绿激光已成为前列腺增生症手术治疗“金标准”吗

1、英文缩略语中国医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名： 蛐 日期：墅金：苎：婴中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保

2、证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容（保密内容除外），以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：指导教师签名：日期：中文论著摘要绿激光已成为前列腺增生症手术治疗“金标准吗？目的通过与传统的对比评价的手术效果。方法回顾性分析例接受或患者的临床资料。所有研究对象术前均记录最大尿流率（。）、残余尿量（）及评分，并记录围手术期参数及术后主要并发症的发生率。术后个月随访。将研究对象按前列腺体积分为个亚

3、组分别进行比较。结果对于毫升、毫升及毫升亚组手术时间短于组（）；对于大于毫升前列腺组术后下降值小于组（）；组各亚组住院天数均少于组（）。二种术式对。、及均明显改善，而对于患者。，改善优于（），对于患者及改善均优于（）。组术中并发症发生率高于组，而组术后并发症发生率略高于组。结论治疗手术效果满意，具有安全性高的优势，但其对于大体积前列腺治疗效果的局限限制了成为手术“金标准”。关键词激光；前列腺增生；金标准耋口匕英文论著摘要 ？ （） 、 （） （戕），（）， （） ， ，一 （）： ， （）； （ ）， ， 戤 （）：。 （） ， ， ， “ ” ； （）； 论文绿激光已成为前列腺增生手术治疗“

4、金标准刖吾良性前列腺增生症（）是泌尿外科最为常见的疾病，对于其引起的严重下尿路症状，必须手术治疗。多年来，经尿道前列腺切除术（ ，）一直是手术治疗的“金标准”，特别是近年来由瓜演变而来的经尿道等离子双极汽化电切术（ ，）的应用，因其术中可用生理盐水冲洗而避免了综合征的发生。为了进一步减少手术创伤，激光手术广泛推广，其中以钬激光及绿激光治疗效果为好，国外有专家提出绿激光手术有取代成为手术“金标准的趋势。年前我院开始开展选择性绿激光前列腺汽化术（，），并对其与手术效果及术后并发症等做回顾性对比研究。临床资料、研究对象选择纳入研究的患者为年月日至年月日就诊于中国医科大学附属四院的良性前列腺增生症患者

5、，选择其中具备严重尿频影响生活，最大尿流率（缸）小于或残余尿量（）大于毫升等手术指征并同意手术患者。术前经肛门指诊及检查排除前列腺癌。对术前尿动力提示膀胱逼尿肌无力及术中发现尿道狭窄患者予以排除。对于合并高血压、心脑血管病及糖尿病的患者均予药物治疗使之处于稳定期。所有患者术前均经同型号彩超设备行经腹壁或经直肠超声测得前列腺三径限长度，根据公式“上下径前后径左右径计算前列腺体积。患者术前均行评分，并常规进行尿动力学检查测定跗等，术后个月随访上述指标，比较手术前后各项指标的差异。完成随访的手术患者共例，其中组例，平均年龄岁，例合并尿潴留，例合并膀胱结石，按前列腺体积分组组例，组例，一组例，组例，平

6、均缸，平均分，平均；组例，平均年龄岁，例合并尿潴留，例合并膀胱结石，例合并严重尿路感染，例合并浅表性膀胱癌，例合并包茎，按前列腺体积分组组例，组例，一组例，组例，平均双，平均分，平均。具体各亚组患者资料见表，通过比较证明各亚组患者组间无明显差异，具有可比性。表，各亚组患者术前参数比较注：各亚组的组问比较均。、手术方式：采用温氯化钠注射液为灌洗液，切割功率，凝血功率，使用冲洗瓶悬挂于手术台以上高度约方式冲洗，镜鞘，美国等离子双极电切设备。进镜后观察增大的前列腺与膀胱三角区及精阜的位置关系、增生形态及程度。的电切环切割操作方式与传统相同，于膀胱颈点处以膀胱颈至精阜端切出标志沟，深达包膜，再于点处切

7、出标志沟，然后分别切除两侧叶；若中叶增大过于明显，则先分别在中叶与两侧叶间切取纵沟隔离并切除中叶，然后操作同前，最后精细切除前列腺尖部。手术结束前对所有区域严格电凝止血。术毕进行排尿通畅试验，留置三腔导尿管，立即接持续膀胱冲洗。：采用设备为 绿激光，灌注冲洗装置与相同。术中通过的。膀胱镜插入一次性光纤，光纤前端的侧孔发射出红色指示光，激光由侧孔发射至指示部位，汽化组织，同时产生大量汽泡。激光发射孔距目标组织的距离控制在可以达到较好的汽化效率。汽化由膀胱颈至精阜端进行，处理各叶的顺序与相同，若遇到出血点可将光纤调整至发射孔距组织处即可发挥其止血效用。同样，前列腺尖部汽化要仔细轻柔，避免损伤精阜及

