护理：妊娠合并内科疾患

1、妊娠合并内科疾病1妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病2第一节 心脏病产妇四大死因：产后出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病（第二位，死亡率 0.73） 主要死亡原因：心力衰竭、严重感染。第一节 心脏病3循环血量较孕前增加30%45%早期心排出量增加【妊娠对心脏病的影响】妊娠期中晚期心率增加1015次/分 晚期心脏左移，大血管扭曲第一节 心脏病4【分娩三产程对心脏的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循环250500ml血液/宫缩心脏前负荷加重周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏前后负荷加重子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环腹压骤减，回心血量急

2、剧减少第一节 心脏病5【产褥对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。15-25%第一节 心脏病6心脏病孕妇三关（最易发生心衰时期）妊娠32-34周分娩期产褥期的最初3日内总结：不论哪一期引起心脏病妇女危险的主要原因是循环血量的增加，血流动力学变化，使心脏负荷增加，导致心脏代偿失调，发生心衰，威胁生命。7 不影响受孕 能否妊娠取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】第一节 心脏病8心脏病的种类风湿性心脏病先天性心脏病围产期心肌病妊高征心脏病心肌炎9心脏病的种类风湿性心脏病：以二尖

3、瓣病变最常见 二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰，不宜妊娠。二尖瓣关闭不全：耐受力较好,可以妊娠。先天性心脏病：分无紫绀型、紫绀型 无紫绀型：除主动脉狭窄不宜妊娠外，大部分 能胜任妊娠 紫绀型 ：不宜妊娠，尽早终止10心脏病的种类围产期心肌病：发病突然而且严重，一旦发病，病死率高60%；常发生在临产前3个月或产后5个月，可能与病毒感染、营养不良、 自身免疫有关；为妊娠期发生的特殊扩张型心脏病。妊高症心脏病：妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.产后可缓解多不遗留器质性心脏病变。心肌病：不宜妊娠，极易发生心衰。11心脏病严重程度的判断主观分级标准 级：一般活动无受限

4、 级：一般活动受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿，不能进行如何活动。客观分级标准：根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩超）： A（无）、B（轻度）、C（中度）、D（重度）级12心脏病患者对妊娠耐受能力的判断1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史及其他并发症者。2）不宜妊娠：心脏病变较重、有心衰史、心功能级以上，紫绀型先心病，严重二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压的风心病，心肌炎遗留有严重心律失常，围生期心肌病遗留有心脏扩大等，极易发生心衰，均不宜妊娠。13心脏病孕妇妊娠结果心功能状态良好，可以妊娠者，母婴相对安全，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠者或妊娠后心功能状态不良，因缺氧致流

5、产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率增加。遗传性：部分先心病具有较高的遗传性（10倍于正常人）。药物对胎儿亦有潜在毒性。14诊断以前有心脏病史或心衰史妊娠期心脏的生理性改变心衰诊断： 早期、典型 易诊断！易误诊！应警惕！15妊娠期生理性变化症状： 心慌气短:孕6个月劳累后可出现; 咯血发绀：无 体症： 脉搏：10次/分，100次/分; 休息后可恢复。 肝脾大：无 肺底罗音: 深吸气后可消失 杂音: 级柔和吹风样 X 线检查: 心脏呈横位心电图: 电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动: 未见异常16妊娠期病理性变化症状： 心慌气短:孕前、或孕早期出现 咯血发绀: 可有 体症

6、： 脉搏: 100次/分 休息后不恢复 肝脾大: 可有 肺底罗音:持续存在 杂音: *收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音 或有震颤 X线检查: 心界扩大,个别心室或心房扩大心电图: 严重心律失常,心肌障碍改变超声心动: 有改变17早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。18典型心衰的临床表现左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低为 主右心衰竭：以体静脉淤血的临床表现为 主全心衰竭：同时存在19【处理原则】（一）加强婚前、孕前、产前监护（二）积极控制感

