制药行业典型事故案例汇编

1、 制药集团股份有限公司制药企业生产过程典型事故案例汇编制药集团股份有限公司2017年7月为了进一步搞好安全生产,真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司事故典型案例分析。本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二O六年期间制药行业典型事故案例,是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车

2、间负责人积极提供资料,在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。安全部二O七年八月一日目录TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 一、违章作业,引起大火4 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 二、自制容器，爆炸伤人5 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 三、工作图快,引发爆炸6 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 四、不带防护手套

3、,引起中毒7 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 五、保管员发错料,造成万元损失8 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 六、备错料,投差料,发生爆炸9 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 七、清理反应釜,被锚撞头晕10 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 八、不戴目镜看料液,料液飞溅满眼脸11 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 九、晚上在岗睡觉,醒后差点爆

4、炸12 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 十、钠块落地着火,烧坏车间北门13 HYPERLINK l bookmark80 o Current Document 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒14 HYPERLINK l bookmark88 o Current Document 十二、按动按钮不看设备,切断别人的中指指尖15 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document 十三、干燥机不停清扫卫生,损伤六根肋骨16 HYPERLINK l bookmark104 o Current Document 十四、违章

5、操作,视盅爆炸17 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 十五、电机打火,甲醇燃烧18 HYPERLINK l bookmark122 o Current Document 十六、受力不匀,视镜爆碎19 HYPERLINK l bookmark130 o Current Document 十七、密封垫泄漏,三角带打滑,引起着火20 HYPERLINK l bookmark138 o Current Document 十八、违章操作,右手致残21 HYPERLINK l bookmark146 o Current Document 十九、梯子滑倒,

6、摔伤胳膊22 HYPERLINK l bookmark154 o Current Document 二十、用角铁别离心机,腮上豁出大口子23 HYPERLINK l bookmark162 o Current Document 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼24 HYPERLINK l bookmark170 o Current Document 二十二、违章操作提升机,托盘与上端顶撞致使外部变形25 HYPERLINK l bookmark178 o Current Document 二十三、火星落入地沟,发生着火26 HYPERLINK l bookmark186 o Cur

7、rent Document 二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤27 HYPERLINK l bookmark194 o Current Document 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵,引起着火28 HYPERLINK l bookmark202 o Current Document 二十六、麻痹大意,苯胺中毒29 HYPERLINK l bookmark210 o Current Document 二十七、使用违规设备,险些造成人员伤亡30 HYPERLINK l bookmark218 o Current Document 二十八、离心机失修,飞车碰伤两职工31 HYPERLINK l b

8、ookmark226 o Current Document 二十九、操作失误,造成爆炸32 HYPERLINK l bookmark234 o Current Document 三十、操作不当,酿成大火33三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故34 HYPERLINK l bookmark248 o Current Document 三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析36 HYPERLINK l bookmark258 o Current Document 三十三、违章动火引发爆炸38 HYPERLINK l bookmark260 o Current Document 三十四、酒精蒸馏罐爆炸事

9、故39 HYPERLINK l bookmark270 o Current Document 三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故40 HYPERLINK l bookmark272 o Current Document 三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故44 HYPERLINK l bookmark274 o Current Document 三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故46 HYPERLINK l bookmark276 o Current Document 三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况48一、违章作业,引起大火事故时间:1995年12月2日15时5分事故

10、地点:原TMP环合平台下一、事故经过和危害1995年12月2日15时,肥城安装队在某公司TMP车间环合工段，用气割割盐水管道时,由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣（含有大量有机物及醇类）,地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣（平时地沟未及时冲洗）,大火从窗而出,窜到距车间一米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制,用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报119火警,在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免乙醇罐爆炸。二、事故原因分析、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不

11、查明原因,继续使用,属违章操作。、外来人员安全技术知识缺乏。、平时车间现场管理不到位。三、同类事故防止措施、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防护惜施。动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。、对全体职工进行一次安全知识培训。、加强对外来施工人员的安全教育和监督。二、试验自制设备爆炸,造成双眼受伤二、自制容器，爆炸伤人事故时间:1996年3月16日8时事故地点:溴化钠车间一、事故经过和危害1996年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅,当阀门开到0.25MPa时,浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣和保温玻璃纤维打入

12、操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。二、事故原因及分析、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。、操作者违反操作规程,锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。、新设备试车,车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。三、同类事故防止措施、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。、新设备安装成试验必须有安装试验计划,经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。、加强操作工的管理与培训,严禁违章操作。三、工作图快,引发爆炸事故时间:1996年3月28日9时事故地点:甲醇钠车间一、事故经过和危害1996年3月28日上午,甲醇钠南两名操作工

13、抽好甲醇,打开反应釜盖，一人解金属钠袋口,一人向锅内投锅,当投到第三块时,为了图省事,就托起袋子往反应釜中倒,只听轰的一声,车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾,一人从梯口跑出,另一人躲到牢问西南角。爆炸压力（带火）从釜口喷出,幸亏两名操作工未正对釜口,才避免人身伤亡,但一操作工面部严重烧伤。二、事故原因分析、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范,将金属钠一起投入反应釜中。、安全知识淡薄。、反应釜未彻底晾干,内有氯气、氧气、甲醇等混合气体,当钠一起投入时,因钠与釜壁碰撞剧烈,产生火花,引起混合气体爆炸。三、同类事故防止措施、严格按各工段安全操作规章操作,反应釜必须烘干晾干后才能投料。3.2、

