妇科常用特殊检查的护理

1、第20章 妇科常用特殊检查的护理 目 录第1节 阴道脱落细胞检查第2节 基础体温测定第3节 子宫颈活体组织检查第5节 输卵管通畅试验第4节 诊断性刮宫第6节 阴道后穹窿穿刺第7节 内镜检查 阴道脱落细胞，最多见的为阴道壁、宫颈上皮细胞，其次为颈管内皮细胞及宫腔上皮细胞等，由于阴道细胞受卵巢激素的影响而有周期性变化，因此阴道脱落细胞检查，既可了解卵巢功能，又可作内生殖器肿瘤的筛选。为妇科最常用的诊疗手段。第1节 阴道脱落细胞检查第1节 阴道脱落细胞检查1适应证：生殖道感染性炎症 阴道炎、慢性宫颈炎。卵巢功能检查、月经紊乱，异常闭经。宫颈癌筛查 查到可疑癌或癌细胞只能作为初步检查，还应进一步作组织

2、病理学检查。2禁忌证：月经期；急性生殖器官炎症。3.取材部位和方法1阴道侧壁刮片 已婚妇女从阴道侧壁上13处刮取 细胞涂片。2宫颈刮片 在宫颈外口鳞状上皮一柱状上皮交界处 ，以子宫颈外口为中心，用刮片或子宫颈刷轻轻搔 刮1周或2周，涂于玻片上（立即放于95%酒精内固 定），或放在标本瓶内。 3颈管吸引涂片 将吸管轻轻伸入宫颈口内， 吸取子宫颈管腔内分泌物涂片。4子宫腔吸引涂片 将吸管轻轻放至宫底部， 然后上下左右移动吸取分泌物涂片。 3.取材部位和方法宫颈刮片宫颈细胞学检查取材示意图 小木板型刮板 3.取材部位和方法巴氏五级分类法：I级：正常。为正常的阴道细胞图片。级：炎症。细胞核增大，淡染或

3、有双核，核染色质较粗，分布尚均匀，胞浆可有变形，有时可见核周晕及浆内空泡。级：可疑癌。胞浆改变少，主要改变在胞核，核增大，核形可以不规则或有双核，染色加深，此种改变称为“核异质”，或称“间变细胞”，核与胞浆比例改变不大。级：高度可疑癌。细胞具有恶性改变，核大，深染，核形不规则，核染色质颗粒粗，分布不匀，胞浆少。但在涂片中癌细胞量较少。V级：癌症。具有典型癌细胞的特征且量多。宫颈细胞学命名系统（the Bethesda system, TBS）1.良性细胞：病原体；其他非瘤病变：反应性改变（炎症、放疗反应、宫内节育器），表皮细胞萎缩，子宫切除术后的腺细胞。TBS2.鳞状上皮细胞异常 不典型鳞状细

4、胞癌（ASC）：a.意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）。b.不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）。 鳞状上皮内病变（SIL）：a.鳞状上皮细胞轻度不典型增生 LSLL, CIN级b.鳞状上皮细胞中度不典型增生, CIN级c.鳞状上皮细胞重度不典型增生 HSIL, CIN 级、原位癌 鳞状细胞癌（SCC）。TBS3.腺细胞不正常 不典型腺细胞(Atypical AGC)。 倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favor neoplasia）。 颈管原位癌（AIS）。 腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外、其他）。 注意事项解释刮片检查目的、方法、可能的感受，让病人知情。宫颈刮片检查在采集标

5、本前24小时内患者要避免性生活、阴道检查、阴道用药或阴道冲洗等。采集标本所用器具如刮板和阴道窥器等，均应干燥、清洁，避免用润滑剂。有炎症时先进行治疗，然后再刮片，以免片中充满大量白细胞和炎性细胞，影响诊断。月经期、阴道出血时避免此项检查。标本做标记。嘱病人及时取回子宫颈细胞学检查化验结果并复诊。原理：基础体温在月经后及卵泡期基础体温较低，排卵后因卵巢有黄体形成，产生的孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.30.5，一直持续到经前l2日或月经第一日，体温又降至原来水平.第2节 基础体温测定 方法月经第1天起，测量每天早晨醒后用口表测静息基础体温，记录在体温表上。了解卵巢功能，有无排卵、排卵

