新农合本业务培训

1、新农合本业务培训前言版本参合模式改造：启用全新的档案管理模式，参合与否直接与年度基金缴纳挂钩版本可视化方案配置：设计灵活可靠的方案配置模块，使得各县区管理员可以通过系统自行配置本县区方案，并在线测试、发布补偿功能优化：提高补偿模块操作速度、拆分门诊补偿业务、拆分住院补偿业务版本彻底完成三大目录的调整，为全省直补提供数据标准根底应对满足各县区提出的共性、个性化需求 贵州省新农合系统自2021年上线以来，历经屡次升级，采纳了全省各地众多意见与建议。随着卫生行业的开展和系统的进一步推广，用户群体逐步增加，系统的局部功能和性能在一定程度上已不能满足现在的需求。为此，在征集全省各县区业务人员需求和解决现

2、网系统关键问题的根底上，开展了本次新农合业务平台的版本升级工作。 总体工作分三阶段完成：大纲 5.0版本升级总体介绍 1 可视化方案设置操作指南 2 补偿业务操作指南 3版本介绍版本的主要内容可视化方案配置：设计灵活可靠的方案配置模块，使得各县区管理员可以通过系统自行配置本县区方案，并在线测试、发布补偿功能优化：提高补偿模块操作速度、拆分门诊补偿业务、拆分住院补偿业务借鉴工业生产模块化设计思想以及电信保险行业常用的规那么计算方式,将补偿方案整体分割为根底零件,高级组件以及最终的产品。根底零件:计算工程；高级组件：起付线、封顶线、优惠工程；最终产品:补偿方案。补偿方案将主体计算逻辑从数据库中移植

3、到业务逻辑层，提高系统的可用性。业务逻辑移植将门诊补偿拆分成普通门诊补偿和门诊慢性病补偿两个功能。将住院补偿拆分成普通住院补偿与单病种住院补偿两个功能。补偿功能拆分提供多种明细录入方式，除原有的表格录入方式外提供处方模板录入，窗口方式录入，处方复制录入，极大地提高补偿录入效率降低操作人员工作量。操作优化大纲 5.0版本升级总体介绍 1 补偿业务操作指南2 可视化方案设置操作指南 3处方模板管理6在【配置维护】菜单下面，新增了【处方模版管理】功能，各医院、合医办可以根据自己的需要，增加、维护本单位的处方模版，这些模块可以在门诊和住院补偿时进行快速录入门诊补偿模板录入：定义好的常用模板，可以直接应

4、用于明细录入环节：如上图，在录入方式中选择处方模版，再点击添加按钮即可使用处方模板录入方式 执行选入操作后，该处方的明细数据会自动添加到补偿的明细列表中门诊补偿复制录入:对于每日根本相同的用药明细，可以采取复制的形式录入。比方昨天用药明细有100条，今天根本相同，那么我们就可以将昨天的明细查询出来，选择今天使用的明细，复制录入慢性病补偿9如上图所示，定义好的慢性病会自动出现在下拉列表框以供选择，提高数据录入速度和准确性。普通住院与单病种住院补偿普通住院补偿同普通门诊补偿单病种补偿同门诊慢性病补偿大纲 5.0版本升级总体介绍 1 补偿业务操作指南2 可视化方案设置操作指南3整体流程方案配置的整个

5、流程，大致可以分为六个步骤：方案梳理：方案梳理的过程，就是方案理解的过程。通过方案梳理，可以对方案进行分解，比方门诊补偿有哪些方案，慢性病有哪些方案，普通住院有哪些方案，单病种有哪些方案，每个方案的起付线、封顶线、优惠规那么有哪些；主方案登记：根据方案梳理的情况，将补偿方案根据分类录入系统里面，常用的有五大分类：门诊补偿、慢性病补偿、普通住院补偿、单病种补偿、二次补偿；工程配置:对方案涉及到的各类起付线、封顶线、优惠规那么进行配置；主方案组装：针对每条主补偿方案，在各个需要调用的工程配置好后，通过方案定制将各个工程进行组装，加上主工程的相关配置项，最终形成完整的主补偿方案；方案测试:测试包括两

6、个环节：单方案测试和方案整体测试。单方案测试在测试过程中只调用本次需要测试的主方案规那么；方案整体测试在测试过程中，需要判断所有已配置的方案，在这些方案中按照类别和优先级来自动选取需要调用执行的主补偿方案；方案发布:方案的整体管理采用状态来加以标识，方案登记后状态为草案，经过测试后就成为测试版，方案发布后就成为正式版。只有正式版的方案才能应用到日常业务办理中。计算工程介绍计算项是方案配置过程中的最根底的对象，任何计算过程中使用到的工程都是计算项，常用的计算工程有：计算项由工程类型、计算方式、值的类型、键值/表达式/SQL、工程的描述、编辑对象、渲染对象等属性组成；计算工程能够方便的进行扩展，由