14、加强安全知识教育。|、对违反规章制度者进行重罚。四、不带防护手套,引起中毒事故时间:1996年4月17日上午事故地点:九车间甲化工段一、事故经过和危害1996年4月17日上午,某制药厂职工在甲化工段操作时,发现离心机房边有一堆TMP粗品,拿桶来便赤手往里收,当这位职工收完时,感觉身体不舒服眼发红,便送往医院,诊断为硫酸二甲酯中毒。二、事故原因分析、该职工没有戴防护手套,粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯！、操作时改变了工艺参数,使硫酸二甲酯过量,没有中和彻底、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，三、同类事故防止措施、工艺参数的改动,必须经过分管经理同意,生产部备案。、劳保用品在岗时必须要充分利

15、用,特别是特殊岗位。、有毒原料要有防范措施,发生意外时及时处理。五、保管员发错料,造成万元损失事故时间:1996年4月12日事故地点:九车间甲氧化工段一、事故经过和危害1996年4月12日,供应部某保管员,将DCC的原料吡啶误认为TMP的原料DMF发放出库,九车间领取后,没有详细检查实物与领料单是否相符,就匆忙投料生产,发现反应不对时,已经无法挽回,将料全部放掉,幸亏没有发生其它副反应,引发危险事故发生,直接经济损失万元以上。二、事故原因分析、保管员责任心不强,没有严把原料出库关。、没有执行物料验收、储存、出库管理制度。、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。三、同类事

16、故防止措施、对全体职工要加强主人翁教育,增强职工的责任感。3.2、严格执行公司内部的有关制度。、加强对职工的业务知识培训,提高职工的业务素质。六、备错料,投差料,发生爆炸事故时间:1996年10月15日事故地点:TMP车间环合工段一、事故经过和危害年10月15日下午,一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用,班长同主操作把备好的料抽到反应釜中,加温反应,发现釜中温度上升很快有异常,正在分析原因时,主操作开动搅拌,只听轰的一声,上好的反应釜人孔盖卡子断裂,将入孔盖炸开,釜中料液喷到屋顶,车间内烟雾弥漫。在场的4名操作工有的烫伤有的中毒,被送往中医院。若入孔盖碰撞到人,将会导致人身伤亡。二、事故

17、原因分析、将缩合工段的丙烯腈当作混醇,丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。、班长和主操作抽料时没有检查。将丙烯膀当作混醇。、反应出现升温异常迅速时,不应搅拌,而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。三、同类事故防止措施、临时工上岗前要培训,特别是培训安全常识和掌握原料的性质,日常工作中也要加强监督指导。、投料时要有投料人和复核人检查。、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。、车间内物料标识要明显,原料存放采用定量管理七、清理反应釜,被锚撞头晕事故时间:1996年10月15日事故地点:TMP车间环合工段一、事故经过和危害1996年10月15日,TMP车间环合工段因反应釜长期使用,釜壁中产生了垢,为了

18、清除垢,某操作工从入口孔下去清刷,不多时,另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后,过去顺手开了此反应釜的搅拌,在下面除垢的某操作工被锚搅的旋转,发出吱吱的声音,平台上的操作工听到后,马上关闭了开关,把某操作工救上来,头晕、不能站立,一周不能上班。二、事故原因分析、进入容器（反应釜）没有办理进入容器许可证。、在外没有人监护和做标志。、违反设备操作规程。三、同类事故防止措施、严格进入容器管理制度,进入容器前必须办理进入容器许可证。、检修设备要有安全标志。、要有专人监护,不能离开现场。八、不戴目镜看料液,料液飞溅满眼脸事故时间:1996年8月12日10时事故地点:TMP车间缩合工段离心机一、事故经过和

19、危害1996年8月12日上午,TMP车间三名职工正在离心,孙某刚把离心机放满料液,来到门口推小车,回头看见刘某又在往离心机放料,孙某就过去对刘某说放满了,于是孙某便看看离心机料液现状,这时刻刘某从离心机往外拿管子。料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上,造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物质中毒。二、事故原因分析、违反工艺操作规程,放料管没有完全流出料液就向外拿管子。、上班时不按规定戴防护用品,特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。三、同类事故防止措施、加强对职工安全工艺操作的培训。、上班时必须戴规定的防护用品。九、晚上在岗睡觉,醒后差点爆炸事故时间:1997年4月20日事故地点:九车间甲氧化工段

20、一、事故经过和危害年4月20日凌晨4点,制冷班某操作工一人值班睡觉,所看管的设备循环水泵自动停止,全厂冷却循环水断流,这时TMB甲氧化工段正在投料、反应,用冷却水降温时发现没有水,TMB操作工及时叫醒制冷班某操作工两次,他都不知道停了循环水。这时高压反应釜瞬间压力剧增到1.6MPa,幸亏TMB车间操作工发现早及时排空，才避免了一起重大恶性事故的发生。直接经济损失9000元。二、事故原因分析1、上班时间睡岗,对所管辖范围区未巡回检查,对工作玩忽职守。2、厂规厂纪执行不严。、安全意识淡薄。三、同类事故防止措施、加强劳动纪律管理,严禁夜间睡觉、严禁脱岗等。、对类似情况从严从重处理。、对某操作工全厂通