7、染（三）预防心力衰竭。第一节 心脏病20防治及护理措施 - 未孕期 对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕 前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功 能状态，并确定能否妊娠。 凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女 的应做绝育手术。21防治及护理措施-妊娠期 不宜妊娠而已经妊娠者 (1)应在妊娠12周前行人工流产 (2)妊娠12周以上者行钳刮术或引产术,原则应 控制心衰后在终止，妊娠以达28周以上引产的危险性不亚于继续妊娠，不宜引产。 可以妊娠者 (1)定期产前检查与内科大夫共管，孕20周前1次/2周，20周后1次/周，无异常应于预产期前1-2周入院待产。 （2）积极预防和治疗各种引起心衰的诱因

8、，预防心衰的发生。22心力衰竭的预防1.充分休息，采用左侧卧位，睡眠10小时/日，中午宜休 息2小时，避免过劳、保持情绪稳定。2.营养：高蛋白、高维生素、低盐低脂、少量多餐、多食蔬 菜、水果，防止便秘，体重增长不宜超过1012kg，每周 0.5kg。孕4月后限盐4-5g/日，维持体液出入平衡。3.积极预防及纠正各种妨碍心功能的因素：治疗贫血、心律 失常、上感、妊高征、各种感染等；4. 对有早期心衰表现的可选用地高辛。不要求达到饱和量。5.及时控制感染：一旦出现感染征兆，立即卧床休息并有效 应用抗生素。6.动态观察心脏功能，给予心里支持，加强相关知识宣教23急性心衰的紧急处理1.原则是减少肺循环

9、血量、改善肺气体交换、减轻心脏前后负荷。2.取半卧位或坐位，双腿下垂，减少静脉回流。3.高流量面罩或加压供氧（50%酒精湿化）4-6L/分4.用药：镇静吗啡，快速利尿呋塞米，血管扩张剂：硝普钠5.解除支气管痉挛、减轻呼吸困难氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注6.强心速效洋地黄制剂，西地兰0.4mg+25%葡糖糖40ml缓慢推注7.降低外周血管阻力地塞米松 1020mg静脉注射8.其他：四肢轮流三肢结扎法。妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，如各种措施均未能奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产 24防治及护理措施-分娩期分娩方式的选择 l）阴道分娩：心功能 I 11级，胎儿不大，胎位正常，

10、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。2）剖宫产：心功能状态不良在III及III级以上者、胎儿偏大，产道条件不佳有其他合并症者，均应择期剖宫产 25防治及护理措施-分娩期分娩期处理第一产程:专人护理，提供心理支持，消除紧张，使产妇保持安静，鼓励产妇运用呼吸及放松技巧缓解宫缩时的疼痛，让产妇左侧卧位150，上半身抬高300，以防仰卧位低血压，适当应用地西泮、派替啶等镇静剂。严密观察产程进展情况。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，及早发现心衰征象，对有心衰表现给对症处理。纠正缺氧-吸氧 产程开始后即应给予抗生素预防感染 至产后一周26防治及护理措施-分娩期分娩期处理第二产程: 缩短第二产程、

11、避免屏气用力，待宫口开全行助产。识别心衰先兆及时配合处理。分娩时采用半卧位，下肢尽量低于心脏水平，以免回心血液过多加重心脏负担，同时做好新生儿的抢救准备。27防治及护理措施-分娩期 第三产程 为预防产后出血，胎儿娩出后腹部压、重1kg砂袋， 放置24小时，按医嘱肌注催产素10-20单位，禁用麦 角新碱。 遵医嘱输血、输液，注意输液速度。 产后即刻应用吗啡，苯巴比妥.镇静药物 应用抗生素， 28防治及护理措施-产褥期原则继续协助恢复到孕前的心功能半卧位或左侧卧位，保证充足的休息，尤其72小时之内。72小时内继续监测生命体征及心功能，及时识别心衰及感染征象。抗生素预防感染；产后一周无感染征象时停药