8、外括约肌。汽化深度达到前列腺包膜手术结束，留置三腔导尿管。对于合并严重尿路感染的病例术前天应用抗生素；合并膀胱结石的病例在处理前列腺之前采用大力碎石钳碎石取石；合并包茎患者同时行包皮环切术；对于组例合并体积较小的浅表性膀胱癌的患者手术同时行绿激光膀胱肿瘤汽化术。、统计方法组间比较采用检验。方差齐性检验采用检验。结果两组的手术均顺利完成，没有中转开放手术的病例。对于及组患者亚组平均手术时间短于亚组；组两种手术方式的手术时间差别没有统计学意义；而对于组患者亚组手术时间短于亚组。二组患者术后血清钠浓度均无明显改变。除组外亚组患者术后血红蛋白下降值均大于亚组。住院时间方面各组患者普遍长于患者。具体围手

9、术期数据见表。表，与手术参数比较：术后个月对患者进行随访显示，及术后反映排尿功能的客观数据及生活质量均较术前明显改善。组戤、及分别较术前改善了、及，而组术后觚、及的改善程度分别为、及。对于组，亚组患者术后个月戤大于亚组；而组及组亚组患者术后及数据均优于亚组。具体术后个月随访数据见表。表，与术后个月随访参数比较：所有病例术中均没有严重并发症发生致中转开放手术，两组均没有出现综合征的病例。组没有输血及穿孔病例；组例（）因出血量较多进行输血，例（）术中出现前列腺包膜穿孔，均予术后延长留置尿管时间，没有出现明显尿外渗症状。组术后例（）出现以尿频为主的尿路刺激症状（其中组例，组例，组例），组出现例（）尿

10、路刺激症状（组例，组例）。组术后例（，组例，组例）发生尿潴留，其中例行二次，例行，例行膀胱造瘘；组术后出现例（，于组）尿潴留，行膀胱造瘘。组及组术后分别有例及例并发尿路感染；分别出现例尿道狭窄，经定期扩尿道治疗后好转。讨论近年来多种关于新的前列腺增生症的手术方式的研究探讨了可以取代成为治疗的“金标准。绿激光波长为，很少被水吸收，而选择性地被血红蛋白吸收，直接汽化前列腺组织，出血量极少。绿激光对组织穿透深度只有，且热量被限制在前列腺浅表组织很小的体积内，只留下一的凝固层。选择性绿激光前列腺汽化术自上世纪年代开始应用以来治疗效果良好【，尤其重要是这种手术的安全性佳，因此得到广泛推广。而则是由进化而

11、来，其操作方式与完全相同，且冲洗液也因其采用等离子双极电切更换为生理盐水，有效避免了的发生。及均可以有效地切除或汽化增生的前列腺组织，从术中视野来看，术野出血不多的情况下较为清晰，而手术中激光发射时术野呈较亮的黄色。手术的切割环发挥汽化作用时可见明显的汽泡，对小静脉及毛细动脉的凝血效果良好，而对于中小动脉的止血效果仍不能令人满意，术野可见多处喷血点，有些需要反复电凝止血。术中基本没有失血，见不到明显的喷血点，止血效果非常令人满意，组术后血红蛋白的下降值除组因体积较小关系与组的差别无显著性差异外，其他各亚组均要明显小于组。尽管经过彻底电凝止血，术后即时仍会出血量较大，常规需通过牵引导尿管压迫前列

12、腺窝止血并持续生理盐水膀胱冲洗防止尿管堵塞，观察冲洗液颜色转清后停止冲洗。对比而言组术后即时处理视尿管引出尿液颜色而定，大部分病例无需膀胱冲洗，部分病例若颜色较重则短时间冲洗，本研究中术后未进行膀胱冲洗，余患者灼情冲洗，一般冲洗时间不超过个小时。因为创面较大，创面水肿及结痂脱落，所以手术后留置尿管时间相应长于组。正是受由上所述的术后持续膀胱冲洗及留置尿管时间影响，亚组在住院时间方面明显长于亚组。术中操作方面，操作过程与相同，但对于没有操作经验的低年资医生来讲仍需要一定时间的学习过程，初期容易造成前列腺包膜或外括约肌的负损伤；而手术光纤具有包膜保护作用，因包膜组织与前列腺腺体组织不同，在汽化达前