21、报,扣发4个月的奖金,按事故损失额的10%进行处罚。十、钠块落地着火,烧坏车间北门事故时间:1997年3月15日事故地点:甲醇钠车间一、事故经过和危害年3月15日上午,某制药厂甲醇钠车间投完料后，车间内无人,突然着火,冒着浓烟,燃烧到了车间北口的门上,路过的职工发现后,及时叫人灭火并报119火警。此时车间地沟的大火已向外漫延,外面还有5立方甲醇贮罐,车间内反应釜、高位槽内有甲醇存在。如果一起燃上后果不堪设想。在场人员及时用消防栓水冲洗地面,使水隔断大火向甲醇罐漫延的通道,十分钟后大火熄灭。车间北门被烧坏不能用。二、事故原因分析、投料时,将金属钠碎片掉到了地面上。、车间地回上有积水;3、车间地回

22、有洒落的甲醇成甲醇钠。、地面和地沟未及时冲洗、清扫,现场管理太差。三、同类事故防止措施、钠碎片千万不能洒落到地上,投完料后要仔细检查平台上以及内衬袋中是否有钠片,不用的钠碎片集中处理。、车间地面不能有积水,撒落的甲醇、甲醇钠及时处理。、只要车间处于生产状态时,必须有人值班。一、漏硫酸二甲酯引起中毒事故时间:1997年5月6日事故地点:九车间甲基化工段一、事故经过和危害1997年5月6日上午，某制药厂九车间甲基化工段某操作工在平台上操作时,二甲酯阀门泄露没发现,当时有三名职工在平台下给反应釜的旁通更换阀门,二甲酯从平台上淌到平台下,三名职工因二甲酯中毒,在市中医院治疗了一周。二、事故原因分析、上

23、班时巡回检查力度不够,未及时发现原料泄漏。、没有戴防毒用具。、重点部位保全工没有定期检查。三、同类事故防止措施、加大设备巡回检查力度。、重点部位要有保全工定期检查。、提高职工的自我保护意识,上班戴劳保用品。十二、按动按钮不看设备,切断别人的中指指尖事故时间:1998年1月10日18点30分事故地点:TMP车间脱色工段一、事故经过和危害年1月10日傍晚,甲操作工在向反应釜内加水时,因看不清水位,用左手盘三角带以带动减速机与锚转动,观察水位,这时乙操作工,误认为要开搅拌,不管三七二十一就按下了电动机按钮,转动的皮带轮将甲操作工左手中指指尖削断,被送往八九医院处理也未痊愈。造成一定残疾。二、事故原因

24、分析、两操作工严重违反了设备操作规程,三角带在没有监护人的情况下用手转,开启设备前没有先查看设备是否正常。、电动机皮带没有防护罩。三、同类事故防止措施、组织职工认真学习设备安全操作规程。、要在裸露的设备转动部位加防护理（网）。、教育职工养成良好的工作习惯,不要随便手扶转动部件。十三、干燥机不停清扫卫生,损伤六根肋骨事故时间:1998年1月1日7时事故地点:TMP车间精制工段一、事故经过和危害1998年1月11日早上,某制药厂天刚亮,干燥机正在运行,某操作工就用扫帚扫干燥机下面,不小心被旋转的转动轴挂上衣服,连同某操作工绕到转动轴上,这名操作工用力争脱,电机负荷大,干燥机才停，其右侧六根肋骨折断

25、，头部、胳膊也受伤,送县人民医院做了手术,半年多没有上班。幸亏本操作工身体好，力量大,否则其性命难保。二、事故原因分析、违章作业,运转设备在不停止的情况下打扫卫生。、过度疲劳,因这名操作工到潍坊陪床一晚上,回来接着上班。、没有防护设施和安全警示牌。三、同类事故防止措施、制定安全操作规程及注意事项。、设置防护设施和安全标志牌。、上班时间要保持充沛的体力和良好的精神状态。十四、违章操作,视盅爆炸事故时间:1998年3月4日上午事故地点:九车间甲氧化工段一、事故经过和危害l998年3月4日上午,九车间甲氧化工段某操作工在2号反应釜投完料开始升温反应,升到0.7MPa时,轰的一声巨响,视蛊爆炸,整个视

26、盅破碎,在车间内找不到玻璃碎片。物料喷满车间,溅入某操作工双眼,立即用清水冲洗后送往市中医院,治疗15天出院,双眼视力分别有不同程度的下降。二、事故原因分析、违反工艺操作规程,加料后没有关闭放料阀门,开始升温前未检查高压釜所有阀门是否关闭。、上班没有戴护自镜。三、同类事故防止措施、组织职工认真学习安全操作规程,并严格执行。、上班时要穿戴规定的劳保用品。、教育职工树立安全第一的思想，工作时要谨慎细心,切勿马虎大意。十五、电机打火,甲醇燃烧事故时间:1998年7月1日中午事故地点:醇分离车间西部.一、事故经过和危害1998年7月1日中午,外地送来一车甲醇,某保管员和甲醇车间的一名操作工将放料管接入

27、泵子,刚一开泵子周围甲醇燃烧。外地司机跳车逃跑,保管员和操作工迅速拿来灭火器将火扑灭,才避免了爆炸。此处有100吨的甲醇罐,若起火,后果不堪设想。二、事故原因分析、泵子电机不是防爆电机。、电线接头打火。、放料管与铁管接口处漏甲醇。三、同类事故防止措施、易燃液体所用泵子必须是防爆的。、电线接头一定接牢,并定期检查。、电泵同储罐必须保持一定距离,接口处要牢固。十六、受力不匀,视镜爆碎事放时间:1998年12月3日晚事故地点:九车间甲氧化工段一、事故经过和危害1998年12月3日晚,3号高压反应釜物料反应后，降压到1.1MPa时,视镜突然发生爆碎,釜中物料及甲醇喷出。整个车间一片烟雾。此时,如果电路