7、系统后台开发人员维护。基础属性门诊属性住院属性统计属性年龄总费用总费用 个人年度住院大额二次补偿金额人员属性保内总费用保内总费用 个人年度当前疾病门诊住院补偿金额户属性就诊时间疾病 个人年度门诊当前疾病统筹补偿金额性别疾病住院天数个人年度住院当前疾病补偿金额所属地区就医机构属性手术代码个人年度住院统筹补偿金额人员标识疾病代码当前年度当前疾病住院次数个人年度门诊当前疾病已补偿金额是否证卡齐全转诊状态个人年度住院已自付金额 就医机构属性个人年度慢性病补偿金额起付线配置起付线广泛应用到门诊和住院补偿过程中，起付线表示的意思是：到达多少标准后才能参与补偿，并且低于这个标准的那局部金额不纳入补偿范围。普

8、通住院补偿比例50%，起付线300元，张三本次住院保内总费用2000元，那么计算补偿金额的方法就是：(2000-300)*0.5=850元扣减顺序：根据各地政策的不同，有两类先扣分段费用在计算时，先分段，再扣第一个分段的计算费用、先扣单独计算工程在计算时，先将计算费用扣减掉起付线，再分段计算；处理方式：一般都是不再扣减，但国内有的地方还会再次扣减计算费用；起付线描述：对该起付线的作用、应用范围作详细描述。起付线配置包括五局部信息：起付线名称：名称描述需尽量详细，因为起付线配置时，与补偿业务类型无关，那么在命名时，如果是专用、特殊的起付线，就要描述到该起付线所应用的场景，如：儿童住院起付线为0、

9、乡级住院起付线200起付线值：数字，表示设置的起付线的值，如上面描述的：0、200；封顶线配置封顶主要是针对费用的封顶，包括医疗费用总费用封顶、保内总费用封顶与补偿金额两种总补偿金额封顶、大额二次补偿金额封顶、家庭账户封顶、单独补偿金额封顶。总费用封顶：就诊的医疗总费用封顶额(单次总费用或者是年度统计总费用)；保内总费用封顶：就诊的医疗保内费用封顶额(单次保内费用或者是年度统计总保内费用)；总补偿金额封顶：就诊的总补偿费用封顶额(单次补偿金额或者是年度统计补偿金额)；大额二次补偿金额封顶：二次补偿的补偿费用封顶额(单次二次补偿金额或者年度统计二次补偿金额)；家庭账户封顶：单次就诊的花费的家庭账

10、户补偿封顶额(单次家庭账户补偿金额或者年度家庭账户统计补偿金额)；单独补偿金额封顶：非总补偿金额封顶，比方：慢性病按病种封顶、单独计算工程封顶封顶线名称：名称描述需尽量详细，因为封顶线配置时，与补偿业务类型无关，那么在命名时，如果是专用、特殊的封顶线，就要描述到该封顶线所应用的场景，如：90岁老人年内住院补偿金额封顶线为100000、住院补偿金额封顶线50000；关联计算项：指的是封顶线金额由什么计算项计算得来，比方：个人年度门诊统筹补偿总金额、个人年度住院统筹补偿总金额；值类型：静态值:封顶线值为数字,计算工程:封顶线值为某个计算工程的值.封顶线值：数字或计算项，表示设置的封顶线的值，如上面

11、描述的：0、200； 封顶线类型：六种类型参见上节；起付线描述：对该封顶线的作用、应用范围作详细描述。优惠配置优惠项指的是补偿计算过程中，对关系到最终补偿结果的相关计算项值的增或减，比方起付线的增减、补偿比例的提高或降低，这些都是优惠项。说明：分段信息中，其补偿比例的值小于等于1，那么为百分比，如果小于0，或大于1，那么为固定值。 优惠类型：起付线：针对起付线的增减优惠；保内费用：针对保内费用的增减优惠。补偿金额：针对补偿金额的增减优惠；单独补偿计算：单独进行补偿计算的计算工程，比方新生儿筛选费用。大额二次补偿：针对大额二次补偿计算方式：固定值计算：按固定的值实现优惠；按比例计算：按比例增减实

12、现优惠；减去分段计算项：起付线专用,用起付线减去分段计算项的值。采用分段计算项：起付线专用，采用分段计算项做为新的起付线。分段使用方式：正常分段计算：普通的分段计算类型，拿每段的段内金额*补偿比例相加得到计算结果。按分段取比例：采用区间值计算项处于哪个分段来定位比例，用区间值计算项*区间值计算项所处分段区间的比例得到计算结果。区间值分段项：在分段使用方式为按分段取比例时有效，用来定位所处于哪个分段区间内。区间值计算项：在比例大于-1小于1时用来计算结果。下面举例来描述如何配置优惠项：优惠项名称：90岁老人起付线降低100元配置如下：方案定制方案是门诊住院补偿的某个计算规那么，如：90岁以上老人