6、日期及黄体功能。“双相型体温”，表示有排卵，正常黄体期不少于12天，体温上升幅度不低于0.30.5。“单相型体温”，表示无排卵。临床应用（适应证）指导避孕与受孕：基础体温上升前后23天是排卵期。协助诊断妊娠：高温相18天，协助诊断早孕；高温相20天，确诊早孕。协助诊断月经失调：高温相持续 11天，提示黄体功能健全；高温相11天，黄体萎缩过早；高温相持续时间正常，但体温上升0.3，黄体发育不良；双相体温，但体温下降缓慢，子宫内膜剥脱不全；双相体温，有排卵，提示病变在子宫；单相体温，提示病变在卵巢以上。提示闭经：闭经基础体温多为单相；但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，可表现有双相基础体温。 注意事

7、项时间固定；连续测3个周期；特殊情况:月经期、性生活、失眠、感冒、服药、值夜班等需记录。诊断宫颈病变性质常用的检查方法，诊断最可靠的依据。第3节 子宫颈活体组织检查适应证宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级或级以上；宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级经抗感染治疗后仍为级；TBS分类鳞状上皮细胞异常者、阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者；慢性特异性炎症，如结核、尖锐湿疣等；临床有宫颈接触出血或可疑癌者，需进一步明确诊断者。方法在病变明显处取材若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处取材；亦可用复方碘液涂抹宫颈后在着色浅处取材；或在阴道镜下取材；多点取材，取3、6、9、12点，并分瓶标记送检；活检标本除包括上皮外，应有足

8、够的间质，组织大小以0.20.3cm直径为宜；所取组织放入10%甲醛溶液中固定。注意事项术前知情同意术中标本做标记术后24小时取出阴道纱布术后观察阴道出血，保持外阴清洁术后1个月内禁止性生活和盆浴目的：1.直接反映子宫内膜病变2.间接了解卵巢功能：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。临床意义：- 经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵； 若为增生期子宫内膜，则说明无排卵。- 月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共见， 则说明黄体萎缩不全.第4节 诊断性刮宫适应症：1.子宫异常出血或阴道排液；2.功能失调性子宫出血或闭经；3.不孕症检查有无排卵；4.止血作用.禁忌症：1.急性阴道炎

9、，急性宫颈炎，亚急性盆腔炎；2.严重全身性疾病，有出血倾向；2.体温37.5。方法1.双合诊了解子宫及宫旁情况；2.暴露宫颈，消毒；3.钳夹宫颈前唇，子宫探针探明宫腔方向及深度。必要时扩张宫颈。4.后穹窿放纱布一块，用刮匙由内向外沿宫腔四壁及宫角有序刮除内膜，注意宫腔平整情况。5.标本收集，固定，送检。方法分段诊刮疑子宫内膜癌/宫颈癌，40岁不探查宫腔，先刮宫颈管，再进入宫腔。标本分别装瓶、送检。注意事项1.了解是否有孕激素作用：经期前12天或月经来潮6小时内；2.排除子宫内膜剥脱不全：月经第56天；3.不规则出血者随时诊刮；4.疑内膜结核，诊刮前后3天预防性抗结核治疗；（链霉素0.75g i

10、m qd；异烟肼 0.3g po qd）5.刮宫时注意避免伤及子宫内膜基底层；6.避免并发症：出血、感染、子宫穿孔、宫颈撕裂；7.术后保持会阴清洁，2周内禁止性生活和盆浴；8.用抗生素35天。妇科癌症早期检查方法宫颈细胞学检查：宫颈刮片、TCT，为宫颈癌早期筛查方法或粗筛实验宫颈活组织检查：宫颈癌确定检查诊刮或分段诊刮：子宫内膜癌早期筛查方法B超：卵巢癌早期筛查方法目的：1.检查输卵管是否通畅；2.了解宫腔和输卵管形态和阻塞部位；3.治疗输卵管轻度粘连或阻塞。第5节 输卵管通畅试验方法：1 输卵管通液术：用导管插入宫腔，向内推入液体，以阻力的大小判断输卵管是否通畅。2 子宫输卵管造影术：用造影

11、剂75的泛影葡胺徐徐注入子宫，在X光机下观察子宫、输卵管形态及是否通畅、是否有积水。3.输卵管通气术：输卵管通液术原理： 从宫颈口向宫腔内注入无菌药液20ml（常用庆大霉素与生理盐水等药液配制），- 如输卵管阻塞，药液不能通过输卵管进入腹腔而聚集于宫腔内并返流，患者下腹酸胀不适； - 如液体能通过输卵管进入腹腔则返流少且患者下腹无明显不适。适应症：1.不孕症，了解输卵管通畅情况；2.检查和评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果；3.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。禁忌症：1.生殖器官炎症、出血、可疑妊娠；2.严重的全身性疾病，不能耐受手术；3.体温37.5.术前准备：月经干净37天