13、列腺包膜时汽化速率会明显降低。在处理前列腺尖部时，电切镜角度问题时常会使电切环不便于随意修整前列腺尖部，而光纤侧孔发射激光，处理前列腺尖部较为容易。的特性使其在行业内被誉为操作最简单的前列腺手术方式。通过对比发现，对于及一组，绿激光汽化效率较高的特点充分体现，亚组手术时间明显短于亚组。对于前列腺体积，毫升的手术，手术时间要略长于，这与使用的一次性绿激光光纤的性能有关，据相关研究报道，一次性绿激光光纤在使用能量大于之后，其汽化速率会明显降低，【】造成了大体积前列腺手术时间的延长，这在一定程度上可能影响了大体积前列腺的前列腺切除率，因此对于大于的重度前列腺增生手术因切除率限制手术时间短于手术，而不

14、是因为汽化效率高所致。术后个月的随访证实，组大于毫升的病例其默小于组相应病例，而组及大于毫升组术后均为组优于组，也是主要与大体积前列腺手术前列腺切除率的不足有关。国外相关研究报道，术后尿路刺激症状的发生率在术后个月及术后个月时分别为及，且非那雄胺治疗对于其中患者有效。【】通过比较发现，我院术后以尿频为主的尿路刺激症状也较明显，发生率比组高，对于此类患者应用非那雄胺及坦索罗辛治疗，术后个月随访时尿路刺激症状发生率为，而组为。术后较多见的尿路刺激症状有可能与绿激光的化学作用有关，也可能是因为绿激光汽化组织产生的凝固层脱落，还有一方面原因即术后尿道前列腺部创面不平整，呈珊瑚状，【在粘膜上皮爬行覆盖之

15、前即出现尿路刺激症状。组术后尿潴留的发生率高于组，主要集中于大体积前列腺组，考虑仍与前列腺组织切除率不足有关，术后尿潴留者予二次行或行，效果均满意。随着近年来多种激光手术方式的产生和应用，手术治疗“金标准的界限已经不能明确界定了，评价手术效果的关键在于能否有效改善下尿路症状并且提高生活质量。通过对和的对比研究我们可以发现，治疗的优势在于其高度安全性放宽了手术适应证、失血少、围手术期痛苦小、住院时间短，而其劣势在于术后并发症略多、重度的前列腺切除率偏低及一次性手术光纤的费用之昂贵。总之，目前尚不能将绿激光手术界定为手术治疗的“金标准”，除具备开放手术指征的患者以外，年龄偏低、身体状态较好、经济条

16、件一般者可选择，而高龄高危的患者在经济条件允许的情况下较适于行。近两年来很多医生将与或联合进行大体积前列腺的手术，等报道联合冲对于重度术后舣的改善明显大于单独，且国内研究通过测定手术前后白细胞介素和反应蛋白的水平后得出结论，联合与单纯对机体造成的创伤是接近的。【】我院也尝试了对数例重度行联合，先以绿激光汽化，速度较快且关键是减少出血，待汽化速率下降行切割及修整，手术效果良好，出血量较少，创面平整。综上所述，患者的术前评估是很重要的，而最佳的治疗方式即视患者自身状况选择手术方式。本研究创新性的自我评价激光近年来在前列腺增生的手术治疗中广泛应用，特别是绿激光因其汽化性能较好且手术操作较简单而得到关

17、注，欧美一些文章报道绿激光是新的前列腺增生手术治疗“金标准。最近从工作中及国外文献可以发现，绿激光手术在对较大体积前列腺治疗中有一定局限性，国内此类报道相对较少。本文通过比较与对不同体积前列腺治疗效果，探讨绿激光手术和适用范围及对重度前列腺增生治疗局限性产生的原因进行分析，得出结论可以指导临床对不同程度的前列腺增生患者选用合适的治疗方式，并尝试性提出新的可行治疗方式即联合。参考文献 ， ， （） ： ， ， ： ， ， ， ： ，： ， ，（）： ， ， ， （） （）： ，： ， ， ， ，（）：雒向宁，王禾，杨波等。经尿道绿激光汽化联合电切割治疗前列腺增生的应用与创伤评价。中国组织工程研究

18、与临床康复，：综述激光在良性前列腺增生症治疗中的应用良性前列腺增生症（）是泌尿外科最常见的疾病之一。经尿道前列腺切除术（）多年来一直是治疗的金标准，但出血、综合征等术中及术后并发症的发生率仍偏高。上世纪年代开始，激光应用于前列腺增生症的治疗，随着技术的发展相继诞生了多种激光治疗方式，各具特色，其共同优点包括止血效果好及术中生理盐水冲洗避免综合征等，在临床治疗中得到广泛应用。、钕激光（： ，：）：激光波长为 ，很少被水和血红蛋白吸收，穿透组织深度为毫米。：激光对局域组织产生热凝固效应，继而凝固组织坏死脱落，从而腺体体积减小。【这一过程持续数周至个月，之后可达痊愈。临床应用：等年首次应用：激光治疗

