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文档简介

1、.：.；省部属驻榕单位城镇职工根本医疗保险定点医疗机构 申 请 书恳求单位 恳求时间 福建省人力资源和社会保证厅一致印制填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“根本医疗保险管理部门一栏是指医疗机构内部设立或指定的担任城镇职工根本医疗保险定点效力管理的部门。 四、“恳求内容一栏由医疗机构填写恳求定点医疗机构资历的意向。 五、最后一栏由省人力资源和社会保证行政部门担任填写。 六、医疗机构向省人力资源和社会保证行政部门提交本恳求书时，要附以下资料； 1、执业答应证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度

2、业务收支情况和门诊、住院诊疗效力量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承当医疗保险效力的才干； 4、符合医疗机构评审规范的证明资料； 5、房屋产权证、租赁合同等； 6、省人力资源和社会保证行政部门规定的其他资料。单位称号(公章)机构代码法人代表一切制方式机构类别医院等级邮政编码单位地址根本医疗保险管理部门联络人联络和手机执业答应证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称无职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科 室床位数科 室床位数科 室床位数 申请内容法人代表签字

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