12、，禁性生活；术前排空膀胱。手术方法：1.体位，暴露，消毒；2.液体准备：温生理盐水2050ml、庆大霉素、地塞米松等。 检查通液管是否正常；3.沿宫腔方向置入通液导管，充盈气囊；并使其与宫颈口紧密相贴以防漏液。放好后可用20ml注射器连接于通液导管，将无菌生理盐水缓缓注入4.观察推注液体量、阻力、回流、疼痛情况。结果判断：1.通畅：推注20ml生理盐水，若无阻力，无液体外溢，患者无不适，注完后回吸液体在2ml以内，则表示输卵管通畅。2.阻塞：注入68ml后即有阻力，患者感下腹胀痛，停止注入，液体回流到注射器，表示输卵管不通。3.通而不畅：注入10ml后即有阻力，患者感下腹胀痛，再加压注射器又能

13、推进剩余液，表示输卵管轻度粘连被分离。注意事项术后预防性消炎，禁盆浴及性生活2周。（略）子宫输卵管造影术原理：将X线显影剂注入子宫腔及输卵管，通过X线透视和拍片，以了解子宫腔及输卵管的情况，借以协助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞的部位。适应症：了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；内生殖器结核非活动期；不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。禁忌症：同输卵管通液术前准备：1.月经后37天，禁性生活；术前排空膀胱；2.术前碘试验；造影剂：油剂：40%碘化油水剂：76%泛影葡

14、胺操作方法沿宫腔方向将通液导管置入宫颈管内，注入40碘化油或泛影葡胺，排出空气，在X线透视下观察药物流经输卵管及宫腔情况并摄片。子宫输卵管造影术 双输卵管 双输卵管 通畅 近端阻塞 单角子宫 鞍形子宫、 右输卵管 峡部阻塞、 左输卵管 远端积水 注意事项碘化油充盈时避免进入空气，造成缺损，引起误诊；避免子宫损伤及穿孔；碘化油推注不要过快，以防损伤输卵管；造影后2周禁盆浴及性生活。原理及目的 ： 阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺术是经阴道后穹窿作腹腔穿刺，将其内数量不多的积血、积液或积脓抽出，对抽出物进行肉眼观察及化验以确诊，也可向病灶局部注射药物，以协助诊断或治

15、疗。第6节 阴道后穹窿穿刺适应症：疑有腹腔内积液、积脓需明确性质；疑腹腔内出血者；盆腔炎积脓可用穿刺术抽脓并注入抗生素等药物；助孕技术时用B超监测取卵等。 禁忌症：异位妊娠非手术治疗时；大量内出血或伴休克者禁做此项检查；严重盆腔黏连；高度怀疑恶性肿瘤者。物品准备 除妇科检查用物外，无菌后穹隆穿刺包1个（内有窥阴器、宫颈钳、12号腰穿针、弯盘、纱布、棉球、洞巾等），另备无菌手套、10ml注射器、0.5%碘伏等。经阴道后穹窿穿刺术方法排空膀胱后取截石位，常规消毒铺巾，妇检了解子宫附件情况，窥器暴露宫颈，消毒宫颈后钳夹宫颈下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7号穿刺针接注射器取与宫颈平行方向

16、，从后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推进23cm，开始抽吸，如抽不出液体，可边抽吸边退出注射器，将吸出的液体置于干燥洁净的玻管中，针管、针头拔出后，穿刺点压迫止血。观察玻管中的液体，必要时送检。经阴道后穹窿穿刺术临床意义：1.抽出陈旧性、暗红色血液，放置5分钟以上不凝固为阳性结果，说明有腹腔内出血，多见于异位妊娠，亦可见于卵巢黄体破裂或其他脏器如脾破裂等；2.抽出新鲜血液，放置后凝固，提示穿刺针进入血管内，应改变穿刺方向、部位，重新穿刺；3.抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓，抽出液送检；4.抽出小血块，多见于陈旧性异位妊娠。子宫直肠子宫直肠1护士术前给病人介绍后穹隆穿刺的用途、方法、

17、对 诊断疾病的意义，减轻受术者的心理压力，争取知 情合作。2注意体位：取膀胱截石位，但考虑病人有内出血可 能，要搀扶病人并注意生命体征。3.术中护理陪在病人身边提供安慰、支持。4.术后嘱病人术后注意外阴、阴道清洁，若发现有腹 痛加剧、血压降低等征象，应立即报告医护人员以 便及时处理。 注意事项第7节 内镜检查妇科内窥镜检查包括：阴道镜、宫腔镜、腹腔镜及羊膜镜检查。阴道镜是了解外阴阴道宫颈的情况；宫腔镜是了解宫腔的情况；腹腔镜是了解腹腔的情况。羊膜镜观察羊水性状、胎儿运动。一、阴道镜检查阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部上皮放大1040倍，观察肉眼看不到的较微小病变，在可疑部位进行

