损伤病人的护理

1、第九章 损伤病人的护理第一节 概述学习目标掌握 损伤的护理。敷料更换及拆线。烧伤的护理熟悉 损伤的临床表现、愈合类型。清创术。烧伤面积、深度的估算。烧伤的处理原则。咬伤病人的护理。概 念广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的 机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障 碍。损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等 组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。 1234.物理性损伤化学性损伤生物性损伤1.机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等2物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻

2、伤等3.化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等4.生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等损伤分类 伤口的修复及影响因素（一）伤口的修复（3个阶段） 炎性反应阶段： 肉芽形成阶段 组织塑形阶段 影响损伤愈合的因素 局部因素 细菌感染；创口内异物；血运障碍；伤口特点：如创口引流不 畅或创口位于关节处。 全身性因素 年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；慢性疾病：如糖 尿病、结核、肿瘤等；营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；药物：大量使用 抑制细胞增生类(如皮质类固醇)药物等；免疫功能低下。 第二节 机械性损伤病人的护理1闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由

3、钝性外力或牵拉造成。又可分为： 挫伤 扭伤 挤压伤 爆震伤 按伤后皮肤完整性分类挫伤扭伤挤压伤 冲击伤2、开放性损伤损伤位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与外界相通，常有以下几种： 擦伤 刺伤 切割伤 裂伤 撕脱伤 火器伤 擦伤切割伤裂伤刺伤临 床 表 现（一）局部表现1疼痛：在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。2. 局部肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。3. 功能障碍：组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。4. 伤口或创面：开放性创伤特有的征像。5.伤口并发症：出血、感染、裂开。（二）全身表现1. 体温增高：创作出血或组织坏死分解产物吸收以及

4、外科术后均可发生。一般在38左右。2生命体征变化：心率脉搏呼吸 。3. 其他：可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可有月经失调。（三）并发症1. 化脓性感染：意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。2. 创伤性休克：主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。3多系统器官衰竭：可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。辅助检查 实验室检查 血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查影像学检查 X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断处理原则全身疗法 主要包

5、括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压,多不需特殊处理；有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。 护理评估 术前评估 健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等 身体状况 1) 局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。 2）全身：意识及生命体征 3）辅助检查：心理

6、和社会支持情况术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。常见护理诊断及问题体液不足：与损伤或失血过多有关疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等急救原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。一、抢救生命最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。二、判断伤情 护理措施检查伤情的注意事项（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧

7、，以免加重损伤。（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。三、呼吸支持维持呼吸道通畅四、迅速有效止血采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。五、循环支持积极抗休克六、严密包扎、封闭体腔伤口七、妥善固定骨折、脱位四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；八、安全转运病人颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。护理措施维持有效循环血量：止血体位

8、建立静脉输液通道和输液监测生命体征缓解疼痛：制动体位镇静、止痛护理措施(一) 闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热敷观察全身和局部情况的变化协助病人功能锻炼，妥善护理伤口和促进组织修复 护理措施(二) 开放性伤口的护理术前准备：告知清创术的相关知识；采取适当的体位；准备所需物品；协助医师清理伤口。 体位和制动：抬高患肢创面观察与处理并发症的观察和护理 伤处出血：敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等。伤口感染： 早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。若已形成脓肿：则应切开引流。并发症的观察和护理挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致

9、局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。 表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。 处理： 1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。 2）协助医师切开减压，清除坏死组织。 3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。健康教育宣传安全知识，加强安全防护意识。 一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。 强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症的发生。 第三节 烧伤烧伤：是指由热

10、力所引起的组织损伤的统称。 烧伤的致伤原因：热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱） 电流 放射线烧伤的病理生理渗出期：伤后48-72h内分期感染期：72h后修复期：伤后5-8天始渗出期三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤 烧伤的深度I烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。 2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。浅 II烧伤（水疱性烧伤）伤及表皮生发层及真皮乳头层局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。深II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较

11、小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。 轻度烧伤：II面积9%中度烧伤：II面积10%-29% （ 10%，无 III烧伤 ） III面积不足10% （50% III 20%或已有严重并发症（%）烧伤的严重程度（小儿）烧伤面积. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加会阴区1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1

12、%。适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。临床表现部位：以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多。表现：取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。症状 (1)疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。 (2)休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 (3)发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 （4）吸入性损伤* 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致* 燃烧现场相对封闭* 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现* 呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。治疗原则早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量

13、休克。深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。重视形态、功能的恢复。护理护理评估（一）健康史1. 受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2. 伤情呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类（二）身体状况（三）心理社会状况认知程度心理承受程度家属心理状态常见护理诊断问题1有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5营养失调：低于机体

14、需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄人不足有关。 6潜在并发症：感染、应激性溃疡。 护理措施（一）现场急救、 迅速脱离致热源火烧伤水烫伤化学烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开。、预防休克现场输液、口服含盐饮料、镇静止痛。、保护创面 手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡05l 小时，有助减轻疼痛和损伤程度； 无菌敷料或干净床单覆盖。、尽快转送（二）液体疗法、早期补液方案伤后第一个24小时体重（kg） （、）面积（） 1. 5ml （小儿1.8ml，婴儿为2ml） + 2000ml小儿每天需水量按年龄或体重

