猝死一级预防精美医学

1、 心脏性猝死的一级预防华 伟 1现代SCD的定义 (1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Confere

2、nce, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.2在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saun

3、ders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%43国家十五攻关项目研究结果流病调查我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年Hua Wei,et al. JACC 2009

4、,54,1110-11184PrimaryVF8%心源性猝死分类Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%51020304050607080901000123456789% 成功*非线性 Time (minutes)每分钟减少成功机会7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.复苏成功机会 与 时间6ICD治疗7不常见病因心肌病冠状动

5、脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.8SCA高危因素1,2LVEF低

6、下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the preve

7、ntion of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-3739不同危险人群猝死发生情况1,21 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes

8、of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数/年有冠心病高危因素冠心病EF35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT总人群3025201050猝死发生率(%)10冠心病与心源性猝死2025%的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现，既往有心肌梗塞者多达75%的患者死亡是突然发生的 11尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Eff

9、ect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chro

10、nic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation S

11、tudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.12心脏性猝死的预防二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。13ICD在心脏性猝死二级和一级预防的应用适应证141980年公布的ICD植入指南患者在植入ICD之前至少发生两次心脏骤停151985年FDA批准的适应症继发于血流动力学不稳定的心脏性猝死幸存者 非急性心肌梗塞性室性快速心律失常反复发作室速/室颤虽无心脏骤停史但可以诱发出持续性室速/室颤患者 抗心律失常药物治疗无效16808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTM

12、ADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防COMPANIONDEFINITE17SCD二级预防的临床试验CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验1860%MUSTT5 5年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较0%10%20%30%40%50%60% 死亡率降低程度1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press releas

13、e.3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.191998 ACC/AHA ICD治疗第一类适应证(二级预防)1.永久性或者不可逆病因导致室速或室颤而引起的心脏骤停2.自发性持续性室速3.原因不明的昏厥，电生理检查能够诱发出明显影响血液动力学的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受药物治疗或者药物疗法不是首选疗法。4.伴有冠脉疾病、既往有

14、心肌梗死、左心功能不全的非持续性室速，及电生理检查中能够诱发出室颤或者持续性室速，I 类抗心律失常药物无效。Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.20院外存活率95%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防SCD的预防21射血分数 (LVEF)心电技术QRS durationQT interval, QT dispersionSignal averaged ECGheart rate variabilitySCD高危因素识别ACC/AHA/HRS Noninvasive R

15、isk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.22基于动态心电图技术Ventricular ectopy and nonsustained VTLong-term HRVHeart rate turbulence运动试验及功能检测Exercise capacity and NYHA classHeart rate recovery and recovery ventricular ectopyMicrovolt T wave alternansSCD高危因素识别ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratificati

16、on for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.23SCD相关病理生理因素检测缓慢传导: QRS duration, Signal-averaged Electrocardiogram(SAECG)心室复极均一性: QT interval, QT dispersion, T-wave alteration自主神经张力平衡: HRV, heart rate turbulence, baroreceptor sensitivityACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199

17、.242008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.251 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-th

18、e relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性126References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50% of the total deaths.12 mon

19、ths16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months充血性心力衰竭患者猝死发生率27充血性心力衰竭患者猝死发生率Sudden deathSudden deathSudden deathClass II=103Class III=232Class IV=27Data from MERIT trial 28ICD应用指南2002-2008二级预防 一级预防29ACC/AHA/NASPEICD应用指南2002年10月-首次提到一级预防适应证30ICD适应症 IIA 类(一级预防)1.心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数

20、（LV）4周，心功能不全，LVEF 21岁非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史LVEF 35%过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h35入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访29个月Optimize: B, ACE-I, DiureticsDEFINITE 方案36Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较DEFINITE 结果-亚组分析37SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常

21、胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。38SCD-HeFT39心功能不全患者猝死一级预防-ICD ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 40心功能不全患者猝死一级预防I类9、对有缺血性心脏病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率：心梗后至少40天，LVEF=30%，长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状，合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平A）41心功能不全患者猝死一级预防I类1

22、0、对有非缺血性心肌病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率：LVEF=30%，长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平B）42ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗指南2006 10心力衰竭I类适应证：LVEF40%的室颤、血流动力学不稳定室速或伴发晕厥室速的幸存者，在最佳药物治疗基础上，若预期寿命长于1年，建议植入ICD作为猝死的二级预防治疗。（证据级别：A）心肌梗死后40天以上，LVEF30%40%，最佳药物治疗基础上NYHA心功能级的左室功能不良患者、预期寿命长于1年，建议植入ICD作为一级预防，通过

23、减少心脏性猝死而降低总死亡率。（证据级别：A）非缺血性心肌病患者,LVEF30%35%、最佳药物治疗基础上NYHA心功能级的，预期寿命长于1年，建议植入ICD作为一级预防，通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。（证据级别：B）43ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南44ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水

24、平：B）。45ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。46充血性心力衰竭患者ICD+CRT治疗472005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议48ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南49严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗(CRT)的建议I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有(一级预防)/无ICD功能的CRT（证据水平：A）50全球ICD植入数量 : 1980 - 现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996