麻的辅助用药或在重症监测护病房（ICU）起镇静作用，它可以松弛骨骼肌，使气管插管和机械通气易于进行。 4.非去极化型 阿曲库铵顺苯磺酸阿曲库铵是一神经肌肉阻滞剂。顺苯磺酸阿曲库铵是中效的、非去极化的、具异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂。人体临床研究表明，本品与剂量依赖的组胺释放无关，甚至在剂量高

9、达ED95的8倍时亦是如此。顺苯磺酸阿曲库铵在运动终板上与胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用。这种作用很容易被抗胆碱酶药物如新斯的明或腾喜龙拮抗。药理4.非去极化型 阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵只允许静脉内注射或滴注使用，使用前用注射用生理盐水将药物溶解。顺苯磺阿曲库铵的剂量必须个体化。临床上利用外周神经刺激的方法可以达到顺苯磺阿曲库铵的最佳应用，减少药物过量或剂量不足的可能性以及帮助评价病人恢复情况。 用法用量4.非去极化型 阿曲库铵已记录的使用本品的不良反应有皮肤潮红或皮疹、心动过缓、低血压和支气管痉挛。使用神经肌肉阻滞剂后可观察到不同程度的过敏反应。极少

10、数情况下，当本品与一种或多种麻醉药合用时，有严重过敏反应的报道。有报道在重症监护病房的严重疾患病人的过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和/或肌病。大部分病人同时接受类固醇制剂，上述情况在使用本品后偶有报告，但其因果关系尚未确定。不良反应4.非去极化型 罗库溴铵罗库溴铵是一起效迅速、中时效的非去极化肌松药，具有该类药物所有的药理作用特效（箭毒样作用）。通过与运动终板处N型乙酰胆碱受体竞争性结合产生作用。其作用可被乙酰胆碱酶酯抑制剂如新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明所拮抗。4.非去极化型 维库溴铵竞争性非去极化肌肉松弛剂，通过竞争胆碱能受体起阻断乙酰胆碱的作用。其作用可以被新斯的明等抗胆碱脂酶药所逆

11、转。在初始剂量情况下，产生的肌肉松弛持续时间较短，恢复快。不诱发组胺释放，不引起支气管痉挛和血压下降等。 4.非去极化型 维库溴铵插管剂量：0.08-0.1mg/kg。用琥珀酰胆碱行气管插管后所需的首次剂量：本品0.03-0.05mg/kg。如果应用琥珀酰胆碱插管时，应待对患者临床作用消退后再使用本品。维持剂量：0.02-0.03mg/kg。最好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。用法用量5. 合理应用5. 合理应用起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度 非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类特快起效类 4 min 哌库溴铵 多库氯铵临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时

12、间分 类 起效时间 去极化类5. 合理应用5. 合理应用非去极化作用 顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用 顺，罗*无心血管付作用顺，罗，维无组铵释放 顺能被完全拮抗 罗药效高顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性顺，罗顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵5. 合理应用协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量 5

13、. 合理应用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量5. 合理应用特殊病人肌松药的选择：神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 此类患者禁用琥珀胆碱特殊病人肌松药的选择5. 合理应用脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹 肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症 急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致 命 性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩特殊病人肌松药的选择5. 合理应用重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管特殊病人肌松药