19、，【】之后年中的应用较为广泛。：激光手术方式可分为直视下前列腺激光消融术（ ，）和间隙性激光凝固术（ ，）。即经膀胱镜应用侧发射光纤发射激光进行组织消融。则将光纤置入增生腺体，局部产生热凝固效应，其目的是保护尿道粘膜，防止坏死组织脱落引起尿路刺激症状。州：激光手术不会造成电切综合征，【且操作较易，出血少，据报道它对于抗凝治疗中的患者亦较安全。【】治疗效果：激光手术治疗效果满意，等对名患者行治疗，术后最大尿流率（一）由提高至；症状评分由降至。【刀而年等通过对和患者分别进行年随访发现，虽然组手术时间、住院时间短于组，失血量少于组，但在评分改善、最大尿流率提高、排尿后残余尿量（）减少及生活质量提高等

20、方面爪组均优于组。等对及心的术后即时与年后的治疗效果对比可看出，二组最大尿流率提高幅度分别为及，前列腺体积缩小幅度分别为和，术后尿路感染发生率组明显高于组，且留置尿管时间长于组，分别为天及天。等报道，术后年再治疗率为，而术后年及年的再治疗率分别达和。：激光因其它新型激光的应用、自身的波长缺陷、手术留置尿管时间较长、术后并发症较多及再手术率较高等缺点，在临床应用逐渐减少，偶用于凝血机能较差等高危患者的治疗。、二极管激光（ ）二极管激光是继：激光之后与其相似的一种可穿透组织和水，通过热凝固效应发挥作用的激光，不同在于二极管激光的波长为，因此相对于：激光具备了安全、不需冷却、装置易携带及价格低廉等优

21、点。【】临床应用：二极管激光手术方式与相同，只是光纤及发射激光类型不同。因两种激光的波长不同，二极管激光凝固某一照射区域组织所需停留时间要短于：激光。治疗效果：等【】对名患者予二极管激光治疗后其中名患者随访达到个月，症状评分、最大尿流率、残尿量等指标的改善较术前均有显著性意义。平均留置尿管时间为天，术后患者并发尿路感染，患者出现暂时性尿痛。的临床随访亦表明二极管激光可以改善排尿症状。等通过对二极管激光和术后效果比较发现，二者均可有效治疗，但组各项尿流动力学参数的改善要，极管激光组明显，且术后再治疗率冲组也略低，分别为和。随着其他类型激光的推广及这种术式的缺点的凸显，二极管激光的应用亦逐渐减少。

22、、钬激光（： ）钬激光是一种波长为的脉冲激光，很容易被水吸收，瞬时释放能量转化为高热汽化组织，并对小血管起凝固止血作用。钬激光工作时穿透组织深度仅为毫米，因此不会在汽化时造成深部组织凝固坏死。【热辐射可以凝固深达毫米的中小血管，这些特点使钬激光不仅可用于切割前列腺组织，还可用于治疗尿道狭窄和结石碎石。【】起初，钬激光用于与：联合一起进行前列腺消融术（ ，），从而缩短术后留置尿管时间及减轻尿路刺激症状。【此后人们认识到钬激光足够的切割、消融及止血能力，开始单独应用钬激光治疗，按时间顺序出现以下三种手术方式：钬激光前列腺消融术（ ，）：临床应用：是由发展而来，最初应用报道于年，其操作与相似，通过侧

23、发射光纤照射前列腺表面，简单易学。【从最初功率为至现今的钬激光，均可行。治疗效果：早期等对名患者应用钬激光行，术后个月最大尿流率及评分均显著性改善。等对比和治疗体积小于毫升前列腺的术中及术后效果，组术后留置尿管时间及住院时间均短于冲组，但手术时间显著长于冲组（分别为及分钟）。】因此，手术时间长及无法留取组织病理检查等缺点，限制了它的广泛应用。钬激光前列腺切除术（ ，）：临床应用：的手术过程与非常相似，都是将增生前列腺组织分片切除直达外科包膜，不同的是的切除是由精阜向膀胱颈方向的。【切割下的较大碎块通过电切环与电切镜鞘将其碎成小块后由取出器经尿道取出送病理检查。治疗效果：年等对名行患者进行个月随