28、打火极有可能车间发生爆炸。若操作工面对视镜,后果不堪设想。二、事故原因分析、视镜受力不匀。、投料前没有检查视镜完好状况。三、同类事故防止措施、投料前首先检查视镜状况,更换视镜时一定要放平,受力均匀,要有复核人。、反应时,不要站在视镜的正面。、严格遵守安全操作规程。、高压釜只有一个视镜供放料用,升温时一定要将视孔灯取下。十七、密封垫泄漏,三角带打滑,引起着火事故时间:1999年3月23日20点40分事故地点:TMP车间4号反应釜一、事故经过和危害1999年3月23日晚,某制药厂TMP车间生产一班4号反应釜表面上,突然着火,这时正在回流,在岗的唯一一名操作工看到火后,马上跑出去叫人救火。其他车间的

29、职工听到后,拿起灭火器,向着火点跑去及时扑灭了着火,没有造成损失。二、事故原因分析、设备密封垫不严泄漏甲醇。、电机三角带打滑产生火花。、车间内部管理不善,设备检修不及时。三、同类事故防止措施、加强车间内部设备管理,对跑、冒、滴、漏及时处理。、对维修人员实行设备维修责任制。、发现刚着火时要及时用灭火器处理,然后再叫其他人灾火,不要错过了灭火的最佳时机。十八、违章操作,右手致残事故时间:1999年12月26日12时事故地点:塑编车间一、事故经过和危害年12月26日,某制药厂塑编车间某操作工在印刷机前负责输送袋片,刚印刷了200余条后,某操作工发现胶版上沾了一块杂物，未关机就站起来用拇指和食指取,右

30、手被对转的胶辊与铁辊紧紧央在一起,致使大拇指截肢,食指、中指各取掉一截。二、事故原因分析、操作工违章,在不停机的情况下,用手拿杂物。、车间内无安全操作规程,安全标志牌。、操作工安全技术知识缺乏。三、同类事故防止措施、对车间的工人进行一次全面的安全教育,增强安全意识。2、建立各项规章制度,严格执行。、安全操作规程要上墙,安全标志齐全。十九、梯子滑倒,摔伤胳膊事故时间:2000年6月9日17点事故地点:九车间甲氧化工段一、事故经过和危害年6月9日下午,某制药厂电工在九车间甲氧化工段平台上更换灯泡时,脚踩的三角梯突然歪倒,使某电工从高处跌下将右胳膊摔伤,立即送往市人民医院,诊断为右上肢克雷氏骨折。二

31、、事故原因分析、没有将三角梯固定牢。、登高作业时没人协助。、忽视了安全。三、同类事故防止措施、提高职工的安全意识,无论在什么样的条件下、都要注意安全。、每干一项工作都要采取可靠的安全措施。、电工在登高或带电作业时要有人监护。二十、用角铁别离心机,腮上豁出大口子事故时间:2000年6月24日10点事故地点:三车间离心机旁一、事故经过和危害2000年6月24日上午,某新操作工在离心时,离心机还在惯性转动,急于停止,就用角铁别,以阻止离心机停转,被转动的离心机打出的角铁刺入腮中，豁出5厘米的口子,鲜血直流,立即送往医院,幸亏没有打在脑部。二、事故原因分析、严重违反设备安全操作规程。、新职工安全意识淡

32、薄。三、同类事故防止措施、重新学习设备安全操作规程,加强安全教育。、对明知故犯者进行重罚。、本人写出检讨。、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼事故时间:2000年9月1日5时30分事故地点:甲醇钠车间一、事故经过和危害2000年9月1日早上,六车间某操作工准备将反应釜中的甲醇钠放入桶中,刚开阀门,早安装在上面的放料管突然掉下，流出来的甲醇钠淌在了某操作工仰面的脸上,眼部严重烧伤,用清水冲洗后立即送往市中医院。二、事故原因分析、批料前没有对管子接口进行检查。、没有戴防护用品,如护目镜。三、同类事故防止措施、管子接口处在放料前检查,并用铁丝扎牢。、上班时必须戴劳动防护、用具。3、制订放料安全操作

33、规程。二十二、违章操作提升机,托盘与上端顶撞致使外部变形事故时间:2000年11月11日9点事故地点:成品仓库一、事故经过和危害2000年11月11日9时许,溴化钠车间人员未经允许,使用仓库提升机,当提升机上升到上部限位时,没有马上停车,造成了托盘与上端顶撞,使提升机外部变形,钢丝绳拉断一半。二、事故原因分析、溴化钠车间人员使用不当,违章操作。、仓库人员不在现场,没有监督和指导。、没有限位保护装置。三、同类事故防止措施、各单位提升机要有专人操作，要熟知操作知识、仓库的提升机要有保管人员操作,未经许可严禁其他人使用。、安装提升机限位保护装置。二十三、火星落入地沟,发生着火事故时间:2000年9月

34、15日上午事故地点:TMP二车间东邻一、事故经过和危害2000年9月15日上午,TMP三车间准备从储罐区丙烯腈铺设管道到TMP三车间,某维修工在二车间东就用气割下料（另一位操作工去办理动火证）,二车间在上班的人员看到地沟冒烟,整个地沟燃烧发出彭彭的声音,丙烯腈进料塑料管燃烧,马上拿起灭火器,铺开消防带及时把火扑灭。这时某维修工如梦初醒。丙烯腈管子表面被烧焦变形,幸亏没有燃烧丙烯腈罐。二、事故原因分析、地沟中有易燃液体。此地沟不流通,浓度越来越大，遇明火燃烧。、动火前没有办好动火许可证。、没有人在场监护。三、同类事故防止措施1、生产区内地沟要流通,不流通的定期用水冲。、动火必须远离地沟或用水将地