18、定位活组织检查，能提高宫颈疾病确诊率。【适应证】宫颈刮片细胞学检查巴氏II级或以上，或TBS提示上皮细胞异常者。有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者。肉眼观察宫颈可疑癌变者，行可疑病灶活组织检查。可疑生殖道尖锐湿疣。可疑为阴道腺病、阴道恶性肿瘤者。宫颈、阴道病变治疗后复查。【禁忌证】阴道毛滴虫、念珠菌、淋菌感染。月经期内24小时内有性生活【操作方法】患者排空膀胱后取膀胱截石位，阴道窥器充分暴露阴道及宫颈。轻轻拭去宫颈分泌物。打开照明开关，调整阴道镜目镜以适合观察，在调节焦距至物像清晰，先用低倍镜观察宫颈阴道部外形、颜色、血管等变化，精细血管观察时需加用绿色滤光片。于宫颈表面涂3%醋酸溶液，使

19、宫颈表面上皮净化、水肿，更清楚的观察病变表面形态。若检查时间超过35分钟，应重复涂3%醋酸溶液。再涂以复方碘溶液，正常鳞状上皮呈棕褐色，不典型增生和癌变上皮因糖源少而不着色。观察不着色区域的分布，在不着色的可疑病变部位取多点活组织送病理学检查。【护理要点】术前向受检者提供预防保健知识，介绍阴道镜检查的过程及可能出现的不适，减轻其心理压力。术前24小时内避免性生活、阴道冲洗或上药、宫颈的操作和治疗。检查前应排除阴道炎和急性宫颈炎，治愈后再检查。禁止使用涂有润滑剂的阴道窥器，以免影响检查结果。护理人员应配合医生调整光源，递送所需物品。取出的活检组织，应填好病理单，装入标本瓶中及时送检 二、宫腔镜检

20、查宫腔镜检查是应用膨宫介质扩张宫腔，通过导光玻璃纤维束和柱状透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜和输卵管开口，能够直接观察宫腔内的生理与病理变化，针对病变组织直接取材送病理。也可以在直视下进行宫腔内手术治疗。目前应用较为广泛的宫腔镜为电视宫腔镜。【宫腔镜检查适应证】异常子宫出血者。不孕症。怀疑宫腔粘连者。子宫造影异常者。IUD的定位及取出。反复流产者。超声检查有异常宫腔回声及占位性病变者。【宫腔镜手术适应证】子宫粘膜下肌瘤。子宫内膜息肉。宫腔粘连分离。子宫内膜切除。子宫纵膈切除。子宫腔内异物取出。宫腔镜辅助下子宫热球内膜凝固分离。【绝对禁忌证】（1）急性及亚急性

21、生殖道炎症。 （2）严重心肺功能不全或其他严重器质性疾病不能胜任手术者。 （3） 3个月内有子宫穿孔或资费宫手术史。【相对禁忌证】（1）宫颈瘢痕。 （2）宫颈裂伤或松弛 【操作方法】（1）患者排尿后取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺无菌巾。阴道窥器暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈。宫颈钳夹持宫颈。（2）探针了解宫腔深度和方向，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号，使镜管能够进入。（3）接通液体膨宫泵，排空管内气体，以100mmHg压力，向宫腔内冲入5%葡萄糖液，将宫腔镜按宫颈管轴径缓慢插入宫腔，冲洗宫腔至流出液清亮。调整液体流量和宫腔内压力。（4）移动宫腔镜管观察宫腔，先观察子宫腔全貌，宫底、宫腔前后壁、

22、输卵管开口，在退出过程中检查宫颈内口和宫颈管，最后取出宫腔镜。【并发症】子宫穿孔。出血。泌尿系和肠管损伤。过度水化综合征。盆腔感染。宫腔粘连。心脑综合征。增加子宫内膜癌细胞播散。【护理要点】患者月经干净后1周内检查，此时子宫内膜处于增生期早期，内膜薄且不易出血，黏液分泌少，宫腔内病变容易暴露。术前1）向患者讲解手术的目的、过程和宫腔镜检查对疾病诊断和治疗的意义，解除其思想顾虑。2）进行妇科检查、全身检查、宫颈脱落细胞学检查和引导分泌物检查。3）详细询问病史，糖尿病患者应选用5%甘露醇液替代5%葡萄糖液。4）禁食68小时。术中：注意观察受检者的反应，给与其心理支持。术后1）卧床休息60分钟，观察

