手术学课件：慢性疼痛治疗

1、慢性疼痛治疗山东大学齐鲁医院镇痛科 王建峰 E-mail:2022/8/111Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU定义诊疗范围治疗方法2022/8/112Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUDefinitionsChronic pain is a complex phenomenon. Consequently,it is difficult to define. A combination of definitions is utilized. Pain that persists beyond the usual course

2、 of an acute disease or a reasonable time for any injury to heal that is associated with chronic pathologic processes that cause continuous pain or pain at intervals for months or years Persistent pain that is not amenable to routine pain control methods Pain where healing may never occur2022/8/113A

3、nalgesic Dep QiLu Hospital of SDUPrevalenceThe prevalence of chronic pain in the adult population ranges from 2% to 40%, with a median point prevalence of 15% Persistent pain has been reported with an overall prevalence of 20% of primary care patients2022/8/114Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU诊疗范围

4、头痛 颈肩痛和腰腿痛 四肢慢性损伤性疾病 神经痛和神经炎 周围血管疾病 癌痛 心理性疼痛2022/8/115Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU慢性疼痛的治疗药物治疗神经阻滞疗法痛点注射疗法其他疗法 2022/8/116Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU药物治疗 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。 2022/8/117Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU麻醉性镇痛药NSAIDs抗抑郁药 镇静催眠药 抗惊厥药其他药物 2022/8/118Anal

5、gesic Dep QiLu Hospital of SDU1麻醉性镇痛药阿片受体激动药阿片受体激动一拮杭药阿片受体拮抗药2022/8/119Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU2非甾体抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs ,NSAIDs) NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用。 NSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。 2022/8/1110Analgesic Dep QiLu Ho

6、spital of SDU3抗抑郁药 抗抑郁药除了抗抑郁效应外还镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。4镇静催眠药 临床可用于慢性疼痛、癌性痛、神经性疼痛的治疗辅助用药。5 抗惊厥药 已成功用于神经病理性疼痛的治疗。如卡马西平、苯妥英 、加巴喷丁等。 2022/8/1111Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU其他药物氯胺酮可乐定阿托品钙代谢调节药B 族维生素类中成药制剂曲马多6其他药物2022/8/1112Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU神经阻滞疗法(nerve block) 疼痛医学最常用的诊疗 手段之一。 化学性阻滞 物

7、理性阻滞2022/8/1113Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU作用机制阻断疼痛的神经传导通路 阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎症作用2022/8/1114Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 特点 镇痛效果确实可靠； 对疾病的诊断具有重要的意义； 治疗范围及时效可选择性强； 不需要特殊的器材、装置； 不良反应小； 疗效和操作技巧关系密切。 2022/8/1115Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU适应证与禁忌证 适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。

8、 凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。 2022/8/1116Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU神经阻滞方法脑神经阻滞 三叉神经分支阻滞 面神经阻滞 舌咽神经阻滞神经节阻滞 星状神经节阻滞 半月神经节阻滞 腰交感神经节阻滞2022/8/1117Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU神经阻滞方法神经丛、神经干阻滞 枕神经阻滞 椎旁神经阻滞 肩胛上神经阻滞 肋间神经阻滞 坐骨神经阻滞 股神经阻滞 闭孔神经阻滞2022/8/1118Analgesic Dep QiLu Hospi

9、tal of SDU椎管内阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞全脊髓阻滞2022/8/1119Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU患有明显痛点的慢性疼痛有较好疗效。 压痛点与扳机点（tender point and trigger point）痛点注射疗法2022/8/1120Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU痛点注射肩背部痛点注射肘部痛点注射腕及手部痛点注射腰骶臀部痛点注射膝部痛点注射踝足部痛点注射2022/8/1121Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 物理疗法 微创疗法 手术疗法 中药及

10、针灸 心理疗法其他疗法2022/8/1122Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU经皮神经电刺激疗法Transcuataneous electrical nerve stimulation（简称TENS） （周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。这是70年代兴起的一种电疗法，在止痛方面收到较好的效果，因而在临床上（尤其在美国）得到了广泛的应用。2022/8/1123Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU治疗作用机制 1.闸门控制假说 2.内源性吗啡样物质释放假说 3.促进局部血循环 20

11、22/8/1124Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU适应证： 头痛、偏头痛、神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、关节痛、腹痛、术后痛、产痛、癌痛等。 2022/8/1125Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU超激光疼痛治疗仪点式直线偏振光疼痛治疗仪 ( SUPER LIZER 以下简称SL ) 以高分子碘灯作光源，用19000根光纤材料传输直线偏光宽波谱近红外线的新型移动式光线治疗仪器。对人体神经根、神经干、神经节和病患局部进行有效的光线治疗的方法。超激光疗法不但疗效高，可有效调节机体功能，还具有无痛、无创、无副作用、基本无并发症的特点

12、。专家认为，超激光疗法可望成为21世纪重要的治疗和预防疾病的一种方法。 2022/8/1126Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU作用机制 扩张血管改善血液循环促进体内活性物质生成，抑制交感神经的兴奋性阻断疼痛恶性循环等作用2022/8/1127Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU适应症 非典型面部痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、坐骨神经痛、雷诺综合征、术后疼痛、不定陈述综合征、软组织疼痛、关节炎、关节痛、肌腱炎、腱鞘炎、跟腱周围炎、肩周炎、肱骨外伤髁炎、面神经麻痹、头痛、失眠、植物神经功能紊乱 2022/8/1128Analg