35、沟仲淡。、动火前必须先办理好动火证,安全措施可靠,经过检查后方可动火。二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤事故时间:2000年11月12日事故地点:二溴醛车间一、事故经过和危害2000年11月12日,某制药厂二溴醛车间两抽溴素在抬坛子时，突然外包装,底部木版折断，溴素坛子掉在地上破裂，溴素溅到两职工的裤子和鞋上，造成两职工脚部和腿部严重烧伤，并且大面积溃烂。二、事故原因分析1、溴素外包装木板腐烂。2、抬溴素坛前没有仔细检查外包装是否牢固。、没有穿防酸服和防酸胶鞋。三、同类事故防止措施、供应部采购溴素时,要对外包装提出要求和检查。2、在搬动溴素坛时要仔细检查,轻拿轻放。、上班时穿戴全必需的劳动防

36、护用品。二十五、烘箱风口处用塑编袋堵,引起着火事故时间:2001年3月17日4日事故地点:硝酸胍烘箱处一、事故经过和危害2001年3月17日凌晨,某制药厂夜间值班人员查岗时,发现硝酸胍烘箱风口处着火,箱体内冒烟,附近车间上班人员看到后立即用灭火器扑灭。烘箱体内硝酸胍熏黑。二、事故原因分析1、夜间烘料无人值班。、烘箱温度超过了规定标准。、风口处用塑编袋堵口。三、同类事故防止措施、规定所有夜间运行的设备必须有人值班。2、组织职工学习工艺安全操作规程。、风口处用不易燃的铁网和铁片控制进风大小。二十六、麻痹大意,苯胺中毒事故时间:2001年3月27日3时事故地点:TMP二车间一、事故经过和危害2001

37、年3月27日凌晨,某制药厂TMP二车间二班二步某操作工进行二次抽料时,不小心将苯胶桶弄倒。苯胺从未上紧的桶盖中流出,某操作工向上抬起时,顺其手腕进入手套中,某操作工只用水简单冲洗后,带上手套继续操作,过了一个多小时,其嘴唇发紫,浑身无力,吐字不清,立即送往市人民医院,诊断为苯胺中毒。二、事故原因分析、苯胺是剧毒物品,该操作工不够重视。、苯胺是油状液体,用水冲很难去净,又带上手套。、自我防护意识淡薄,麻痹大意。三、同类事故防止措施1、增强职工对我公司原料毒性及防护知识的学习。、加强安全教育,提高职工的自我防护意识。二十七、使用违规设备,险些造成人员伤亡事故时间:2001年6月12日事故地点:二溴

38、醛车间一、事故经过和危害2001年6月12日早上,某制药厂二溴醛车间甲班一位操作工将八坛溴素搬到提升机托盘上,另一位在平台上操作提升机。当提升机托盘到平台时,按钮失控,提升机托盘直向上升,将钢丝绳绞断,顺轨高速滑下,将八坛溴素摔得粉碎,溴素溅出很远。幸亏下面的操作工听到上面的操作工喊声后跑开,才避免了一场大的人身伤亡事故的发生,只是一位操作工扭伤了脚弯。直接经济损失2000元以上。二、事故原因分析l、提升机没有限位器、布线器等安全保护措施,属于违规设备。2、提升机电器没有定期维修,致使开关失灵。、对该提升机早已通知整改,还继续使用,属于违章指挥。三、同类事故防止措施l、对提升机立即安装限位器、

39、布线器等安全附件,符合规定要求。2、加强提升设备的定期维护、保养。、对违规设备操作工有权拒绝使用。二十八、离心机失修,飞车碰伤两职工事故时间:2001年9月6日事故地点:永康公司一车间一、事故经过和危害2001年9月6日上午,永康公司一车间两名离心机操作工正在看守离心机离心时,突然离心机解体,设备碎片乱飞、旋滚的离心机罩碰伤两位操作工,其中幸亏一人在墙角站着,否则后果不堪设想。两受伤者立即送往海化医院.二、事故原因分析1、离心机在强腐蚀环境中使用,无定期检查、维修。2、离心机因招标购进,只重价格,忽视了质量。三、同类事故防止措施1、制定设备维修计划,特别是在恶劣环境中使用的设备应定期检查、维修

40、。发现故障及时排除。2、设备购进时在保证质量和安全装置齐全的情况下,再将考虑价格。二十九、操作失误,造成爆炸事故时间:2001年6月14日15点40分。事故地点:二车间一步工段。一、事故经过和危害2001年6月14日15点40分,某制药厂二车间一步某操作工刚接完班,蒸油相正在进行中,某操作工看到真空没有达到要求,就去平台下看油相桶,只听砰的一声,蒸汽鼓开锅口垫,弥漫整个车间,幸亏没有人在反应釜旁边,才避免了一场伤亡事故,直接经济损失3000元。二、事故原因及分析l、加热时没有打开出料阀,本来负压蒸馏的反应釜成了正压。2、操作工操作不够熟练。三、同类事故防止捎施1、加强特殊岗位的安全操作培训,掌