23、并记录受检者的生命体征，有无腹痛等，若出现异常及时通知医师予以处理。2）遵医嘱应用抗生素35天。3）保持会阴部清洁。4） 2周内禁止性生活及盆浴 三、腹腔镜检查腹腔镜检是利用腹腔镜观察盆、腹腔内脏器的形态、有无病变，必要时取活组织行病理检查，以明确诊断。【适应证】怀疑子宫内膜异位症者，腹腔镜是确诊的金标准。原因不明的急慢性腹痛及盆腔痛。了解盆腔、腹腔肿块性质、部位或取活组织诊断。不孕症患者为明确或排除盆腔疾病及判断输卵管通畅情况，明确输卵管组塞部位、观察排卵情况、观察生殖器有无畸形。寻找和取出异位节育环。明确妇科手术后是否有子宫穿孔或腹腔脏器损伤。绝经后持续寻在直径小于5cm的卵巢肿块。恶性肿

24、瘤术后或化疗后的效果评价。月经紊乱，怀疑有多囊卵巢者。【禁忌证】严重心、肺疾病或隔疝。盆腔肿块过大，超过脐水平。凝血系统功能障碍者。弥漫性腹膜炎者。怀疑腹腔内广泛粘连者。脐部周围有感染病灶者。过度肥胖或过度消瘦者。绞窄性肠梗阻。妊娠超过16周者。【操作方法】详细采集病史，掌握适应证。常规消毒腹部皮肤及外阴阴道后，放置导尿管和举宫器。无性生活者不用举宫器。患者平卧位，将气腹针于脐孔中央处与腹部皮肤呈90穿刺进入腹腔，以流量12L/min速度进入CO2气体，当充气至1L时，调整患者体位为头低臀高并倾斜1525，腹腔压力达mmHg，停止充气，拔去气腹针。放置腹腔镜并观察：切开脐孔下缘皮肤1cm，将套

25、管针从切口处垂直穿刺入腹腔，拔出套管针芯，将腹腔镜自套管插入腹腔，打开冷光源按顺序检查盆腔内各器官。用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，检查无出血 【并发症】腹膜后大血管损伤。腹壁血管损伤。术中出血。生殖器官临近的膀胱、直肠损伤。气腹相关的并发症：皮下气肿、气胸和气体栓塞。神经损伤。腹腔镜切口疝。感染。【护理要点】术前准备向患者讲解腹腔镜检查的目的、操作步骤及注意事项，详细询问现病史、既往史、月经史、生育史、本次月经时间，介绍目前的诊断及检查的必要性，鼓励患者消除疑虑，配合手术。术前检查与一般妇科腹部手术相同。腹部皮肤准备时尤其注意脐孔的清洁。术前应放置导尿管并留置。检查时患者取头低臀高1525体位

26、，使肠管滑向上腹部，充分暴露盆腔手术野。【护理要点】术中配合协助医师将患者摆好体位，根据需要变换体位。连接电源和充气箱。为医师提供手术中必需物品。陪伴患者与其交谈，分散注意力，指导患者与手术者合作。密切观察患者的生命体征的变化，发现异常及时报告医师处理。【护理要点】术后护理遵医嘱拔出导尿管，观察生命体征变化情况，发现异常及时报告医师处理。患者卧床休息30分钟以上，向其说明术后会出现肩痛及上肢不适等症状，是因腹腔残留气体而引起，术后会逐渐缓解直至消失。观察穿刺口有无渗血及红肿。鼓励患者早起下床活动，以尽快排除腹腔气体。术后2周内禁止性生活。按医嘱给予抗生素预防感染。四、羊膜镜检查应用羊膜观察妊娠期或分娩期的羊水情况，判断胎儿安危的检查。受术者必备条件 ：宫口开大1cm以上，宫颈口无粘液及出血，并有前羊水囊存在。适应症：- 高危妊娠以及出现胎儿窘迫征象或胎盘功能减退的孕产妇的检测；- 可疑过期妊娠；- 疑为胎膜早破但无羊水流出；- 羊膜穿刺术后疑有羊膜腔内出血等。 禁忌证：前置胎盘、先兆早产、殿先露，37孕周胎儿尚未成熟者操作方法 ：1、受检者取膀胱截石位，常规消毒外阴并铺无菌孔毛