24、访，评分由降至，最大尿流率由提高至，其中只有名患者因血尿进行了膀胱冲洗，极少有患者术后出现尿路刺激症状。通过对与患者随访对比发现，二组的症状评分、生活质量评分、最大尿流率及并发症等方面均无明显差异，而组留置尿管时间和住院时间显著短于组。的治疗效果令人满意，但仍存在手术时间较长问题，因为切割组织片过大则不易取出，且灼烧热损伤影响组织病理的准确性。【】经尿道粉碎器的出现解决了因切碎切割组织片导致的手术时间过长的问题，同时允许切割组织体积增大也就成就了新的术式。钬激光前列腺剜除术（ ，）：临床应用：因为大块的切割组织可使用经尿道粉碎器粉碎后取出，被形容为腔镜下的“开放手术中的示指”的得以应用。术中先

25、处理中叶，分别以左右输尿管口为标志于点及点位置从膀胱颈至精阜方向切出两条沟，将中叶由近精阜处沿包膜推入膀胱。处理左叶时由点处沿包膜侧壁向上切至点处，再由点处沿包膜向下切与之汇合，左叶漂入膀胱，同样的方法处理右叶。最后用经尿道机械粉碎器取出胱内成块腺体送病理检查。术中中小血管通过热效应直接达止血效果，而将光纤向后拉置距组织处可对较大血管进行止血，【故术中出血量很少。等经临床试验证明应用于进行抗凝治疗及凝血机能障碍的患者亦是安全有效的。手术方式决定了它不受前列腺体积大小的影响，等报道了名平均前列腺体积的患者经治疗效果满意，平均腺体切除率达。】治疗效果：等对年间的例患者进行了个月随访结果显示，平均手

26、术时间分钟，平均剜除组织重量为，平均留置尿管时间天，平均住院时间天，术后年舣及分别改善及。术中仅例输血，例出现膀胱或前列腺包膜损伤，术后例出现尿路刺激征，例出现压力性尿失禁，均可自行恢复，仅例并发尿路感染，例经历二次留置导尿，例膀胱颈缩窄，例尿道狭窄，仅例经历二次手术，在治疗效果上完全可以替代冲成为新的“金标准”。【通过对比及开放的经膀胱前列腺切除术进行比较等发现两组的治疗效果无显著差异，腺体切除率差异亦无显著性，而开放手术组的术后并发症明显多于组。对组织热灼伤影响术后病理检查的准确性，而在这方面显著改善，其术后组织病理准确性不亚于。仅有的缺点是手术时间略长于，且手术操作难度较大，需较长时间培

27、训，外科医生要经过对，例合适体积前列腺进行才能熟悉其操作，这在一定程度也影响了的广泛推广。、绿激光（ ）：激光通过磷酸钛钾（）后波长变为原来的一半（），频率为原来的二倍，即形成了激光，因波长在可见光谱绿色区，故称为“绿激光，它很少被水吸收，直达组织表面，却选择性地被血红蛋白吸收，【】工作时高功率的光热能汽化细胞内液，因此应用于前列腺手术名称为选择性前列腺汽化术（ ，）。】激光经光纤头部折射后由侧孔发出，穿透组织深度仅毫米，并产生深约毫米的凝固带，止血效果良好。例光纤为一次性使用。临床应用：最初绿激光功率小于，多为与：激光联用。等年首先单独使用绿激光行，术中光纤发射孔距组织毫米，按从膀胱颈至前列

28、腺尖部方向汽化两侧叶及中叶，若中叶增大明显则先汽化中叶再汽化两侧叶，直汽化至前列腺包膜，注意勿损伤膀胱颈及外括约肌。到达包膜时汽化效应自动减弱，这也使手术操作易于操作并且较为安全。随着技术进步已诞生绿激光设备，增强了汽化能力，现已广泛应用。近日还出现了绿激光，但尚未推广。治疗效果：等【】对一年间的 名应用绿激光治疗的患者进行年的随访，平均前列腺体积为：，平均手术时间，术后留置尿管时间为天。术前平均弘为，出院时及术后年分别为及；术前残余尿量平均为，出院时及术后年分别为及；则由术前的改善为出院时及术后年时。术后例出现轻到中度排尿困难，例短暂性尿失禁，例并发尿路感染，例出现尿潴留，例因尿道狭窄二次手术治疗。对比与的随机对照研究表明，通过年的随访二组对排尿情况的改善无显著差异，而组无输血病例，且留置尿管时间及平均住院时间显著短于组。等【】报道，绿激光手术治疗反复尿潴留的患者亦安全有效，并比较了例体积大于与例体积小于的病例，结果显示大体积前列腺组平