41、握应知应会。2、严格执行交接班制度。、操作工要加强责任心,精心操作。三十、操作不当,酿成大火事故时间:2001年9月14日18时事故地点:三车间一、事故经过和危害2001年9月14日18时,三车间回收工段某操作工在中和二步甲醇时开启滴加阀门发现硫酸不滴,去查原因发现高位槽放空阀门未开,就随手打开了阀门，硫酸快速滴入釜内,同甲醇剧烈反应,使其沸出釜外,溅到了反应釜旁边的数显仪上,从平台上淌到了车间地面,霎时,火从平台引到了车间地面。大火遍布整个车间。全公司职工闻讯迅速拿来灭火器,铺设消防带,经过十分钟左右将火扑灭。避免了一场大的悲剧发生。直接经济损失5000元左右。二、事故原因及分析1、没有关闭

42、硫酸滴加阀,在打开放空阀门时,硫酸快速滴入反应釜中,反应剧烈,致使沸料。2、数显仪不是防爆型的。、操作工麻痹大意,操作不当。三、同类事故防止措施l、各车间制定特殊岗位安全操作规程,并使职工严格执行。2、防爆车间必须使用防爆设备、电器等。、加强安全教育,提高职工安全意识。2008年11月7日零时30分左右，某制药厂正在进行甲苯淋洗的离心机突然发生爆炸起火，将整个车间大部分设备、管线烧毁，造成1人当场死亡，事故导致直接经济损失约70万元。一、事故简要经过11月6日晚上，该车间共有当班工人6人，其中皮某和田某负责进行物料离心操作。正常情况下1个反应釜需要进行34次离心操作，12时30分，第一次离心操

43、作结束，操作工皮某关闭了氮气保护阀门，用水淋洗后甩干，出料渣到车间固定放置点。之后田某开始在同一离心机上洗、铺滤布，准备开始第二次离心操作，皮某上二楼操作平台查看反应釜温度，上去不到2分钟，时间大约为7日零时30分左右，位于一楼的离心机发生了爆炸，操作工田某当场死亡，爆炸引起的火焰引燃了从反应釜底阀放出的大量含甲苯的溶液，火势迅速蔓延至整个车间，火灾发生后，车间其他人员及时进行了疏散。事故发生后，车间员工立即拨打119报警，同时向主管领导报告，公司人员立即组织企业义务消防队成员进行先期的抢救工作，消防人员进场后经过奋力扑救，至4时左右火势得到控制，至16时40分左右，火被扑灭，大部分的厂房和设

44、备被烧毁。二、原因分析1、事故的直接原因造成此次事故的直接原因为离心机操作工田某安全意识不强，在未按操作规程的要求对离心机进行充氮保护的情况下，打开下料阀门开启俩你记，此时由于含哌嗪的甲苯溶液进入高速旋转的离心机，产生静电火花引爆了甲苯混合气体，致使离心机发生爆炸。2、事故的间接原因（1）改公司安全责任制落实不到位，安全制度虽齐全，但安全监管和教育培训不到位。（2）该车间违反危化品管理有关规定，在车间里超量存放危化品，是导致事故扩大的原因。（3）该车间离心设备安全防护设施存在缺陷。三、事故防范和整改措施1、该公司要举一反三，深刻吸取事故教训，进一步健全各项规章制度、安全操作规程，落实安全生产责

45、任制。2、加强职工的安全教育培训，提高职工的安全生产意识，落实各项安全措施，杜绝违章作业现象，防止类似事故的发生。3、对离心设备进行排查，落实安全防护措施，消除人为操作失误可能造成的安全事故4、加强现场的管理，严格遵守危险化学品管理的有关规定，杜绝在生产车间违规超量存放危险化学品。三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析一、事故经过2005年8月28日7时30分，某化工厂操作工准备向该厂R116反应罐中投入乙醇、硫化钠、活性炭制备化学中间体，由于没有回收乙醇，经请示领导，安排用新乙醇代替回收乙醇使用。随即操作工按照操作步骤计量，开始向反应罐内投新乙醇、硫化钠和活性炭。投完料后，操作人员边谋讲反应罐罐盖盖

46、好，8时53分，离开岗位到休息室存放、清理工具。代班长随即给反应罐进行蒸气蒸气升温，2min后，罐内温度由27C上升到33C便关闭蒸气，随后便去进行其他工作再次期间反应罐内料液通过加料口的法兰处向外流出，致使R116反应罐周边1.5m2处洒满乙醇与罐内物料的混合液。这时R116反应罐操作人员查看温度时，发现R116反应罐冲料，操作工立即关闭搅拌。随即到值班室告诉代班长，在返回后操作工接自来水准备冲洗地面时看见R116反应罐旁防爆灯下部位起火。一团燃烧物掉在防爆灯架上后流到地面，地面上抛洒的乙醇与罐内物料迅速着火。此次火灾，造成R116反应罐上尾气管道与风管连接段2m烧毁，风筒塌陷，风筒下方电缆

47、桥架上电线烧毁，R116反应罐控制按钮过火。二、事故原因根据现场情况分析，事故组经过分析讨论认为火灾事故的原因是：1、R116反应罐尾气管道与风筒接口处下方电气打火，致使反应过程中冲料产生的乙醇蒸汽、乙醇液体燃烧是造成火灾事故发生的直接原因。2、反应过程中冲料造成R116反应罐周边1.5m2处洒满乙醇与罐内物料时造成火灾事故扩大的主要原因。3、加完物料后未加加料口的法兰紧固到位是此次料渗出的主要原因。4、在投完硫化钠后，代班长立即给反应罐升温是导致冲料事故发生的主要原因。三、事故责任1、当班代班长在生产操作过程中未严格按照操作规程进行升温操作，对温度控制不当致使反应过程中冲料，冲料生产的乙醇蒸