13、100%进行补偿.方案就是我们最终要组装的产品。如上图所示，方案配置模块包括八大功能，补偿类型分为：普通门诊、特殊病种大额门诊、普通住院、单病种住院、体格检查、其他六大类，一般常用的是前四种。 方案定制-方案登记方案登记功能用以将本县区的主补偿方案记录在系统中，除了有利于方案配置参考外，还可以作为各县区补偿方案集中管理的一个业务功能。如上图所示，登记方案，需要明确三个关键信息：有效期：任何方案都是有有效期的，包括开始时间与结束时间；补偿类型：普通门诊、特殊病种大额门诊、普通住院、单病种住院、体格检查、其他六大类；方案类型：包括一次补偿方案、二次补偿方案、合医对医院结算方案适用于新的支付方式。补

14、偿方案-方案配置如上图所示，方案配置时，分别对计算方式、起付线、计算项等进行选择，然后设定相关的限制条件和分段等方式，如：年龄、科室、医疗机构、补助属性等，最终就形成了一个完整的主补偿方案。区间值分段项：在分段使用方式为按分段取比例时有效，用来定位所处于哪个分段区间内。区间值计算项：在比例大于-1小于1时用来计算结果。优先级别：数字越大，说明优先级越高，在进行补偿计算时会优先采用级别高的主补偿方案。一般来说，普通的补偿方案，级别可以设置为0，特殊的有加以限制条件的其优先级别可视情况加以提高。方案定制-优惠关系设定优惠关系，是指某个方案所能执行的优惠之间的关系。目前支持的关系有：取最小值：在设置

15、为取最小值的几个优惠中取最小值作为优惠值取最大值：在设置为取最大值的几个优惠中取最大值作为优惠值互斥：几个优惠不能同时存在，通过优先级别来设置顺序。说明：优惠关系最大值与最小值只适用于同一类型的优惠；互斥关系适用于所有优惠，但是优先级别只在同一类型的优惠中有效。方案配置-其他保底设置 在补偿方案设置界面上其他属性标签页中添加保底参数,设置的值大于0小于1为保底比例,大于1为保底金额.降消金额设置 同保底设置.如图：方案定制-复制与作废方案复制： 方案复制也就是克隆的意思，可以以一个根底的方案为蓝本，在其上加以修改调整形成一个新的方案，能够节省工作量，提高工作效率。方案作废： 如果方案发布后，认

16、为该方案存在问题，可通过方案作废进入重新配置、测试、发布环节。同样，不再使用的方案，也可以作废。但是，建议通过采用有效时间段来控制方案，这样不至于对历史补偿业务造成影响。方案定制-单方案测试单方案测试,选中某个方案规那么验证计算规那么是否正确,单方案测试必须执行，测试完成后，方案状态会变更为测试版.在测试时，需要注意：手工输入医疗费用；调整其他条件已验证优惠；点击测试按钮开始测试，测试执行后，会在下方的数据列表显示测试执行信息，测试人员可以根据显示信息来区分是否正确 方案定制-整体测试相对于单方案测试，整体测试与之的区别在于：整体测试时，会在方案库已配置好并发布的所有方案中根据补偿业务类型、方

17、案的优先级以及其他需满足的条件去自动选择该执行的方案。整体测试过程与单方案测试类似，但在测试之前需先选择是门诊补偿业务还是住院补偿业务。说明： 补助属性是方案执行的一个关键条件，可以分别选择符合/不符合本方案的补助属性去验证正确性；有必要的话，输入疾病名称；选择人员属性与病人类型；方案定制-冲突调整如果想让某个方案优先与另一个方案执行，那么需调整方案优先级。例：某县补偿方案文件中规定70岁以上老人住院按85%比例进行补偿，90岁以上老人住院按100%比例进行补偿。那么当一个95以上老人住院后进行补偿计算的时候同时满足大于70岁和大于90岁，为防止按照70岁老人的计算规那么进行计算，只需将90岁

18、以上老人的计算规那么的优先级调整为大于70岁老人的计算规那么即可。如图：方案定制-发布方案测试完毕，如果正确，那么可以执行发布程序，使方案进入业务使用环节。选择待发布方案后，点击“方案发布按钮进行发布，如以下图所示：针对该方案的所有测试过程的信息均会显示在下放数据列表中，单击“发布，该方案即可进入正式补偿方案库。注意：已发布的方案只能作废，对已发布方案的调整会实时生效。卫生医疗管理平台意义医疗行业信息化管理应用深入拓展仍有待全面提升意义表达业务建设能力提升需求分析 加强医疗行业效劳监管，打造新农合为核心的管理思路，提升专业效劳能力和领导决策能力； 业务标准化、流程标准化、管理系统化 提高医疗管理机构工作效率和效劳质量，加强信息公开，提升效劳监管透明度。 及时、准确、有效的反响卫生医疗现状，为行业管理者提供直接、可靠全面的决策依据。 以“实现卫生信息化为主线，卫生行业管理模式求突破，重点挖掘数据价值。 借助 “新农合的政策机遇，整合资源、加强创新，大力开展农村特色医疗信息化效劳，健全、建强管理质量平台体系。 管理者：提供无纸化工作模式，便利的行业监管、决策分析的通道； 医疗机构：提升效劳意识，并能及时有效的呈报监管；省市级管理大平台28卫生医疗机构支持中国移动服务医疗信息化方案配置实例类型描述封顶线其他描述门诊省市级补