12、，心功能1-11级给母乳喂养指导；级以上不哺乳，芒硝退奶。不宜妊娠者，产后一周行绝育术，未绝育者严格避孕预防便秘：吃水果蔬菜，必要时缓泻产后宜观察两周才能出院，给出院指导，定期产后复查。29复习题问题： 1.孕产妇四大死因。 2.心脏病孕妇最危险的三个时期？ 3.早期心力衰竭的临床表现？填空： 1. 为预防心力衰竭，保证孕妇每天至少-小时的睡眠。 2. 整个孕期孕妇体重增加不超过。 3. 分娩期孕妇宜左侧卧位，上半身抬高。 4. 胎儿娩出后，产妇的腹部应立即放置沙袋持续小时. 5.不宜再妊娠的患者应在产后周做绝育术。30妊娠合并病毒性肝炎31种类甲型（HAV）乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（

13、HDV）戊型（HEV）32功能学组织学一、妊娠期肝脏生理变化33功能学1 糖原稍增高血清蛋白稀释性降低(白蛋白为主) 血清酶 ALT、AST 晚孕可稍升高 AKP 胎盘产生增加 孕7月升高2倍34功能学2 凝血功能 晚孕时纤维蛋白原增加50% II、V、VII、VIII、IX、X 增加20%80% 凝血酶原时间正常 35灭活雌激素增加解毒胎儿代谢废物营养消耗增加孕期肝脏负担增加妊娠对病毒性肝炎影响36三、病毒性肝炎对妊娠的影响孕 妇胎 儿母婴传播37妊娠剧吐 妊娠期高血压疾病醛固酮灭活产后出血 DIC 38FETUS 流 产死 产死 胎早 产畸 形死 婴孕妇肝功异常围产儿死亡率4639母婴传播

14、HAV HBV HCV HDV HEV DNA 40母婴传播病毒 传播 威胁HAV 粪口途径 不传染给胎儿 HBV 胎盘传播 软产道传播 直接造成胎儿感染 体液传播HCV 母婴传播 慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV 母婴传播少见 与HBV同时或重叠感染 HEV 类似HAV 孕妇死亡率高41产前：经胎盘（宫内）产时：经产道(母血 羊水) 产后：经唾液 乳汁HBV 急性感染母婴传播率早孕 0 %中孕 25% 晚孕 80-90% 42四、诊断辅助诊断 潜伏期 临床表现 病 史 诊断要点 43 HAV 2 7w (30 d ) HBV 2 20w ( 8.6 w) HCV 2 26w ( 7.4w) HD

15、V 4 20w HEV 2 8w ( 6w) 潜伏期44辅助诊断ALT 升高血清病原学检查总胆17.1mmol/L 45 乙型肝炎病毒血清学抗原抗体及其临床意义 项目 阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者HBsAb曾感染HBV，已产生自动免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG既往有HBV感染，或慢性持续性肝炎46五、鉴别诊断孕吐肝损伤PIH肝损伤妊娠期肝内胆汁淤积综合征ICP妊娠急性脂肪肝47消化道症状黄疸(尿胆红素多阴性)出 血 倾 向肝肾功能衰竭B

16、超 CT 活检妊娠急性脂肪肝请不要误诊为急性重症肝炎哦48 消化道症状严重 黄疸迅速加深 凝血功能障碍 全身出血倾向 肝臭 肝脏进行性缩小 总胆17.1mmol/L 肝功明显异常 酶胆分离 白球倒置 肝性脑病 肝肾综合征 急性肾功衰妊娠合并重症肝炎诊断要点49七、处理处理原则重症肝炎产科处理50饮食 休息护肝治疗预防感染原 则51 1. 保护肝脏，防治肝昏迷 DIC、肾功能衰竭 减少肠道氨吸收降低血氨 饮食 通便 药物 (新霉素)重症肝炎52 2.防治DIC 产前4h 产后12h 慎用肝素 (预防产后出血)53产科处理缩短第二产程预防产后出血广谱抗生素对症治疗退奶急性肝炎控制病情 必要时终止妊

17、娠妊娠期分娩期产褥期重症肝炎积极控制24h剖宫产54护理措施健康指导：传授相关知识 心理护理：给予心理支持，避免孤独、自 卑 55护理措施 妊娠期：注意休息、加强营养，鼓励摄取高蛋白、高糖类和高维生素低脂易消化食物。注意消毒隔离。加强围生期监测，病情发展，则终止妊娠。 56护理措施分娩期 密切观察产程进展情况，为产妇提供心理支持，注意隔离，避免产道损伤，吸入羊水，减少母婴传播，缩短第二产程，注意孕妇的出凝血功能。预防宫缩乏力及产后出血等。 应用抗生素，预防感染 断脐后留新生儿脐血做肝炎病毒检查以确定是否有宫内感染。 57护理措施产褥期预防感染：广谱、肝损害小的药物预防产后出血喂养避孕,回乳、禁