15、计算：0-1岁 120-160ml/kg1-3岁100-140ml/kg4-9岁70-110ml/kg 10-14岁50-90ml/kg伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量、液体种类 晶：胶 为 1:0.5（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS 、观察指标：尿量/小时 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分（小儿 10次/分） CVP 6-12cmH2O

16、成人尿量30-50ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 （三）创面的处理、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。、 包扎疗法的护理（适用于四肢I、 II烧伤）（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥、 暴露疗法（适用于III烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%)保持创面的干燥约束肢体定时翻身，1次/4-6小时、去痂、植皮去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面 植皮 来源：自体皮/异体皮 、

17、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。防治感染的护理一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作密切观察病情变化：早期发现烧伤脓毒症合理应用抗生素：根据细菌培养和药敏试验加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能做好消毒隔离工作严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理护理措施维持有效呼吸 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻和呼吸道分泌物促进分泌物排出加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。 吸氧 特殊部位烧伤护理）吸入性损伤床旁备急救保持呼吸道通畅及时吸氧密切观察，积极预防肺部感染）头颈部烧伤暴露疗法）会阴部烧伤避免大小便污染康复的

18、护理（1）维持功能体位；（2）鼓励患者进行肢体及关节活动；（3）早期下床活动；（4）防止紫外线照射；（5）保证营养素摄入；第四节 毒蛇、犬咬伤病人的护理 目前，已知我国有蛇类173种,其中毒蛇50余种,而危害较大且能致人死亡的毒蛇主要有10种。(金环蛇,银环蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙铁头,竹叶青,蝮蛇,眼镜蛇,眼镜王蛇)。 毒蛇咬伤毒蛇的分类神经毒(风毒)金环蛇,银环蛇,海蛇。血循毒(火毒)蝰蛇,五步蛇,烙铁头, 竹叶青。混合毒(风火毒)眼镜蛇,眼镜王蛇, 蝮蛇。 神经毒蛇 金环蛇 银环蛇 海蛇血循毒蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙铁头 竹叶青混合毒蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛头蝮） 眼镜蛇 眼镜王蛇蛇毒的

19、一般理化性质及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性质 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性,腥苦味,与空气接触易生泡沫。在常温下24小时变性,冰箱内保存15-30日毒性不变,加热65。C以上容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏蛇毒。（二）蛇毒的有毒成分 1.神经毒（风毒） 主要是阻断神经肌肉之间的接头,从而引起弛缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可致死亡。神经毒:一种是抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使 肌肉内的神经介质(乙酰胆碱)不能发挥其原有的除极作用，从而

20、导致横纹机松弛。(银环蛇) 一种是抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼镜蛇) 2.血循毒(火毒) （1） 心脏毒：损害心肌的结构和功能。如ST段改变，室颤甚至心衰。 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，从而引起广泛性血液外渗，导致全身出血，甚至肺、心、脑、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使红细胞溶解，血K+升高，导致心脏骤停死亡。 3.酶 已查明蛇毒中的酶有25种左右,主要有以下几种:(1) 蛋白质水解酶:溶解肌肉组织,破坏血管壁,引起局 部组织肿胀,溃烂,坏死甚至出血不止。(2) 磷脂酶A:能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血。此酶还可使毛细血管通透性

21、增加引起出血。(3) 透明质酸酶:破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从咬伤局部向其周围组织迅速扩散,吸收。(4)三磷酸腺苷酶:破坏ATP合成,减少体内能量供给,影响体内神经介质,蛋白质的合成。诊断及鉴别诊断诊断 毒蛇咬伤多属于急诊,必须迅速作出诊断,以便制定正确治疗方案,否则就会贻误救治时机,造成严重后果。 （一）病史:蛇伤病史的询问应以病人亲口诉说为主要依据,包括何时、何地、何部位被咬伤及环境与天气情况，是否看清蛇 的形态，大小，色彩等，以便判断是否为毒蛇咬伤。 （二）临床表现： 1.局部症状:被毒蛇咬伤后,患部一般有两个粗大而深的毒牙痕,而无毒蛇咬伤一般牙痕排列细小而整齐,呈弧形.。 神经毒蛇局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，或轻度麻木感，常被忽视而不及时处理。血循毒蛇伤口剧痛、肿胀、起水疱，甚至局部溃烂坏死。全身症状：神经毒蛇主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后-小时出现，轻者头晕、胸闷、四肢乏力，严重者瞳孔散大，语言不清，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷、呼吸减弱，血压下降，呼吸麻痹而死亡。血循毒蛇主要表现为血液循环系统受损害，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。混合毒蛇神经系统症状血液循环系统症状。鉴别诊断无毒蛇咬伤牙痕排列细小整齐呈弧形，局部肿痛暂时而轻微，且没有明显的全身症状毒虫咬伤 局部肿痛 一般局部牙痕不明显，局部虽 牙痕有肿痛，但