48、汽、乙醇液体燃烧起火，对此次火灾事故负直接责任。2、分厂对员工工艺纪律执行及生产过程控制监督管理不到位导致冲料事故发生四、整改措施1、对分厂所有电气线路、线缆、电气原件进行一次彻底检查，对不符合安全要求的进行全面更换。2、员工加强工艺教育培训，让其清楚所操作的工艺设备状况。3、增配35kg灭火器，便于发生火灾事故后使用。4、改进化学中间体产品工艺中硫化钠与活性炭投料方式，防止粉尘集聚，消除产生自然的因素，在投料前后必须进行氮气置换，确保安全。5、对化学中间体产品还原反应罐单独接风筒与尾气管道，并采取防静电措施，消除产生静电的因素。6、加强员工安全生产意识教育培训，使员工掌握安全应急救援的能力，

49、提高员工安全操作与突发事件应急处理能力。三十三、违章动火引发爆炸事故类别：该事故类别为乙醇贮罐发生爆炸致3人死亡事故发生地点:美国密苏里州堪萨斯城堪萨斯油槽总站。事故发生经过：1992年9月8日，有工人在乙醇贮罐上用焊枪切割护栏时发生爆炸，使贮罐腾空12m,死亡的3名作业工抛至30m以外处，负伤的2名持灭火器站在其他罐后面，才得幸免。事故原因分析:按规定，该贮罐在检修工程前需洗净，但由于洗涤不完全，罐内残留部分乙醇，遇明火引起爆炸三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故一、事故类别酒精蒸馏釜爆炸，死亡4人重伤3人。二、事故发生地点江苏省南京助剂厂防老剂DBH车间。三、事故发生经过1988年10月22日夜班，

50、10名工人提前15分钟左右分别到岗位与前班工人交接。酒精蒸馏工接班后开始将锅内料渣请出、投入生产，当班长去各岗位巡检，5分钟后酒精蒸馏锅发生物理爆炸，大量酒精蒸气冲出与空气混合，瞬时发生化学爆炸。四、事故原因分析1、酒精蒸馏锅上出料阀末打开，开启蒸汽加热后，酒精大量气化并便锅内压力急剧上升，便常压蒸馏锅炉处于受压状态，造成锅承受不住意外的压力而爆开；2、厂房不符合防爆要求，利用旧库房改装的厂房不是框架结构，没有足够的泄压面积3、工人素质低，没有受过安全教育的临时工顶岗操作；4、企业管理混乱，没有严格的试车万案，没有对操作人员进行工艺、安全考核。三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故20

51、10年12月30日9时40分到9时45分，位于昆明市东郊金马寺的全新生物制药有限公司片剂车间发生爆燃事故，11时30分大火被扑灭。截至23时30分，事故共造成5人死亡12人受伤。一、事故概况时间：2010年12月30日上午10点10分左右伤亡：5人在爆炸中遇难，8人受伤二、事故详情2010年12月30日上午9点50分左右，云南昆明市官渡区的昆明全新生物制药有限公司4楼压片车间发生爆炸并引发大火，已经造成5人死亡，8人受伤，其中5人重度烧伤，2人中度烧伤，1人轻度烧伤爆炸发生后，制药厂多名工作人员迫于火势跳楼逃生，附近2所学校约3000名师生被紧急转移。爆炸原因还在进一步的调查中。昆明市政府昨晚

52、发布公告称，爆炸未对周围环境造成大的影响。三、事故原因据昆明市安监局通报，2010年12月30日上午，昆明全新生物制药有限公司工厂四楼片剂车间洁净区段当班职工按工艺要求在制粒一房间进行混合、制软剂、制粒、干燥等操作。9时30分许，检修人员为给空调更换初效过滤器，断电停止了空调工作，净化后的空气无法进入洁净区。同时，由于操作过程中存在边制粒、边干燥的情况，烘箱内循环热气流使粒料中的水分和乙醇蒸发，由于排湿口排出蒸发的水分和乙醇蒸汽效果明显降低，乙醇蒸汽不能从排湿口排走，烘箱内蓄积了达到爆炸极限的乙醇气体。同时，由于当时房间内空调已停止工作，制粒一房间内由于制粒物挥发出的乙醇气体与干燥门开关时溢散

53、出的水分、乙醇气体无法被新风置换，也堆积了大量可以燃烧的乙醇气体。加之洁净区使用干燥箱的配套电气设备不防爆，操作人员在烘箱烘烤过程中开关烘箱送风机或在轴流风机运转过程中产生的电器火花，引爆了积累在烘箱中达到爆炸极限的乙醇爆炸性混合气体，炸毁烘箱，所产生的冲击波将四楼生产车间的各分区隔墙、吊顶隔板、通风设施、玻璃窗、生产设施等全部毁坏;爆炸过程产生的辐射热瞬间引燃整个洁净区其他可燃物。形成大面积燃烧，过火面积遍及整个4层。爆炸和燃烧发生后，由于工厂安全通道只有一条，部分=现场人员和受伤人员不能及时逃生，导致5人被烧死亡，8人烧伤。 HYPERLINK 事故现场照片根据该公司的事故，我们得到以下事