18、用雌激素消毒，隔离，胎盘不可应用生物制剂保肝免疫58人 - 人人 - 人婴儿丙种免疫球蛋白丙种免疫球蛋白HCVHAV59HBV0 -1 - 6 方案30ug 10ug 10ug 0 -1 - 3 方案0.5ml 0.16ml /kg 0.16ml /kg0 -1 - 6 方案6h 及1个月1ml 主动被动联合75% 71% 94% 60妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病61妊娠合并糖尿病 62分类糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 妊娠期间首次发生和首次识别的糖尿病，并不除外妊娠前已发生的糖尿病。称GDM63【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使

19、原有糖尿病病情加重。第二节 糖尿病64 妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。 二、妊娠合并糖尿病对母儿影响65自然流产 孕受孕前后血糖控制不佳，过高血糖水平导致胎儿发育不良，诱发流产。15-30%妊娠期高血压疾病 发生率较正常孕妇高48倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其吞噬、杀菌能力均降低低，易合并感染，以泌尿生殖系感染最常见，部分可发展为肾盂肾炎。（一）孕妇的影响664. 羊水过多 发生率是非糖尿病孕妇的10倍。可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使

20、胎膜早破及早产发病率增高。5. 分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。 676. 酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育。7. 早产 发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。8. 远期影响 约30的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率3356。 68死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠36周后，新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症等并发症也是围产儿死亡的主要原因。 （二）胎儿及

21、新生儿的影响692. 胎儿畸形 胎儿畸形发病率为412.9，约为非糖尿病者的26倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统，如室间隔缺损 中枢神经系统，如无脑畸形：其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，在受孕最初7周胚胎发育的关键时期，若孕妇高血糖有导致畸形可能。703. 巨大儿 发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生 4. 远期影响 母亲患有GDM时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。71诊断病史临床表现实验室检测:72 1、血糖测定： 2、50克糖筛查： 3、75克糖

22、耐量试验三、实验室检查73筛查对象：针对高危人群，包括： 病史：糖尿病家族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/巨大儿分娩史； 孕妇情况：年龄30岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。筛查时间：孕2428周，如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕3234周时复查。筛查方法：空腹口服50g葡萄糖(将50g葡萄糖溶于200ml水中，一次服下)，服糖后1h取静脉血查血糖，血糖值78mmolL为异常，应进一步行75g口服葡萄糖耐量试验。1糖筛查试验 （50g糖负荷测验） 74 方法：糖筛查异常应进一步行OGTT，以便及早确诊GDM。空腹12h后口服75g葡萄糖(

23、将葡萄糖溶于400ml水中，5min内服完)，测空腹血糖及服糖后1h、2h、3h分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值 血糖值：目前，我国的标准为空腹及服糖后1h、2h、3h血糖分别为56mmolL、103mmolL、8.6mmolL、67mmolL。2. 75g葡萄糖耐量试验(OGTT)：75诊断标准 1. 2次或2次以上空腹血糖 5.8mmol/L 2.任何一次血糖11.1mmlol/L，且再测空腹血糖空腹血糖5.8mmol/L 。 3.任意2项OGTT检测值达到或超过上限；即可作出糖尿病诊断。若仅1项OGTT结果高于正常， 则诊断为糖耐量受损。76处理原则不宜妊娠 ： 糖尿病妇女于妊娠前已有严重合并症如：严重心、肾、视网膜病变者应避孕，如已妊娠应及早终止可以妊娠：病变较轻，血糖控制较好者可继续妊娠，但应严格控制血糖值（控制在5.6 mmol L ），确保妊娠及分娩期血糖在正常范围。77【处理原则】妊娠期内科糖尿病的强化治疗+产科监护治疗目标：尽可能降血糖控制