13、esic Dep QiLu Hospital of SDU三叉神经痛射频毁损治疗2022/8/1129Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU三叉神经痛射频毁损治疗2022/8/1130Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU交感神经阻滞或毁损2022/8/1131Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU交感神经阻滞或毁损2022/8/1132Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUIntraDiscal ElectroThermal Therapy椎间盘内电热纤维环成形术2022/

14、8/1133Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU腰椎间盘射频治疗定点穿刺验证到位毁损2022/8/1134Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU椎间孔镜技术2022/8/1135Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU脊髓刺激术 （spinal cord stimulation, SCS）是一硬膜外刺激原理主要是依据疼痛的门控理论 (由Melzak & Wall 于1965年提出的)阻断疼痛信息向大脑的传递 即大脑不能接受到疼痛的信号在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉2022/8/1136Analg

15、esic Dep QiLu Hospital of SDU针刀疗法针刀疗法是传统中医针灸“针”和西医手术“刀”相结合的一种治疗方法这一疗法对于治疗慢性软组织损伤等引起的疼痛具有独特的功效 (acupotomy)2022/8/1137Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU针刀的治疗作用（一）针刺效应小针刀可像针灸针一样用来针刺穴位。因其针体比针灸针稍粗，故刺激作用更强、更持久。因其顶端刀刃锐利，故快速进皮时没有明显痛感。因其针体坚韧又有针柄，故运针更容易，只是不宜行捻转手法。 2022/8/1138Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU

16、小针刀的刀刃可像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗，如松解粘连组织；切开压力增高、组织水肿的关节囊；切断挛缩肌纤维或筋膜；切碎瘢痕、钙化组织块或痛性硬结；切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺等。操作时，先局麻或注射消炎镇痛液，然后行针刀的手术治疗。 针刀的治疗作用（二）手术效应2022/8/1139Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需在利用小针刀的针刺效应刺激穴位的同时，利用手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，收到更好的治疗效果。操作时，先在敏感穴位或辨证所取穴位上进针刀，行针刺手法使病人得

17、气后留针；再行手术部位的局麻或注射消炎镇痛液。两者顺序不可颠倒。针刀的治疗作用（三）综合效应2022/8/1140Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU针刀治疗原理慢性软组织损伤粘 连瘢痕挛缩 无菌性炎症肌肉韧带筋膜腱鞘滑囊静态平衡失调动态平衡失调静息痛活动痛小 针 刀 疗 法2022/8/1141Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU小关节囊松解2022/8/1142Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU黄韧带松解2022/8/1143Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU

18、癌痛治疗2022/8/1144Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU癌痛的概念癌痛的分类与处理癌痛现状癌痛治疗方法 2022/8/1145Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU癌痛的概念 癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。 2022/8/1146Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU癌痛的分类与处理 2022/8/1147Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU癌痛现状全球有癌症患者1000

19、多万,每年新发700多万中国现有200多万癌症患者,每年新发180多万我国癌痛发生率5161.6%。每天忍受癌痛患者100万在中国每天有100万的人,遭受剧烈的癌痛折磨!2022/8/1148Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU癌痛治疗方法 病因治疗镇痛药物治疗其他疗法：微创2022/8/1149Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU药物镇痛治疗原则1. 首选无创途径给药2. 按阶梯用药 3. 按时用药 4. 个体化给药5. 注意具体细节 2022/8/1150Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU无创

20、途径给药口服用药透皮贴剂直肠栓剂2022/8/1151Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU按阶梯用药 2022/8/1152Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU按阶梯治疗原则(1)第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因2022/8/1153Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU按阶梯治疗原则

21、(2)第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯二阶梯三阶梯2022/8/1154Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU常用NSAID类止痛药 药 品 半衰期 常用剂量 用药 主要不良反应 最大剂量 （h） （mg/46h） 途径 （mg/d）阿司匹林 23 250

22、1000 口服 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍 4000扑热息痛 23 5001000 口服 肝肾毒性 4000布洛芬 2 200400 口服 胃肠道反应、血小板减少 1600消炎痛 23 2550 口服 消化道反应、头痛、头昏 200 直肠 粒细胞、血小板减少、过敏 100萘普生 1214 250500（bid） 口服 轻度胃肠反应 意施丁 12h 25mg（bid） 口服 轻度胃肠道反应 200双氯芬酸钠 12 50mg tid 口服 胃肠反应2022/8/1155Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU弱阿片类止痛药 药 物 半衰期 常用剂量 作用持续时间 给

23、药 主要副作用 （h） 奇曼丁(曲马多缓释片) 50100mg 12 h 口服 头晕，恶心，出汗，呕吐可待因 2.54 30起 4 口服 轻度恶心、呕便 30 肌注 便秘、头晕双氢可待因 34 3060 45 口服 偶见恶心呕吐、便秘、头晕 强痛定 3060 口服 偶有恶心 50100 肌注 眩晕，困倦 2022/8/1156Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU强阿片类药物药 物 半衰期 常用有效剂量 给药途径 作用持续 主要副作用 （h） 时间（h）美施康定 4.5h 1030mg / q12h 口服 12 便秘、呕吐、恶心、 嗜睡、排尿困难盐酸吗啡 2.5 530mg/q4hq6h 口服 45 同上 10mg/q4hq6h 肌注、皮下 芬太尼透皮贴剂 2575g/h 透皮给药， 72 同上,呼吸抑制严重,奥施康定 4.55.1 10mg q12h 口服 12 与吗啡相似2022/8/1157Analgesic Dep QiLu