54、故教训：1、空调通风设备的正常运行是车间安全生产的前提，空调通风设备检修停车或意外停车时对所涉及的岗位要停止生产，岗位不能有生产人员，让所涉及的岗位趋于静态。待空调设备正常后在组织生产。2、电器设备的安全性是车间安全生产的一个重要环节。专业电气工作人员应对车间用电设备及线路定期进行认真细致的安全检查，特别是防爆趋于的设备，其防爆性能有无缺陷要进行检查，发现问题及时处理。3、消除静电，不能让静电成为引火源（1）控制和减少静电荷产生，用不易起电的统制工具（2）减少静电荷的积累，采取有效的静电接地（3）穿着不产生静电的工作服、规范操作，不产生危险动作，如用铁器敲击设备、管道等（4）严格控制工作现场的

55、存料数量。4、车间重点防爆区域动火和临时用电要特别慎重，事前要进行合理分析、动火作业要报公司安全部批准取得动火证后方可动火。5、安全出口要保持通畅，应急照明要保证完好6、消防器材要每周定期进行检查，保证其完好，出现失压及时更换。7、防爆区域内各岗位人员细想情绪上一定要正常，避免出现误操作而酿成事故。8、完善应急预案，定期组织员工进行逃生演练。三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故2016年8月27日下午一点多，连云港大浦正大天晴制药的润众制药发生火灾，火灾发生在该药厂的原料车间，现场弥漫着刺鼻的味道，现场火势很大，浓烟滚滚初步分析：因为车间温度太高，导致放在仓库的试剂发生反应引起爆炸 三十七、海口慧

56、谷药业固现体制剂车间烘箱爆炸事故图为警察在事发现场勘查图为爆炸事故现场内景2014年7月1日上午11时许，海口慧谷药业固体制剂车间烘箱发生爆炸事故。事故发生后，海南省委、省政府主要领导高度重视，省委副书记、省长蒋定之作出重要批示。批示要求，省市安监部门立即组织调查，查明事故原因，并对相关责任人进行严肃问责。慧谷药业爆炸事故，已导致4人死亡，10人受伤住院治疗。窗户玻璃被震碎伤者入院治疗7月1日中午11时许，海口市顺达路16号的慧谷药业有限公司固体制剂车间发生爆炸事故，事故造成4人死亡、10人受伤，伤者目前已送至琼山医院治疗。经海口市公安、安监、消防等部门初步调查，事故发生后，省委省政府、海口市

57、委市政府主要领导高度重视;省长蒋定之作出重要指示，要求有关部门尽最大努力救人，同时要求省市安监部门立即组织调查，查明事故原因，对相关责任人进行严肃问责。海药厂爆炸事故原因初步认定为酒精爆炸造成7月1日上午11时许，位于海口市美兰区灵山镇顺达路的慧谷药业固体制剂车间烘箱发生爆炸事故。事故导致4人死亡，4人受伤，伤者已住院救治，无生命危险。下午，参与指挥救援的海口市消防支队参谋长白峰表示，爆炸事故原因初步认定是在药品生产过程中，酒精爆炸造成。三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况回顾了历年的事故，收集汇总一下咱药厂方面的爆炸事故，为给大家一个警醒，再次分享给大家，提高这方面的警惕，防患于未然。1、

58、2007年8月15日，江西一药厂爆炸,造成3人失踪、1人重伤，另有11人轻伤8日15时20分，江西省新干县一家位于赣江边的药厂发生爆炸，发生爆炸的江西淦辉医药化工有限公司共有100多名员工。新干县消防大队有关负责人说，爆炸是生产车间进行机械检修时引发的，导致整个车间坍塌并引起火灾。2、2009年12月15日，安徽一制药公司爆炸，导致致1死4伤安徽太和县经济开发区内的一制药公司制粒车间的烘箱爆炸。发生爆炸的车间一楼的玻璃几乎全部粉碎，车间内的墙板等设施被炸落。3、2010年7月5日，深圳三顺制药厂发生爆炸，未导致人员伤亡。下午2时许，位于罗湖区东晓街道独树社区的三顺制药厂突然发生爆炸，4楼窗户全

59、部变形，由于发生爆炸的楼层为一个独立的车间，气体的冲击波没有造成人员伤亡。初步怀疑是现场烘烤药材的炉箱压力过大，导致爆炸，现场没有起火。4、2010年12月23日，乌鲁木齐市头区工业园的一制药公司车间内干燥箱爆炸，致3名工作人员受伤。5、2010年12月30日昆明全新生物制药有限公司发生爆炸，导致5人遇难，8人受伤上午10点10分左右，在昆明金马寺官渡二中后面一生物化学制品厂发生爆炸。厂内一楼房从4层楼窜出几十米高的火苗、浓烟。爆炸发生后，附近居民看到有许多人从该楼的3楼跳下逃生。大门内有两幢四层楼，发生爆炸的是四楼的生产车间。6、2011年10月12日，广州市汉普医药有限公司爆炸，导致1人遇

60、难，4人受伤发生爆炸的是广州市汉普医药有限公司一栋两层厂房的一楼生产车间，上午10时50分许，当44名工人正在车间内紧张忙碌时，位于车间中部的一个大型调制药品的加压容器内，疑原料混合后发生剧烈化学反应，容器突然起火并发生爆炸。7、2012年3月27日，武汉市绿源生物制药厂发生爆炸事故，造成2人遇难，26人受伤。8、27日13时30分左右，地处武汉市江夏区文化路的绿源生物制药厂一反应釜因压力过大发生爆炸事故。据湖北省消防总队介绍，爆炸造成制药厂一生产车间垮塌，多人被埋。9、2012年4月10日，杭州华东制药厂爆炸，造成2人受伤下午2点45分左右，莫干山路的华东制药厂发生了一起爆炸事故，该公司的1